血液透析病患低血糖監(jiān)護(hù)

1、血液透析病患低血糖監(jiān)護(hù)血液透析（hemodialysis，HD）是搶救急慢性腎功能衰竭、中毒的有效措施1。低血糖為較常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因起病隱匿，故不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷甚至危及患者的生命安全2。早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是避免其發(fā)生及其產(chǎn)生嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院透析室2009年7月2011年9月，先后為119例患者行10625次透析，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料筆者所在醫(yī)院透析室2009年7月2011年9月，先后為119例患者行10625次透析，低血糖反應(yīng)患者47例，其中男23例，女24例；年齡2496歲，平均（51.212.3）歲，60歲的26例；原發(fā)

2、病分別為慢性腎炎23例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，痛風(fēng)性腎病1例，腎結(jié)核1例，多囊腎1例。1.2方法所用血液透析機(jī)為瑞典金寶AK-95s、AK-96、AK-200，透析器為貝朗Lops15、東麗Ts-1.3、B1-1.6H，膜材料有血仿膜、聚砜膜。全部采用無(wú)糖碳酸氫鹽透析液，透析液鈉濃度為135140mmol/L，溫度為36.537，血流量為180260mL/min，透析液流量為500mL/min。輕者給予糖水、糖塊、巧克力等食品。重癥有意識(shí)障礙者按醫(yī)囑給予50葡萄糖2040mL靜脈推注，密切觀察患者生命體征及主訴?；颊咧杏?2次為輕度反應(yīng)，予口服糖塊、糖水、巧克力

3、后好轉(zhuǎn)；43次為中度反應(yīng)，給予50葡萄糖2040mL靜脈推注后好轉(zhuǎn)；2次為重度反應(yīng)，予50葡萄糖40mL靜脈推注后仍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，給予停超濾，降低血流量為150mL/min，再予10%葡萄糖快速滴入后逐漸緩解。所有患者全部順利做完透析治療。1.3透析低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)采用羅氏快速血糖儀測(cè)指尖血糖，血糖值3.9mmol/L，并將低血糖分為5種類型3-4：（1）嚴(yán)重低血糖；（2）癥狀性低血糖；（3）無(wú)癥狀性低血糖；（4）可疑癥狀性低血糖；（5）相對(duì)低血糖。1.4臨床表現(xiàn)（1）輕度反應(yīng)：以交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為面色蒼白、肌肉震顫、焦慮、出冷汗、心悸、皮膚冰涼，但對(duì)答切題。（2）中度反應(yīng)：頭痛、頭暈、意

4、識(shí)模糊、行為異常、嗜睡、說(shuō)話困難、視物模糊、口周麻木和針刺感。（3）重度反應(yīng)：引起神經(jīng)功能損傷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，意識(shí)喪失或抽搐。2結(jié)果其中有47例患者發(fā)生過(guò)低血糖反應(yīng)，共計(jì)次數(shù)為67次。發(fā)生率為0.63。透析前2h未進(jìn)食32次，進(jìn)食過(guò)少30次，透析當(dāng)日早晨用胰島素治療者5次。3預(yù)防及護(hù)理3.1觀察病情低血糖早期癥狀多不明顯或很輕微，當(dāng)出現(xiàn)嗜睡、昏迷等嚴(yán)重表現(xiàn)時(shí)才引起重視，此時(shí)血糖已經(jīng)很低或者已經(jīng)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)人體可能已經(jīng)產(chǎn)生不可逆的損害。因此護(hù)士必須具有強(qiáng)烈的責(zé)任心和過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)，勤巡視，多詢問(wèn)，及時(shí)作血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早處理。本研究中所有患者中有65次為輕中度反應(yīng)時(shí)均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有2次

5、為重度反應(yīng)，出現(xiàn)了意識(shí)障礙、嗜睡和昏迷，但因及時(shí)處理，均轉(zhuǎn)危為安。3.2飲食護(hù)理透析前護(hù)士必須詳細(xì)了解患者的進(jìn)食情況，尤其是透析前1餐進(jìn)食情況，本研究中有62次患者透析前均未進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少，筆者在患者透析治療1h左右鼓勵(lì)患者適量進(jìn)食。3.3健康指導(dǎo)做好首次透析患者的宣教工作非常重要，宣教不到位，患者及家屬就不知道如何配合醫(yī)務(wù)工作人員做好透析治療。研究中給所有透析患者透析當(dāng)日準(zhǔn)備了糖塊、小蛋糕、餅干等食品，在透析2h左右給患者進(jìn)食，防止低血糖反應(yīng)。3.4正確合理的使用胰島素對(duì)于糖尿病腎病并發(fā)尿毒癥透析患者，應(yīng)特別注意做好首次透析的觀察及護(hù)理，詢問(wèn)胰島素注射情況，透析日禁用胰島素注射，防止發(fā)生低血

6、糖并發(fā)癥。本研究所有患者中有14例是糖尿病腎病患者，其中5次低血糖反應(yīng)是因?yàn)橥肝霎?dāng)日早晨注射了胰島素。3.5個(gè)體化透析液可根據(jù)患者情況使用含糖透析液。Jackson等主張透析液中的葡萄糖含量應(yīng)不低于5.5mmol/L，以防止透析性低血糖癥的發(fā)生5。本研究中患者使用的透析液均為不含糖透析液。4討論筆者所在醫(yī)院透析室使用的透析液均為不含糖透析液，因?yàn)闊o(wú)糖透析液可以減少細(xì)菌生長(zhǎng)、預(yù)防高血脂6，適用于大部分透析患者，但隨著透析時(shí)間的增加，體內(nèi)葡萄糖由于通過(guò)透析器濾出體外而使血糖逐漸降低，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，使用無(wú)糖透析液治療，每小時(shí)丟失葡萄糖約5.5g7-8，由此可見(jiàn)大部分低血糖均發(fā)生在透析2h

7、以后，因此，在血液透析前合理飲食是十分必要的。本研究中患者67次低血糖反應(yīng)中，有62次因患者在透析前沒(méi)有進(jìn)行合理進(jìn)食，體內(nèi)血糖含量低于正常，從而發(fā)生了低血糖反應(yīng)。對(duì)于糖尿病腎病需注射胰島素治療的患者，因?yàn)橥肝鲞^(guò)程中透析器可以將血液中小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐、葡萄糖等，通過(guò)透析器濾出，而胰島素分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì)9，屬于大分子物質(zhì)，不能通過(guò)透析器濾出體外，而胰島素皮下注射吸收快，半衰期為910min，作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，嚴(yán)重肝腎功能不良者能影響其滅活10，因此，如果透析日飯前注射胰島素，葡萄糖能通過(guò)透析器較快的濾出體內(nèi)，因?yàn)橐葝u素不能通過(guò)透析器，故體內(nèi)含量相對(duì)高于葡萄糖的含量。本研究中有5次患者因?yàn)橥肝霎?dāng)日早晨注射了胰島素而發(fā)生了低血糖癥狀。因此，護(hù)士在透析前應(yīng)做好飲食宣教工作，胰島素治療的患者在透析前暫停1次胰島素，均可有效的預(yù)