初治APL臨床路徑

1、初治APL臨床路徑一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合 ICD-10 : C92.4, M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL ）疾病編 碼，行誘導(dǎo)分化治療。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的 臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸片、心電圖、腹部 B超、眼底檢查。2發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3骨髓檢

2、查：形態(tài)學(xué)；過(guò)氧化物酶染色、 堿性磷酸酶染色、 特異性及非特異性酯酶染色、 糖原染色。4免疫分型：CD3、CD5、CD33、MPO、CD13、CD14、CD15、HLA-DR、CD11b、CD79a、 CD22、CD19、CD20。5細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（ 15； 17）及其變異型），F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。6白血病相關(guān)基因（PML/RAR :及其變異型）。（四）化療前準(zhǔn)備。1建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(lèi)（或青霉素類(lèi)）廡基糖甙類(lèi)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果

3、選用相應(yīng)抗菌藥 物。92對(duì)于Hb < 80g/L,PLT < 30 XI0 /L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血 小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）傾向時(shí)，當(dāng)PLT< 50X109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有 心功能不全者可放寬輸血指征。3. 對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原< 1.5g/L 時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開(kāi)始于診斷第 1 天。（六）化療方案。1. 誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療（1）ATRA 方案:ATRA 25-45mg/m 2/d 忽8-40d。（2）ATRA + DA 方案：ATRA 2

4、5-45mg/m 2/d 忽8-40d , DNR 在 ATRA 治療后第 4 天開(kāi) 始，最大量可達(dá) 135mg/m2，至少拆分為 3天給予，Ara-C 100-200mg/m 2/d X7do（3）ATRA + ATO 方案：ATRA 25-45mg/m 2/d X8-40d , ATO 10mg/d >28-35d，可根據(jù)治療過(guò)程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用D N R 、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后 30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 臟器功能評(píng)估。3. 骨髓檢查。4. 微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1. 感染防治： 發(fā)熱患者

5、建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物， 可選用頭孢類(lèi) （或青霉素類(lèi)） ±氨基糖甙類(lèi)抗炎治療； 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類(lèi)和/或糖肽類(lèi)和 /或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用 相應(yīng)抗菌藥物。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征 （地塞米松 ）、抑酸劑等。93. 成分輸血 : 適用于 Hb< 80g/L,PLT < 30X109/L 或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT < 50X109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功

6、能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。94造血生長(zhǎng)因子：化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC ） < 1.0 X9/L0,可使用粒細(xì)胞集落刺激 因子（G-CSF） 5 ygg/d。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。1. 治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適 當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 誘導(dǎo)分化治療 40 天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3. 若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、初治APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初

7、治急性早幼粒細(xì)胞白血病(ICD-10 : C92.4, M9866/3 )行誘導(dǎo)緩解治療患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日40天內(nèi)時(shí)間住院第1-3天詢問(wèn)病史及體格檢查完成首次病程記錄 入院記錄主開(kāi)化驗(yàn)單，完成入院檢查要上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估診根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血及輸注血漿療確定治療方案和日期工向家屬告知病重并簽署病重通知書(shū)作患者家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步明確診斷病情評(píng)估表長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別：特級(jí) 一級(jí)二級(jí) 飲食 普食 流質(zhì)飲食半流食糖尿病飲食測(cè)血壓 bid q4h q6h q2h 吸

8、氧 臥床休息留陪人絕對(duì)臥床 ATRA 20mg bid tid ATO 10mg ivdrip qd 羥基脲 0.5 bid 1.0 bid 1.0 tid 別嘌吟醇 0.1 tid 肝臟、心臟功能保護(hù)重還原型谷胱甘肽 1.82.7 ivdrip qd硫普羅寧0.2 ivdrip qd異甘草酸鎂 150mg ivdrip qd左卡尼汀2.0 ivdrip qd占八、必要時(shí)選：病重醫(yī) 補(bǔ)液治療 NaHCO2 125ml ivdrip qd250ml ivdrip qd 5%GS500ml ivdrip qd囑抗凝治療 低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.

9、0 qd VitK 30mg qd VitC 3.0 qd氨甲苯酸0.6 qd 抗菌藥物頭抱菌素類(lèi)：二代頭抱：頭抱美唑2.0g ivdrip bid頭抱尼西1.0 ivdrip bid頭抱西丁2.0 ivdrip bid頭抱替安2.0 ivdrip bid三代頭抱：頭抱哌酮他唑巴坦2.0 ivdrip bid頭抱曲松1.0 ivdrip bid頭抱噻肟 1.0 ivdrip bid四代頭抱：頭抱匹羅1.0 ivdrip bid頭抱吡肟1.0 ivdrip bid內(nèi)酰胺酶+抑制劑類(lèi)：哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip q12h q8h阿莫西林舒巴坦 1.5-3.0 ivdrip q12h q8

