肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后二期手術(shù)切除對(duì)中晚期肝癌病人的治療效果

1、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后二期手術(shù)切除對(duì)中晚期肝癌病人的治療效果     【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤化學(xué)栓塞治療性外科手術(shù)【摘要】 目的 探討經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(tace) 結(jié)合二期手術(shù)切除治療原發(fā)性中晚期肝癌的價(jià)值。方法用tace治療無手術(shù)指征的中晚期肝癌，有26例病人腫瘤縮小后獲得二期手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)，隨訪并分析其術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期生存情況。結(jié)果 26例中14例病人待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小50%以上，12例待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小30%50%。二期手術(shù)切除術(shù)后1、3、5年無瘤生存率為72.9%、44.2%、15.1%,中位無瘤生存期32個(gè)月?？傮w1、3、5年累積生存

2、率為88.3%、59.5%、30.4%，中位生存期43個(gè)月。結(jié)論 tace并二期手術(shù)切除對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌的療效和提高遠(yuǎn)期生存率具有一定的價(jià)值, 是臨床值得應(yīng)用的治療方法。3 討論對(duì)于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌，tace是首選的治療方法4。tace 治療后肝臟腫瘤可以縮小，病人生存期可以延長，但是卻達(dá)不到治愈的目的，因?yàn)楦伟┌l(fā)生后尤其是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝癌，肝癌實(shí)質(zhì)內(nèi)及周邊組織大量小動(dòng)脈新生和門靜脈分支的萎縮或受壓，使肝癌中央?yún)^(qū)血供90%95%來源于肝動(dòng)脈，而其周邊小肝癌及子結(jié)節(jié)則以門靜脈供血為主。向昕等5認(rèn)為tace術(shù)后腫瘤組織vegf 陽性表達(dá)明顯高于一期切除腫瘤組織，這無疑促進(jìn)新生血管

3、的生成，從而出現(xiàn)供應(yīng)殘存腫瘤細(xì)胞的大量側(cè)支。所以，原發(fā)性肝癌經(jīng)tace 治療后，只有極少數(shù)可獲完全壞死，大部分病例在腫瘤周邊、包膜下仍有存活肝癌細(xì)胞。因此，只有二期手術(shù)切除才是達(dá)到消滅殘存癌細(xì)胞的有效手段。3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)的選擇關(guān)于對(duì)難以切除的大肝癌進(jìn)行tace 后, 二期切除的手術(shù)時(shí)機(jī)問題, 原則上均主張一旦條件具備, 應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)。但在選擇時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)節(jié)上還不盡一致。一般主張經(jīng)過tace 后腫瘤需要縮小50% 時(shí)，方可進(jìn)行手術(shù)。而多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)為tace后,腫瘤雖無明顯縮小，但如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤中栓塞劑沉積良好，而且腫瘤與正常肝組織之間已有較清楚的界限形成，甚至類似假性包膜

4、，門靜脈及肝靜脈內(nèi)無癌栓,肝內(nèi)及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移, 肝功能及全身情況允許手術(shù)，即應(yīng)盡快手術(shù)，爭取切除腫瘤，以免腫瘤再次發(fā)展。關(guān)于二期切除術(shù)距離術(shù)前tace 的時(shí)間，一般主張以26個(gè)月為適宜。主要是取決于tace 后腫瘤壞死縮小情況，腫瘤的壞死縮小與當(dāng)時(shí)栓塞的徹底性及腫瘤本身有關(guān)，而與tace 后距離手術(shù)的時(shí)間以及栓塞的次數(shù)多少關(guān)系不大。如tace后至二期切除的時(shí)間過長，腫瘤的側(cè)支循環(huán)可能重新建立，使腫瘤再次增長，則可能喪失手術(shù)切除腫瘤機(jī)會(huì)。在本組病例中，首次tace后腫瘤縮小的比例最大,其次是第2 次行tace 治療,而后再多次行tace 縮小則不明顯。所以第一次行tace 時(shí)根據(jù)造影顯示腫瘤血供情

