疼痛的臨床評估和測定

1、疼痛的臨床評估和測定疼痛的臨床評估和測定蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科矯勇軼矯勇軼疼痛的定義疼痛的定義v疼痛與血壓、體溫、呼吸、脈搏一樣是疼痛與血壓、體溫、呼吸、脈搏一樣是生命體征的重要指標生命體征的重要指標第五生命體征第五生命體征v疼痛的變異性很大，疼痛的感覺可因人、疼痛的變異性很大，疼痛的感覺可因人、因時、因地和目的的不同而不同因時、因地和目的的不同而不同v國際疼痛研究協(xié)會（國際疼痛研究協(xié)會（IASPIASP，19861986）為疼）為疼痛所下的定義是：痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和

2、情感體驗。感體驗?！碧弁吹膬煞N成分疼痛的兩種成分v當我們談?wù)撎弁吹臏y定時，首先應(yīng)區(qū)別疼當我們談?wù)撎弁吹臏y定時，首先應(yīng)區(qū)別疼痛的兩種不同的成分。疼痛是由痛的兩種不同的成分。疼痛是由痛感覺痛感覺和和痛知覺痛知覺組成的一個完整的信息和反應(yīng)系統(tǒng)，組成的一個完整的信息和反應(yīng)系統(tǒng)，兩者盤根錯節(jié)，彼此混雜。兩者盤根錯節(jié)，彼此混雜。痛感覺痛感覺v痛感覺司外，對外來的傷害性刺激由感覺神經(jīng)向中樞痛感覺司外，對外來的傷害性刺激由感覺神經(jīng)向中樞傳遞，并引起植物神經(jīng)的傳出反應(yīng)（如血壓升高和心傳遞，并引起植物神經(jīng)的傳出反應(yīng)（如血壓升高和心率加快等反應(yīng)）。率加快等反應(yīng)）。v外來傷害性刺激（手術(shù)、創(chuàng)傷和實驗性疼痛等）病人外來

3、傷害性刺激（手術(shù)、創(chuàng)傷和實驗性疼痛等）病人能準確地描述疼痛的部位、范圍和強度，也能清楚地能準確地描述疼痛的部位、范圍和強度，也能清楚地知道刺激物的性質(zhì)和部位。知道刺激物的性質(zhì)和部位。v痛感覺和視覺、聽覺、味覺、嗅覺和溫覺等相似，都痛感覺和視覺、聽覺、味覺、嗅覺和溫覺等相似，都是感受和傳遞外部刺激，刺激物的強度可以作量的測是感受和傳遞外部刺激，刺激物的強度可以作量的測定。定。實驗性疼痛可以通過鉀離子透入法、溫度時間法和夾壓法等測定個體實驗性疼痛可以通過鉀離子透入法、溫度時間法和夾壓法等測定個體的痛閾、干預(yù)點和耐痛極限，也可被腦感覺誘發(fā)電位測出。的痛閾、干預(yù)點和耐痛極限，也可被腦感覺誘發(fā)電位測出。

4、痛知覺痛知覺v痛知覺司內(nèi)，對體內(nèi)的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎痛知覺司內(nèi)，對體內(nèi)的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎癥等），由植物神經(jīng)向中樞傳遞、并引起運動神經(jīng)的傳出癥等），由植物神經(jīng)向中樞傳遞、并引起運動神經(jīng)的傳出反應(yīng)，如肌肉收縮或肌痙攣。反應(yīng)，如肌肉收縮或肌痙攣。v病理性刺激可以短暫、也可持久，往往使病人痛至無法耐病理性刺激可以短暫、也可持久，往往使病人痛至無法耐受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反復(fù)發(fā)作的。受的程度，所以疼痛可以是急性的或慢性的或反復(fù)發(fā)作的。病人常難于明白無誤地指出疼痛點的確切部位和范圍，也病人常難于明白無誤地指出疼痛點的確切部位和范圍，也不知曉刺激物的性質(zhì)的部位：不

