食-品-流-通-許-可-申-請-書(完整)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 . 食 品 流 通 許 可 申 請 書 名 稱： 申請日期： 填 寫 說 明 一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、本申請書所稱“申請人”是指申請食品流通許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、本申請書內(nèi)所稱負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。四、主體類型按照申請注冊登記的企業(yè)類型或個體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社填寫。包括：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，

2、有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。五、填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號或房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。六、申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打，經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。七、經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出

3、租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房的，屬城鎮(zhèn)房屋的，還應(yīng)提交所在地居民委員會（或業(yè)主委員會）出具的有利害關(guān)系的業(yè)主同意將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房的證明文件。八、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 食品流通許可申請表 名 稱經(jīng)營場所  省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣  負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話手機主體類型經(jīng)營面積 平方米正本數(shù)量 1 （份）傳真電話副本數(shù)量 （份）E-mail郵政編碼許可范圍經(jīng)營方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 3、預(yù)包

4、裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 6、其他 開 戶 行銀行開戶名銀 行 賬 號 本單位（本人）承諾申請流通許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 專心-專注-專業(yè) 不屬于被限定人員的聲明 申請人 身份證號碼 ，不屬于食品流通許可證管理辦法第三十三條規(guī)定的在1年、3年或5年內(nèi)不得再次申請食品流通許可證的情形。無違反食品安全法規(guī)定聘用不得從事食品經(jīng)營管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！ 法人代表人或負(fù)責(zé)人（業(yè)主）簽名（蓋章）： 年 月 日 食品安全管理員信息

5、表姓 名性 別文化程度一寸近期免冠照片單位名稱健康情況專/兼職專職崗位兼職身份證號聯(lián)系電話培訓(xùn)內(nèi)容（1） 中華人民共和國食品安全法（2） 中華人民共和國食品安全法實施條例（3） 國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監(jiān)督管理的特別規(guī)定（4） 國家工商總局流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法（5） 國家工商總局食品流通許可證管理辦法（6） 山東省工商局食品流通許可證暫行管理辦法（7） 乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理條例（8） 國務(wù)院關(guān)于進一步加強嬰幼兒配方乳粉質(zhì)量安全工作的意見培訓(xùn)時間考核時間考核成績是否合格主管單位意見 年 月 日 申請人身份證復(fù)印件替代頁（住所）經(jīng)營場所證明替代頁食品全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員信息

6、姓名性別民族戶籍登記住址證件名稱及號碼職務(wù)備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。  簽字（蓋章）： 經(jīng)營設(shè)備、工具清單序號設(shè)備工具名稱單位數(shù)量用途填寫說明：食品經(jīng)營設(shè)備或者工具應(yīng)當(dāng)與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)，有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或

7、者設(shè)施。 經(jīng)營單位：（簽名蓋章） 負(fù) 責(zé) 人：（簽名蓋章）食品經(jīng)營設(shè)施空間布局和操作流程1.申領(lǐng)食品流通許可證和營業(yè)執(zhí)照，取得食品經(jīng)營資格。2.按照索證索票制度和協(xié)議準(zhǔn)入制度的要求對食品供應(yīng)商進行資格審驗，驗明所進食品的“三證”、合格檢驗報告書等證明文件。  3.按照進貨檢查驗收制度的要求對食品質(zhì)量進行檢查，并按照進貨臺帳制度對購進食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容進行登記，建立臺帳。4.按照銷貨臺帳制度和質(zhì)量自檢制度的要求，對銷售食品進行登記檢查，定期檢查庫存食品，及時清理變質(zhì)或超過保質(zhì)期的食品，嚴(yán)格執(zhí)行不合格產(chǎn)品退市制度。 5

8、.按照食品安全信息公開制度的要求公示經(jīng)銷食品的安全信息，確保經(jīng)銷食品安全信息準(zhǔn)確、有效，發(fā)現(xiàn)食品安全不穩(wěn)定因素的，及時向有關(guān)部門報告，并停止銷售。填寫說明： 食品經(jīng)營應(yīng)當(dāng)具有合理的設(shè)備布局和工藝流程，防止待加工食品與直接入口食品、原料與成品交叉污染，避免食品接觸有毒物、不潔物。 經(jīng)營單位：（簽名蓋章） 負(fù) 責(zé) 人：（簽名蓋章） 年 月 日 編號:食品流通許可證現(xiàn)場核查表 名 稱： 經(jīng)營場所： 負(fù) 責(zé) 人： 核查日期： 年 月 日使用說明1 本核查表適用于對申請食品流通許可證的單位進行現(xiàn)場核查評價2 本核查表的內(nèi)容：一、人員管理；二、場地要求；三、制度建立；四、設(shè)施要求 每一個核查項目的評價意見

9、為“符合”、“基本符合”或“不符合”3 核查評價意見的確定標(biāo)準(zhǔn)：不符合項為0項，為合格；不符合項1項，為不合格4 核查人員應(yīng)針對某一核查結(jié)果為“基本符合”的項目提出相應(yīng)的整改要求5 核查人員應(yīng)如實填寫本核查表中的內(nèi)容序號核查項目核查內(nèi)容核查標(biāo)準(zhǔn)評價意見核查記錄1人員管理1、配備有專職或兼職的食品安全專業(yè)技術(shù)人員和食品安全管理人員，并與申請材料一致2、從事直接入口食品經(jīng)營活動的從業(yè)人員，符合食品安全法第三十四條的要求符合：有食品安全管理人員負(fù)責(zé)管理該單位食品安全工作，配備有食品安全專業(yè)技術(shù)人員不符合：不重視食品安全工作，無人員負(fù)責(zé)食品安全管理工作，從事直接入口食品經(jīng)營活動的從業(yè)人員不符合食品安全

10、法第三十四條的要求 符合 不符合2場地要求1、經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離2、經(jīng)營場所與個人生活空間應(yīng)當(dāng)分開3、經(jīng)營場所內(nèi)部環(huán)境整潔完全符合：經(jīng)營場所周圍無有毒、有害場所、污染源，或與有毒、有害場所和污染源保持規(guī)定距離，內(nèi)部環(huán)境整潔并與個人生活空間完全分開基本符合：經(jīng)營場所未與個人生活空間完全分開，其他兩項符合不符合：三項條件均不符合 完全符合 基本符合 不符合3制度建立1、食品安全管理制度2、從業(yè)人員健康管理制度已建立制度，并形成書面材料 符合 不符合4設(shè)施要求1、具有與食品經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗

11、滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或設(shè)施2、設(shè)備空間布局的操作工藝流程合理3、貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，能夠保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒有害物品一同運輸4、直接入口的食品應(yīng)當(dāng)有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；銷售無包裝的直接入口食品，應(yīng)當(dāng)使用無毒，清潔的售貨工具5、食品用工具和容器必須與個人生活用品嚴(yán)格分開完全符合：經(jīng)營場所設(shè)施完全符合五項要求的條件基本符合：經(jīng)營場所有兩項（含）以下條件不完全符合要求，但對其銷售食品的質(zhì)量安全不構(gòu)成影響不符合：有兩項以上條件不符合 完全符合 基本符合 不符合5核查評價 我局執(zhí)法人員  、 根據(jù)中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例、食品流通許可證管理辦法有關(guān)規(guī)定，對該單位的人員管理、場地要求、制度建立、設(shè)施要求進行了現(xiàn)場核查核查意見如下：合格 不合格 6核查人員姓 名單 位執(zhí)法證號  食品流通許可審批表（ ）第 號申請單位：  地 址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）： 電話：   經(jīng)營面積：