5、況,爭取使栓塞物質(zhì)要盡可能地充填于腫瘤血管網(wǎng)中，必要時(shí)以明膠海綿充填加固。同時(shí)，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)多次tace 治療使肝臟周圍粘連加重,部分病例肝十二指腸韌帶增厚及肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，以及肝臟有明顯脂肪變表現(xiàn)，加大了手術(shù)的難度，甚至影響術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，不是每個(gè)病例都能在一兩次tace后即出現(xiàn)腫瘤明顯縮小，我們需要在多次tace后時(shí)刻注意著手術(shù)的時(shí)機(jī)，時(shí)機(jī)一旦合適即應(yīng)盡早手術(shù)，而盡量減少術(shù)前tace的次數(shù)。3.2 手術(shù)技巧的探討tace 治療后會(huì)出現(xiàn)肝臟周圍粘連,肝門解剖不清，出血增多，術(shù)后恢復(fù)慢,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及嫻熟的手術(shù)技巧都是很必要的。正確判斷肝臟腫瘤能否二期切除，要依靠

6、影像學(xué)檢查手段，充分利用b 超、ct 及mri 等方法互相補(bǔ)充，甚至三維重建，了解腫瘤與肝臟重要管道系統(tǒng)的關(guān)系，制定手術(shù)方案。有時(shí)腫瘤與肝門或下腔靜脈之間的間隙較小，通過精巧的操作，腫瘤往往仍可以切除，必要時(shí)切除部分血管壁后再進(jìn)行修補(bǔ)或重建。tace 后靠近肝邊緣的腫瘤，有向肝外生長的趨勢(shì)，并且由于腫瘤血供受到栓塞劑的破壞，側(cè)支循環(huán)增加，常有腫瘤與膈肌、腹壁或大網(wǎng)膜、腹膜后的瘤性粘連。所以在手術(shù)時(shí)要盡可能徹底切除肝外瘤性粘連，必要時(shí)可以切除周圍臟器，盡量做到根治性切除，以提高生存期。對(duì)于二期切除后隨訪有肝內(nèi)殘余腫瘤者或復(fù)發(fā)者，可以繼續(xù)采用tace 治療，甚至再次手術(shù)切除，也可根據(jù)情況選用射頻消

7、融、乙醇注射等其他方法進(jìn)行綜合治療。齊魯醫(yī)學(xué)雜志2010年2月第25卷第1期 med j qilu, february 2010, vol.25, no.13.3 預(yù)后情況本組病人術(shù)后出現(xiàn)部分并發(fā)癥，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，而遠(yuǎn)期預(yù)后則主要通過無瘤生存率和總生存率來體現(xiàn)，任何治療方法都要面臨腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，而定期復(fù)查，及時(shí)治療是非常關(guān)鍵的。本組病人術(shù)后同樣出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況，采用再次tace、手術(shù)、射頻消融等多種方法綜合治療，控制腫瘤進(jìn)展，而最初的tace聯(lián)合手術(shù)切除無疑是有效而必要的。在肝癌的治療上tace不能替代外科手術(shù),卻可以作為外科手術(shù)的輔助手段。tace 可使腫瘤體積縮小，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)

8、并能提高手術(shù)切除率，尤其是在病人并發(fā)肝硬化的情況下6。俞武生等7報(bào)道68例難以根治性切除中晚期肝癌經(jīng) tace治療后二期切除效果, 1、3、5年生存率和無瘤生存率為88.2%、53.0%、36.1%和 65.7%、37.7%、30.4%，而75例未行術(shù)前tace治療僅單純切除術(shù)后1、3、5年生存率和無瘤生存率分別為68.8%、36.9%、25.1%和46.2%、24.4%、9.7%，顯示對(duì)于此類中晚期肝癌行tace后再二期切除可以提高生存率。本組病人1、3、5年無瘤生存率和累積生存率分別為72.9%、44.2%、15.1%和88.3%、59.5%、30.4%，與以上報(bào)道相近?？傊?，tace 對(duì)

