隱匿型嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理體會.精講

1、隱匿型嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理體會肖開顏 ( 四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院麻醉科,四川西昌市61500) 摘要 【目的】探討隱匿型嗜鉻細胞瘤的診治及圍手術期麻醉管理, 以提高隱匿型嗜鉻細胞瘤手術患者的搶救成功率， 以減少其并發(fā)癥?！痉椒ā炕仡櫺苑治隽?5 例隱匿型嗜鉻細胞瘤臨床資料 , 討論其診斷、術前準備、圍手術期的麻醉處理。 【結果】 5 例患者成功切除腫瘤, 患者均出現(xiàn)高血壓危象及低血壓。 【結論】對異位隱匿型嗜鉻細胞瘤應高度重視 , 術前盡可能明確診斷、 完善準備 , 術中采取正確措施可避免術后不良反應的發(fā)生。 關鍵詞 麻醉處理隱匿型嗜鉻細胞瘤切除術嗜鉻細胞瘤在臨床上可引起高血壓

2、 , 心律失常及代謝異常等臨床癥狀 , 麻醉處理風險大 , 死亡率高。隱匿型嗜鉻細胞瘤是指平時未表現(xiàn)出高血壓等征象 , 但在嚴重外傷、感染、手術等應激條件下血壓可急劇上升的類型。 對術前無癥狀 ( 隱匿型 ) 未診斷出的異位嗜鉻細胞瘤患者 , 術前往往缺乏充分的準備 , 手術麻醉的危險性更高 , 死亡率高1達 25%50% 。作者單位自 2002 年 4 月到 2007 年 12 月對 5 例異位隱匿型嗜鉻細胞瘤患者進行麻醉處理 , 效果較好 , 現(xiàn)報道如下。11.1臨床資料一般資料本組5 例,男性3 例,女性2 例,平均年齡38.3 歲。術前超或檢查, 在腎上腺外發(fā)現(xiàn)有腫塊, 其中腫瘤位于腎

3、上腺外腹主動脈旁3 例,結腸2 例。腫瘤體積2× 2.5 × 3.5 6× 8× 7.5 不等 , 其中 3 例有輕度高血壓史6 年, 血壓145/95 。其他病例術前血壓、血生化指標及電解質均為正常。1.2麻醉處理及結果5 例患者中,3例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,2例硬膜外麻醉。入室后開放靜脈通路, 誘導平穩(wěn), 常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓、心率及節(jié)律、氧飽和度。在術中分離腫塊時, 血壓突然升高>230/120 , 心率突然增快 >140次/ , 并且伴有心律失常, 室性早搏 , 即行對癥處理 , 硝普鈉降壓 , - 受體阻斷劑減慢心率 ,利多卡因抗心律

4、失常等。但一旦術者分離腫瘤或者探查, 遂又出現(xiàn)上述情況 , 即考慮為隱匿型異位嗜鉻細胞瘤。立即通知術者暫停手術,行橈動脈穿刺直接動脈測壓, 右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并行中心靜脈壓( ) 測定 , 加快輸液速度 , 晶膠結合進行擴容。 硬膜外麻醉改為氣管內(nèi)插管全身麻醉。 同時準備好嗜鉻細胞瘤常規(guī)所需藥品如 - 受體阻滯劑、去甲腎上腺素等藥后重新開始手術。術中當血壓 180或超過原水平的 1/3 時給予酚妥拉明 2靜脈注射 ,2 例血壓控制仍不滿意加用尼卡地平 0.5 靜注 ,1 例合并有心率增快給予艾司洛爾 2040。在術者阻斷嗜鉻細胞瘤血管前數(shù)分鐘停用 和 - 受體阻滯藥 , 并快速輸注乳酸鈉林格液

5、和 / 或 130/0 4 羥乙基淀粉溶液。術中檢測患者血糖變化情況 , 當血糖 10 / 時 , 給予胰島素 48靜注 , 一旦出現(xiàn)低血糖 ( 3. 6 / ) 時, 酌情輸注含糖溶液。腫瘤切下后 5 例血壓均立即下降 , 最低 1 例降至 20mmHg,立即靜注或泵入去甲腎上腺素升高血壓。 5 例患者經(jīng)積極處理 , 血流動力學平穩(wěn) , 術后無并發(fā)癥。術后腫瘤標本進行病理檢查均證實為嗜鉻細胞瘤。2 討論2.1 臨床診斷 嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于任何年齡 ,20 40 歲多見 , 男女無明顯差別 , 有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質 , 有近 10%為腎上腺髓質之外 , 單側 , 單發(fā)多見。絕

