醫(yī)院感染管理小組工作手冊

1、醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室年河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理科編印填寫說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效 預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，是臨床各科室的醫(yī) 院感染管理規(guī)范化，我們特制定了河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組手冊 要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院管理辦法的有關內容并遵照執(zhí)行。要求 各科室做到：1、本手冊內容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，必須按時如 實填寫，字跡清楚。2、本手冊由監(jiān)控小組長（科主任或科護士長）妥善保管，不得讓無關 人員隨意翻閱。3、院感工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質量進行考核，考核結果與獎金（或年度評比）掛鉤，對于存在問題，要

2、在科室醫(yī)院感染管理小組會 議上有記錄，并提出整改措施。4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另外附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同 時交回舊冊，由院感科集中保管三年備查。目錄一、醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責 .5二、 臨床感染管理醫(yī)師職責 6三、 臨床感染管理護士職責 -7 .6四、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 .7五、 醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 .8六、一季度-T41、醫(yī)院感染病例登記2消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總3、抗菌素使用率匯總4、消毒設備效能監(jiān)測記錄5、感染性職業(yè)暴露登記6、醫(yī)院感染小組會議記錄7、醫(yī)院感染知識培訓記錄&上級檢查

3、反饋整改記錄七、二季度-201、上季度考核指標達標情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓記錄9、上級檢查反饋整改記錄八、三季度-261、上季度考核指標達標情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓記錄9、上級檢查反饋整改記錄九、四季度-32-1、上季度考核指標達標情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

4、結果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓記錄9、上級檢查反饋整改記錄十、醫(yī)院感染管理小組年度工作總結 十一、監(jiān)測報告粘貼處-35醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理小組工作職責由科室主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護士組成，在科主任領導 下開展工作。主要職責是：1、認真落實醫(yī)院感染管理的有關規(guī)章制度、 標準。根據(jù)本科室特點， 制定具體管理細則并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測 （包括目標性監(jiān)測），采取有 效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時

5、報 告控感科，并積極協(xié)助調查和落實各項控制措施 （如留取標本，細菌學檢 查和消毒隔離等工作）。3、制定科室抗感染藥物合理使用細則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物 使用情況，定期總結分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物 學檢查的比率。4、督促檢查本科室醫(yī)務人員執(zhí)行和落實無菌操作技術和消毒制度。5、組織本科室醫(yī)院感染預防控制知識和技術的培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育。6、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理和教育。7、在控感科的指導下，具體落實各項監(jiān)測工作并做好登記工作。&落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。9、每月向醫(yī)院控感委員會匯報各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，監(jiān)測結果等。臨床感染管理醫(yī)師職責1

6、、在科室主任領導下，負責本病區(qū)感染管理工作。2、負責對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓及宣教工作。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例檢測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例登記表， 24h 內上報醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院 感染病例登記本。5、負責監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作的落實情況， 發(fā)現(xiàn) 問題及時提出改進措施。6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況， 嚴禁生活廢物與醫(yī)療廢 物混放，防止利器刺傷。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時， 立

7、即向科主任及醫(yī)院感染管理 科匯報，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調查，查找感染原因，采取有效 控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。臨床感染管理護士職責（護理骨干擔任）1、在科室主任領導下，負責本病區(qū)感染管理工作。2、負責對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識的培訓及宣教工作。3、負責監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術操作的落實情況， 發(fā)現(xiàn) 問題及時提出改進措施。4、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況， 嚴禁生活廢物與 醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。5、負責監(jiān)督本科室使用中的消毒液濃度監(jiān)測、 紫外線累計照

8、射時間或空 氣消毒機的登記及監(jiān)測、無菌物品使用登記等工作。6、在診療護理病人的過程中， 發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征 象時，應主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時， 須立即向科主任及醫(yī)院感染管 理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學調查， 查找感染原因， 米取有效控制措施。&協(xié)助醫(yī)生感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感

9、染診斷標準。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病歷檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染 途徑、蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告醫(yī)院感染管理小組，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)傳染病，按傳染病防治 法的規(guī)定報告。五、參加預防醫(yī)院感染知識的培訓。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告

10、本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術率： 無菌手術感染率： %一季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病 房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù) 應 w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病

11、室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌 菌落總數(shù)應w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/ml。一季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄會議內容:培訓內容:一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人

12、：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術率：無菌手術感染率： %二季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)w 4cf

13、u/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù) 應 w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌 菌落總數(shù)應w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/

14、ml。二季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人：會議內容：二季度醫(yī)院感染知識科內培訓記錄培訓日期：地點：主持人：記錄人：參會人：培訓內容：二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病

15、例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術率： 無菌手術感染率：%三季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病 房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù) 應 w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥

16、室、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌 菌落總數(shù)應w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/ml。三季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結果三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例三季度醫(yī)院感染管理小組會議記

17、錄會議內容:培訓內容:三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學送檢率無菌手術切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學送檢率醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術率：無菌手術感染率： %四季度監(jiān)測結果匯總監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因復查結果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù) 應 w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細菌 菌落總數(shù)應w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無