9、于不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌療效肯定, 但大部分腫瘤tace后仍有癌細(xì)胞殘留，而經(jīng)tace 治療后, 部分腫瘤縮小可獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì),從而可改善肝癌病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。1 資料與方法1.1 一般資料26例病人中，男20例，女6例，中位年齡52歲(2967歲)。全部病例均經(jīng)臨床檢查、afp測(cè)定、b超及ct檢查或經(jīng)皮肝穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌。腫瘤中位直徑10.3 cm(6.318.6 cm)。并發(fā)肝硬化者20例。肝功能child a級(jí)16例，b級(jí)10例。腫瘤部位:右肝13例，中肝8例，左肝5例。1.2 術(shù)前治療方法采用seldinger技術(shù)選擇肝動(dòng)脈及其分支行化療栓塞術(shù)。首先明確病變的性質(zhì)、位置、數(shù)

10、目，供血來源及門靜脈內(nèi)有無癌栓等情況后作肝動(dòng)脈化療栓塞。注入含有氟尿嘧啶1 000 mg、順鉑40 mg、絲裂霉素20 mg 和超液態(tài)碘油820 ml的混合劑。510 min后造影復(fù)查, 如顯示血供有所恢復(fù), 再用少量乳劑和顆粒栓塞。術(shù)后給予保肝、補(bǔ)液、抗感染及對(duì)癥處理，并定期復(fù)查肝功能、afp及b超和ct,觀察腫瘤大小變化及碘油沉積情況。1個(gè)療程栓塞35 次, 每次間隔時(shí)間為30 d左右。在療程中獲手術(shù)機(jī)會(huì)者, 則及時(shí)行二期外科手術(shù)切除。1.3 隨訪所有病人術(shù)后均定期復(fù)查afp、b超及ct, 隨訪統(tǒng)計(jì)其遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及因腫瘤進(jìn)展死亡的情況，其他原因死亡或失訪均按失訪統(tǒng)計(jì)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、分析采用spss 13.0及ppms 1.53統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用kaplanmeier法計(jì)算無瘤生存率以及總體累積生存率。2 結(jié)果本組26例病人，其中15例行1次tace 治療, 6例行2次tace治療，5例行3次以上tace 治療。術(shù)后并發(fā)癥有發(fā)熱、惡心、肝區(qū)疼痛等，均經(jīng)對(duì)癥保守治療緩解。14例病人待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小50%以上，12例待手術(shù)時(shí)腫瘤縮小30%50%。最后1 次tace 距手術(shù)切除間隔13個(gè)月。26例腫瘤均完整切除，術(shù)中出血3001 500 ml，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，2例出現(xiàn)腹腔積液，2例出現(xiàn)胸腔少量積液，1例切口皮下脂肪液化，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。病理檢查：多數(shù)腫瘤界限清楚, 18

12、例有包膜, 切面呈灰黃或灰白色。光鏡下20例腫瘤區(qū)癌細(xì)胞大部壞死, 見少量殘存癌細(xì)胞，均為肝細(xì)胞肝癌;6例腫瘤區(qū)癌細(xì)胞全部壞死，未見殘存癌細(xì)胞，有纖維組織包裹。隨訪結(jié)果：本組病例中位隨訪時(shí)間35.5月(963月)。手術(shù)切除術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)6例，肝內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)13例，腹腔轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移6例，骨轉(zhuǎn)移3例，術(shù)后1、3、5年的無瘤生存率分別為72.9%、44.2%、15.1%,中位無瘤生存期32個(gè)月(95%可信區(qū)間為14.849.2)。而1、3、5年總體累積生存率為88.3%、59.5%、30.4%，中位累積生存期43個(gè)月(95%可信區(qū)間為24.661.4)。原發(fā)性肝癌目前的根治性治療手段仍為手術(shù)切除, 但確診時(shí)不能手術(shù)切除的肝癌病人仍占絕大多數(shù)。隨著經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(tace)技術(shù)的普遍應(yīng)用，使其中一部分原先不能切除的原發(fā)性肝癌縮小后獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，并有可能獲得根治12。1999年1月2006年12月，我科行tace 治療原發(fā)性肝癌病人387例,其中26例獲得二期手術(shù)切除?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1元云飛,李錦清. 原發(fā)性肝癌的二步切除(附13 例報(bào)告)j. 癌癥, 1997,16(5):358361.2王悅?cè)A,劉永雄,馮玉泉,等. 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞后肝癌