10、h碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南1.0 ivdrip q12h q8h 美羅培南1.0 ivdrip q12h q8h比阿培南 0.3 ivdrip q12h阿奇霉素0.5 ivdrip qd糖肽類(lèi)及其他類(lèi)：利奈唑胺0.6 ivdrip bid替考拉寧0.2 ivdrip q12h q8h萬(wàn)古霉素 1.0 ivdrip q12h喹諾酮類(lèi)（18歲以下禁用）：左氧氟沙星0.6 ivdrip qd抗霉菌藥物：氟康唑400mg ivdrip st （首劑）氟康唑200mg ivdrip qd伏立康唑 0.4g ivdrip q12h （首劑）伏立康唑 0.2g ivdrip q12h抗病毒藥物：阿昔洛韋0.5

11、ivdrip q8h奧司他韋75mg ivdrip bid更昔洛韋 0.5ivdrip q12h臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎糖脂生化血型、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部 B超骨穿、骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)必要時(shí)選：靜脈插管術(shù)胸腹部CT病原微生物培養(yǎng)輸血：紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st血小板懸液1個(gè)治療量st血漿 400ml ivdrip st血漿 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st相關(guān)科室會(huì)診護(hù) 理 與 健 康 教 育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制

12、度。進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。靜脈取血。護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如B超、CT等。告知患者穿刺注意事項(xiàng)。靜脈插管術(shù)監(jiān)測(cè)生命體征保持呼吸道通暢注意并發(fā)癥的護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理健康教育：向患者及家屬進(jìn)行宣教。掌握患者的心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開(kāi)導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-11天上級(jí)醫(yī)師查房r上級(jí)醫(yī)師查房主血常規(guī)根據(jù)血常規(guī)變化制定化療方案要凝血系列患者家屬簽署化療知情同意書(shū)診療成分輸血化療療相關(guān)科室會(huì)診常規(guī)、凝血功能工作主管醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)主管醫(yī)師完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

13、護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí) 護(hù)理級(jí)別：一級(jí)二級(jí) 飲食：普食流食糖尿病半流食 飲食：普食流食糖尿病半流食 留陪人 吸氧 留陪人 吸氧 測(cè)血壓 bid q4h q6h 測(cè)血壓 bid q4h q6h 臥床休息 絕對(duì)臥床 臥床休息口絕對(duì)臥床 病重 病重 ATRA 20mg bid tid 化療 DNR在ATRA治療后第4天開(kāi)始 ATO 10mg ivdrip qd ATRA 20mg bid 28d D40d 羥基脲 0.5tid 1.0 bid 1.0 tid DNR60mg iv qd 3d 保護(hù)肝臟、心臟功能 Ara-C 200mg 靜滴 qd 7d還原型谷胱甘肽2.7 ivdirp qd ATRA聯(lián)

14、合三氧化二砷（ATO）:重硫普羅寧 0.2ivdirp qd ATRA 20mg bid 21d 28d甘草酸鎂 150mg ivdirp qd ATO 10mg 靜滴 qd 28d占八、左卡尼汀 2.0ivdrip qd 羥基脲 0.5tid 1.0 bid必要時(shí)選：重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝醫(yī)抗菌藥物格拉司瓊 3mg靜滴qd 托烷司瓊5mg靜滴qd補(bǔ)液治療昂丹司瓊8mg iv qd左卡尼汀2.0靜滴qd囑 NaHCO2 125ml 靜滴 qd 250ml 靜滴 qd還原型谷胱甘肽2.7靜滴qd 5%GS500ml 靜滴 qd硫普羅寧0.2靜滴 qd抗凝治療甘草酸鎂150mg靜滴qd低分子

15、肝素鈉 口 5000u IH qd 5000u IH q12h地塞米松（治療誘導(dǎo)分化綜合征）酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd Dex 10mg ivdrip qd 3d 5d氨甲苯酸0.6 qd必要時(shí)選：相關(guān)科室會(huì)診補(bǔ)液治療 NaHCO2 125ml 靜滴 qd 250ml 靜滴 qd 5%GS500ml 靜滴 qd抗凝治療低分子肝素鈉 口 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd氨甲苯酸0.6 qd相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)出凝血、3P試驗(yàn)、D-D二聚體必要時(shí)選：輸血：紅細(xì)胞懸

16、液 2U ivdrip st血小板懸液1個(gè)治療量st血漿 400ml ivdrip st血漿 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：輸血：紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st血小板懸液1個(gè)治療量st血漿 400ml ivdrip st血漿 200ml ivdrip st冷沉淀 160U ivdrip st肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能隔天復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)選：每天復(fù)查血常規(guī)心電監(jiān)護(hù)影像學(xué)檢查血培養(yǎng)（高熱時(shí) T> 38.5 °C）病原微生物培養(yǎng)靜脈插管維護(hù)、換藥主要護(hù)理工作宣教（血液病知識(shí)）觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病