5、知曉刺激物的性質(zhì)的部位：例如心肌梗死的疼痛出現(xiàn)在上腹部和腹肌的收縮。例如心肌梗死的疼痛出現(xiàn)在上腹部和腹肌的收縮。腰背疼痛和痛點經(jīng)過按壓檢查才能精確斷定。腰背疼痛和痛點經(jīng)過按壓檢查才能精確斷定。v痛知覺較多地受精神活動和情緒因素所左右，痛知覺和饑痛知覺較多地受精神活動和情緒因素所左右，痛知覺和饑餓知覺或口渴知覺相似，無法作客觀的量的測定，只能采餓知覺或口渴知覺相似，無法作客觀的量的測定，只能采用間接的和模擬的辦法來解決。用間接的和模擬的辦法來解決。疼痛的感受疼痛的感受v疼痛是主觀感受，沒有儀器能測量其性質(zhì)疼痛是主觀感受，沒有儀器能測量其性質(zhì)和強度和強度v損傷和疼痛之間的聯(lián)系存在高度可變性損傷和疼

6、痛之間的聯(lián)系存在高度可變性v感知疼痛的質(zhì)和量取決于以往的經(jīng)驗和記感知疼痛的質(zhì)和量取決于以往的經(jīng)驗和記憶，甚至是所受的教育憶，甚至是所受的教育痛閾痛閾v痛感覺閾：用言語表述的有痛覺時所受到的痛感覺閾：用言語表述的有痛覺時所受到的最小刺激量。最小刺激量。v痛反應(yīng)閾：引起機體反射和內(nèi)臟反應(yīng)所需要痛反應(yīng)閾：引起機體反射和內(nèi)臟反應(yīng)所需要的最小傷害性刺激量。的最小傷害性刺激量。疼痛評價的臨床意義疼痛評價的臨床意義v疼痛治療方案的選擇取決于對疼痛的整疼痛治療方案的選擇取決于對疼痛的整體評價。也就是說，客觀、準確、全面體評價。也就是說，客觀、準確、全面的疼痛評價是有效治療的前提的疼痛評價是有效治療的前提v疼痛

7、治療效果需要客觀的評定。而對疼疼痛治療效果需要客觀的評定。而對疼痛治療效果的評價也是調(diào)整治療方法的痛治療效果的評價也是調(diào)整治療方法的依據(jù)依據(jù)疼痛評估的基本內(nèi)容疼痛評估的基本內(nèi)容評估疼痛評估疼痛v有無疼痛的診斷有無疼痛的診斷v疼痛的定性診斷疼痛的定性診斷v疼痛的定量診斷疼痛的定量診斷疼痛的診斷疼痛的診斷v疼痛是患者的主觀感受疼痛是患者的主觀感受v醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛作出診斷對患者的疼痛作出診斷v尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利疼痛的定性疼痛的定性v依據(jù)疼痛的性質(zhì)（依據(jù)疼痛的性質(zhì)（鈍、銳、刺、灼、脹等）鈍、銳、刺、灼、脹等）v

8、依據(jù)疼痛的部位和范圍依據(jù)疼痛的部位和范圍（局部、放射）（局部、放射）v依據(jù)疼痛的時間依據(jù)疼痛的時間（持續(xù)、間斷、急性、慢性）（持續(xù)、間斷、急性、慢性）v依據(jù)疼痛的程度依據(jù)疼痛的程度（微、輕、甚、?。ㄎ?、輕、甚、?。﹙依據(jù)神經(jīng)生理功能依據(jù)神經(jīng)生理功能（創(chuàng)傷性，病理性，心因性）（創(chuàng)傷性，病理性，心因性）疼痛的定量疼痛的定量v病人對疼痛體驗和自報病人對疼痛體驗和自報v描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法v各種疼痛評價方法各種疼痛評價方法v耐痛閾測定耐痛閾測定v生理生化參數(shù)測定生理生化參數(shù)測定疼痛評估的方法疼痛評估的方法收集疼痛的詳細病史收集疼痛的詳細病史v疼痛初次出現(xiàn)的時間疼痛初次出現(xiàn)的時間v整個

9、過程中疼痛特性的變化整個過程中疼痛特性的變化v疼痛的部位、分布、強度等疼痛的部位、分布、強度等v疼痛的性質(zhì)、時間特性（持續(xù)性或周期性）疼痛的性質(zhì)、時間特性（持續(xù)性或周期性）v伴隨癥狀伴隨癥狀v激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動、體位等）激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動、體位等）詳細的體格檢查詳細的體格檢查v一般體格檢查：表情、體位、姿勢等一般體格檢查：表情、體位、姿勢等v神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺檢查：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺感覺檢查：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺運動系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌力運動系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌力反射功能檢查：淺反射、深反射、病理性反射等反射功能檢查：淺反射、深反射、病理