6、大多數(shù)位于腹腔之內(nèi) , 除腎上腺髓質之外 , 其他如膀胱、子宮、心肌、顱內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官均有發(fā)生之可能。 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、 血兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定、影像學檢查 , 大多數(shù)嗜鉻細胞瘤的診斷并不困難 , 但對靜止期、異位及多發(fā)的嗜鉻細胞瘤等無法進行準確的定性或定位診斷。 通過對 5 例隱匿型嗜鉻細胞瘤病例的回顧性分析 , 作者認為 , 術前 24尿檢測是嗜鉻細胞瘤定性診斷的主要依據(jù), 超是定位診斷的首選方法 , 、等有重要的輔助診斷價值。在術中處理上述器官病變時 , 反復出現(xiàn)血壓突然升高(>300/180 ), 心率突然增快(>140 次/ ), 并且伴有心律失常 ,

7、 即行降壓、減慢心率等對癥處理, 病情無好轉時即可考慮為隱匿型嗜鉻細胞瘤。異位嗜鉻細胞瘤定位診斷有時較為困難 , 應用同位素131碘代芐胍腎上腺髓質顯像是診斷腎上腺外嗜鉻細胞瘤的很好方法2。2.2 圍手術期麻醉處理作者認為麻醉醫(yī)生術前要認真仔細訪視患者 , 對于診斷不明的腹膜后腫瘤要高度懷疑, 并做好嗜鉻細胞瘤的術前準備 3 。完善麻醉前準備 , 術前應用腎上腺素能阻滯劑714 , 可以明顯減輕血壓的劇烈波動和改善心臟儲備功能。術前有陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓者均口服鹽酸酚芐明或哌唑嗪 , 必要時加用 受體阻滯劑做術前準備 , 并在使用 2 受體阻滯劑條件下補充血容量 , 使嗜鉻細胞瘤切除術血流動力

8、學基本保持平穩(wěn), 為患者平安接受麻醉與手術奠定了基礎。術中一旦懷疑是異位嗜鉻細胞瘤 , 就要立即通知術者暫停手術 , 停止對瘤體的刺激 , 馬上進行動脈持續(xù)測壓 , 中心靜脈穿刺測壓等監(jiān)測 , 有效控制血壓、擴容以及準備好各種必須的血管活性藥物后再重新手術。完善可靠的監(jiān)測是術中合理使用各種藥物 , 輸血補液從而保證循環(huán)穩(wěn)定的基礎。術中常規(guī)監(jiān)測 2、平均動脈壓 ( ) 和中心靜脈。 對于腫瘤切除后低血壓的防治措施 , 包括術前合理的藥物治療 , 以控制高血壓、改善心臟儲備功能和糾正低血容量 , 切除腫瘤后在充分擴充血容量的同時應用低濃度去甲腎上腺素治療嚴重低血壓。術中最常見的心律失常是頻發(fā)的室性

9、早搏和陣發(fā)性室性心動過速。 其發(fā)生的常見原因是血內(nèi)高濃度兒茶酚胺對心肌的刺激和麻醉手術期的缺氧與二氧化碳蓄積。 利多卡因是治療室性心律失常的首選藥物 , 當處理無效時改用小劑量短效 2 受體阻滯劑艾司洛爾 , 既安全又有效 , 而心得安雖有顯效但常加重腫瘤切除后的低血壓 , 甚至導致循環(huán)意外 , 不宜采用 4 。麻醉宜選擇氣管內(nèi)插管全麻 , 以消除患者恐懼心理和減輕手術刺激的應激反應 , 便于呼吸道管理 , 防止缺氧和二氧化碳蓄積 , 滿足此類手術對麻醉的要求。 硬膜外阻滯復合加用肌松劑的淺全身麻醉充分發(fā)揮了兩者用于嗜鉻細胞瘤切除術的優(yōu)點 , 起到揚長避短、互為補充的作用 , 為一種安全而有效的麻醉方法。術后要繼續(xù)加強循環(huán)呼吸的監(jiān)測 , 有條件可以進入繼續(xù)監(jiān)測治療 , 以平穩(wěn)渡過圍手術期。參考文獻1鮑鎮(zhèn)美 . 嗜鉻細胞瘤進展及誤診原因分析. 中華外科雜志,1992,13:230 232.2 繆思滿 , 曹林升 , 羅義麒 , 等. 131 - 腎上腺髓質顯像