17、情變異記錄無(wú) 有，原因：填寫(xiě)第10頁(yè)1.2.無(wú)有，原因：填寫(xiě)第 10頁(yè)1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)隔日血常規(guī)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療 造血生長(zhǎng)因子相關(guān)科室會(huì)診病重時(shí)再次病情評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)潔凈飲食住院第12-21天 房間紫外線消毒坐浴漱口護(hù)理口腔 重要臟器功能保護(hù):保肝、抑酸等還原型谷胱甘肽2.7 ivdirp qd硫普羅寧0.2ivdirpqd甘利欣150mgivdirp qd奧美拉唑 40mg ivdirp qd泮托拉唑40mgivdirpqd護(hù)理級(jí)別一級(jí)停化

18、療集落刺激因子瑞白150ug ih qd ih bid泉升 75ug ih qd ih bid抗感染重占八、醫(yī)囑頭抱菌素類(lèi)：二代頭抱：頭抱美唑 2.0g ivdrip bid頭抱西丁2.0 ivdrip bid三代頭抱:頭抱哌酮他唑巴坦2.0 ivdrip bid頭抱噻肟 1.0 ivdrip bid頭抱尼西1.0 ivdrip bid頭抱替安2.0 ivdrip bid頭抱曲松 1.0 ivdrip bid四代頭抱:內(nèi)酰胺酶+抑制劑類(lèi):頭抱匹羅1.0 ivdrip bid哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip頭抱吡肟 1.0 ivdrip bid q12h q8h阿莫西林舒巴坦碳青霉烯類(lèi)：亞胺

19、培南1.0 ivdrip 比阿培南0.3 ivdrip 阿奇霉素 0.5 ivdrip qd糖肽類(lèi)及其他：利奈唑胺0.6 ivdrip bid喹諾酮類(lèi)（1.5-3.0 ivdripq12h q8hq12hq12h q8h美羅培南 1.0 ivdrip q12h q8h替考拉寧 0.2 ivdrip q12h q8h萬(wàn)古霉素1.0 ivdrip q12h抗霉菌藥物:抗病毒藥物:18歲以下禁用）：左氧氟沙星 0.6 ivdrip qd氟康唑 400mg ivdrip st （首劑）氟康唑 200mg ivdrip qd伏立康唑 0.4g ivdrip q12h （首劑）伏立康唑 0.2g ivdr

20、ip q12h阿昔洛韋 0.5 ivdrip q8h奧司他韋 75mg ivdrip bid更昔洛韋 0.5ivdrip q12h必要時(shí)選： 層流室護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病重 抗凝治療低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺 3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd氨甲苯酸 0.6 qd 相關(guān)科室會(huì)診 免疫球蛋白口 0.2g/kg/d臨時(shí)醫(yī)囑： 隔日監(jiān)測(cè)血常規(guī) 每周監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、大便常規(guī) 每周監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)必要時(shí)選： 輸血醫(yī)囑：紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st血小板懸液1個(gè)治療量st血漿 400ml ivdrip st血漿 200ml iv

21、drip st冷沉淀 160U ivdrip st 每日監(jiān)測(cè)血常規(guī) 每日監(jiān)測(cè)凝血功能 影像學(xué)檢查如B超、CT 血培養(yǎng)（高熱時(shí)T > 38.5C） 病原微生物培養(yǎng)靜脈插管維護(hù)、換藥 羥基脲0.5 tid主 要 護(hù) 理 工 作1. 觀察患者情況2. 心理與生活護(hù)理3防治感染宣教4.深靜脈置管病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī) 師 簽 名住院第22-39天出院日上級(jí)醫(yī)師查房主管醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿完全緩解后可行腰椎穿刺術(shù) +鞘內(nèi)注射上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú) 并發(fā)癥情況，明確是否出院完成岀院記錄、病案首頁(yè)、岀院證明書(shū)等向患

22、者交代岀院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食?？咕幬锿Ａu基脲停用抗凝藥物停用造血生長(zhǎng)因子岀院醫(yī)囑：岀院帶藥定期門(mén)診隨訪，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿、骨髓形態(tài)學(xué) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)心電圖完全緩解后可行 腰穿鞘內(nèi)注射（NS 10ml，MTX 10mg，Ara-C 50mg，DXM 5mg）腦脊液檢查 常規(guī)、生化、甩片9.其他醫(yī)囑必要時(shí)選： 微小殘留病檢測(cè) 輸血醫(yī)囑 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理岀院手續(xù)無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.變異情況并發(fā)癥未緩解感染 呼吸道 尿道 胃腸道皮膚粘膜出血內(nèi)臟出血消化道 腦出血 呼吸道陰道流血腦膜白血病檢查及治療適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間感染相關(guān)檢查呼吸道：胸片肺CT 血常規(guī)痰檢霉菌痰培養(yǎng)+藥敏泌尿道：尿常規(guī)尿培養(yǎng)+藥敏尿檢霉菌消化道：便常規(guī)便培養(yǎng)+藥敏便檢霉菌感染相關(guān)治療:抗生素（名稱(chēng)：劑量X天）皮膚粘膜出血治療：輸注血小板懸液輸注血漿 應(yīng)用止血藥物避免應(yīng)用引起血小板減少的藥物消化道出血治療：輸注血小板懸液輸注血漿完善檢查胃液潛血便潛