10、性反射等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查疼痛引起行為舉止的改變疼痛引起行為舉止的改變 v應(yīng)答反應(yīng)或稱為反射性痛行為應(yīng)答反應(yīng)或稱為反射性痛行為自發(fā)反應(yīng)：是為了避免或減輕疼痛而產(chǎn)生的自發(fā)反應(yīng)：是為了避免或減輕疼痛而產(chǎn)生的行為舉止，是一種主動的行為。行為舉止，是一種主動的行為。功能的限制和障礙：這是一種被動性行為。功能的限制和障礙：這是一種被動性行為。v病人對服藥的態(tài)度和頻率。病人對服藥的態(tài)度和頻率。v希望引起別人注意的舉動的表演。希望引起別人注意的舉動的表演。v睡眠習慣的改變。睡眠習慣的改變。影響疼痛的因素影響疼痛的因素v主觀因素：包括人的性格和精神心理狀態(tài)。主觀因素：包括人的性格和精神心

11、理狀態(tài)。一般一般性格內(nèi)向的人對疼痛的耐受性大于性格外向者。戰(zhàn)場上的士兵等性格堅強性格內(nèi)向的人對疼痛的耐受性大于性格外向者。戰(zhàn)場上的士兵等性格堅強者對疼痛的耐受大于一般人。情緒不良時可使痛閾降低，增加對痛的感受。者對疼痛的耐受大于一般人。情緒不良時可使痛閾降低，增加對痛的感受。在日常生活中疼痛可因從事注意力集中的工作而忘卻，疼痛的沖動可因其在日常生活中疼痛可因從事注意力集中的工作而忘卻，疼痛的沖動可因其他刺激而改變或減弱。他刺激而改變或減弱。 v客觀因素：包括環(huán)境和社會文化背景的影響?？陀^因素：包括環(huán)境和社會文化背景的影響。環(huán)環(huán)境的變化比如在充滿噪音的條件下或強光照射下都可以影響病人對疼痛的境的

12、變化比如在充滿噪音的條件下或強光照射下都可以影響病人對疼痛的感受和反應(yīng)，在晝夜不同的時間內(nèi)，夜間疼痛可以加重。每個人所受的教感受和反應(yīng)，在晝夜不同的時間內(nèi)，夜間疼痛可以加重。每個人所受的教育程度和文化水平不同，對疼痛的耐受性和反應(yīng)也不同。性別和年齡也對育程度和文化水平不同，對疼痛的耐受性和反應(yīng)也不同。性別和年齡也對疼痛的感受有所影響，一般認為男性對疼痛的耐受大于女性，老年人對疼疼痛的感受有所影響，一般認為男性對疼痛的耐受大于女性，老年人對疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在臨床上利用暗示、催眠或采用安痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在臨床上利用暗示、催眠或采用安慰藥可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。慰藥可產(chǎn)

13、生鎮(zhèn)痛作用。 疼痛文化疼痛文化v部分意大利裔的美國人通常是以豪爽與開朗驅(qū)散疼痛。部分意大利裔的美國人通常是以豪爽與開朗驅(qū)散疼痛。v愛爾蘭裔的美國人則傾向于用種種方式去掩飾疼痛。愛爾蘭裔的美國人則傾向于用種種方式去掩飾疼痛。v在中國的文化中，疼痛始終被當作是一系列痛苦的表現(xiàn)，在中國的文化中，疼痛始終被當作是一系列痛苦的表現(xiàn)，為此人們祈禱神靈，目的往往在于減輕疼痛。為此人們祈禱神靈，目的往往在于減輕疼痛。v澳大利亞洛德豪島上的居民認為，傾訴疼痛可以減少心澳大利亞洛德豪島上的居民認為，傾訴疼痛可以減少心理負荷，減輕肉體痛苦。理負荷，減輕肉體痛苦。v烏干達泰索族人喜歡將疼痛埋在內(nèi)心深處，他們認為，烏干

14、達泰索族人喜歡將疼痛埋在內(nèi)心深處，他們認為，訴說疼痛是不吉利的。訴說疼痛是不吉利的。v吉布提人習慣將疼痛說出來，讓親人詛咒它，以此達到吉布提人習慣將疼痛說出來，讓親人詛咒它，以此達到驅(qū)散疼痛的目的。驅(qū)散疼痛的目的。其它其它v評價病人的心理狀態(tài)評價病人的心理狀態(tài)v了解疼痛的既往治療史了解疼痛的既往治療史v合并其它疾病的情況合并其它疾病的情況v指導(dǎo)病人學會報告和記錄疼痛指導(dǎo)病人學會報告和記錄疼痛v進行疼痛治療效果的評價進行疼痛治療效果的評價疼痛的測量疼痛的測量概述概述v對于某種刺激，疼痛強度很少與刺激的程對于某種刺激，疼痛強度很少與刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社會因素度相一致（疼痛受病人的

15、心理和社會因素影響）影響）v所以，測量臨床疼痛不需要刺激來獲得精所以，測量臨床疼痛不需要刺激來獲得精神物理學標準，而是測量疼痛的主觀感受神物理學標準，而是測量疼痛的主觀感受v病人對疼痛體驗和自報病人對疼痛體驗和自報病人對疼痛體驗和自報病人對疼痛體驗和自報v這又稱為主觀的自報，依靠病人自己對疼痛體驗的描這又稱為主觀的自報，依靠病人自己對疼痛體驗的描述，但對疼痛程度和性質(zhì)的評估，不可避免地帶有偏述，但對疼痛程度和性質(zhì)的評估，不可避免地帶有偏見性，因為病人的內(nèi)省和表達方式上存在著個體差異，見性，因為病人的內(nèi)省和表達方式上存在著個體差異，特別是那些因劇烈疼痛而喪失正常機能的病人，對疼特別是那些因劇烈疼

16、痛而喪失正常機能的病人，對疼痛產(chǎn)生錯誤的概念及產(chǎn)生功能障礙性認知或虛假的認痛產(chǎn)生錯誤的概念及產(chǎn)生功能障礙性認知或虛假的認知。為了避免這種偏見性，就有必要建立一套固定標知。為了避免這種偏見性，就有必要建立一套固定標準的信息交流系統(tǒng)，使對疼痛的描述和解釋達到最高準的信息交流系統(tǒng)，使對疼痛的描述和解釋達到最高的統(tǒng)一性、一貫性和可靠性。疼痛體驗和自報方式有的統(tǒng)一性、一貫性和可靠性。疼痛體驗和自報方式有兩類：描述法和交叉匹配法。兩類：描述法和交叉匹配法。描述法和交叉匹配法描述法和交叉匹配法v描述法是一種直接而簡單的方法，選擇描述法是一種直接而簡單的方法，選擇一些描繪不同的疼痛強度和不愉快情緒一些描繪不同

17、的疼痛強度和不愉快情緒的詞匯，將詞匯分級以表示疼痛的嚴重的詞匯，將詞匯分級以表示疼痛的嚴重程度和情緒狀態(tài)。程度和情緒狀態(tài)。v交叉匹配法交叉匹配法是是用另一種方式來類比疼痛用另一種方式來類比疼痛的程度的程度。疼痛評價量表疼痛評價量表口述描繪評分法口述描繪評分法（VRS，verbal rating scales）v將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達，使描繪疼痛強度的詞匯形或數(shù)值來表達，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用的梯度更容易為病人理解和使用無痛無痛輕痛輕痛中痛中痛重痛重痛劇痛劇痛最痛最痛123456視覺模擬評分法視覺模擬評分法

18、（ VAS， visual analog scale ） v這是一種簡單、有效，在表達疼痛強度時，這是一種簡單、有效，在表達疼痛強度時，最低限度的受到其它因素參與的測量方法。最低限度的受到其它因素參與的測量方法。讓病人及時評價不同點疼痛的絕對值，如讓病人及時評價不同點疼痛的絕對值，如藥物治療前后對比疼痛的變化可以得到更藥物治療前后對比疼痛的變化可以得到更恰當?shù)慕Y(jié)果。恰當?shù)慕Y(jié)果。無痛無痛最痛最痛0100數(shù)字評分法數(shù)字評分法（numerical rating scales, NRS）v此方法要求病人用此方法要求病人用0 0到到1010這這1111個點來描述個點來描述疼痛的強度。疼痛的強度。0 0表

19、示無疼痛，疼痛較強時表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)，增加點數(shù)，1010表示最劇烈的疼痛。此方法表示最劇烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以容易被病人理解和接受，可以口述也可以記錄，結(jié)果較為可靠記錄，結(jié)果較為可靠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10行為評分法行為評分法（BRS-6，behavioral rating scale）v(1)(1)無疼痛無疼痛v(2)(2)有痛，但易被忽視有痛，但易被忽視v(3)(3)有痛，無法忽視，但不影響日常生活有痛，無法忽視，但不影響日常生活v(4)(4)有痛，無法忽視，干擾注意力有痛，無法忽視，干擾注意力v(5)(5)有痛，無法忽視，所

20、有日?；顒泳苡型?，無法忽視，所有日?；顒泳苡绊懀芡瓿苫旧硇枨笕邕M食等影響，但能完成基本生理需求如進食等v(6)(6)存在劇烈疼痛，無法忽視，需要休息存在劇烈疼痛，無法忽視，需要休息或臥床休息或臥床休息面部情緒評分法面部情緒評分法（facial pain expression）其它疼痛評分法其它疼痛評分法vPrince-HenryPrince-Henry手術(shù)后疼痛評分法手術(shù)后疼痛評分法v疼痛日記評分法（疼痛日記評分法（pain diary scalepain diary scale，PDSPDS）v疼痛問卷表（疼痛問卷表（pain questionnairespain questio

21、nnaires）v4545區(qū)體表面積評分法區(qū)體表面積評分法Prince-HenryPrince-Henry手術(shù)后疼痛評分法手術(shù)后疼痛評分法v該評分方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的該評分方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量測量 v評分方法如下：評分方法如下： 0 0分：咳嗽時無疼痛分：咳嗽時無疼痛1 1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2 2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛3 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4 4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受疼痛日記評分法疼痛日

22、記評分法v疼痛日記評分法疼痛日記評分法(PDS)(PDS)也是臨床上常用的測定疼痛的方也是臨床上常用的測定疼痛的方法。由病人、病人親屬或護士記錄每天各時間段法。由病人、病人親屬或護士記錄每天各時間段( (每每4h4h或或2h2h，或，或1h1h或或0.5h)0.5h)與疼痛有關(guān)的活動，其活動方式為與疼痛有關(guān)的活動，其活動方式為坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內(nèi)注明某時間段內(nèi)坐位、行走、臥位。在疼痛日記表內(nèi)注明某時間段內(nèi)某種活動方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強度用某種活動方式，使用的藥物名稱和劑量。疼痛強度用0 01010的數(shù)字量級來表示，睡眼過程按無疼痛記分的數(shù)字量級來表示，睡眼過程按無疼痛記

23、分(0(0分分) )v此方法具有此方法具有比較真實可靠；比較真實可靠；便于比較療法，方法便于比較療法，方法簡單；簡單；便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關(guān)系等特點。量之間的關(guān)系等特點。 疼痛問卷表疼痛問卷表v疼痛問卷表疼痛問卷表(pain questionnaires)(pain questionnaires)是根據(jù)疼是根據(jù)疼痛的生理感受、情感因素和認識成份等多方面痛的生理感受、情感因素和認識成份等多方面因素設(shè)計而成，因此能較準確的評價疼痛的強因素設(shè)計而成，因此能較準確的評價疼痛的強度與性質(zhì)度與性質(zhì)v常用的有：麥吉爾疼痛問卷表常用的有：麥吉爾疼

24、痛問卷表(McGill pain (McGill pain questionnaire, MPQ)questionnaire, MPQ)、簡化麥吉爾疼痛問卷、簡化麥吉爾疼痛問卷(short-form of McGill pain questionnaire, (short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)SF-MPQ)、簡明疼痛問卷表、簡明疼痛問卷表(brief pain (brief pain qusetionnairequsetionnaire, BPQ), BPQ)等。等。 4545區(qū)體表面積評分法區(qū)體表面積評分法v4545區(qū)體表面積評分法是將人體表面分成區(qū)體表面積評分法是將人體表面分成4545個區(qū)域并編號，個區(qū)域并編號，讓病人將自己疼痛的部位在相應(yīng)的區(qū)域上標明讓病人將自己疼痛的部位在相應(yīng)的區(qū)域上標明v評分標準：