腹腔鏡在婦科盆腔疼痛手術(shù)的臨床應(yīng)用研究

1、腹腔鏡在婦科盆腔疼痛手術(shù)的臨床應(yīng)用研究    【摘要】目的 探討腹腔鏡檢查術(shù)對(duì)女性不孕癥的診治價(jià)值.方法 回顧性分析腹腔鏡手術(shù)的126例女性盆腔疾病患者,對(duì)腹腔鏡診治的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià).結(jié)果 經(jīng)產(chǎn)婦84例,未產(chǎn)婦42例;有下腹部手術(shù)史23例,2次手術(shù)史7例.異位妊娠35例,子宮內(nèi)膜異位囊腫11例,卵巢良性腫瘤33例,輸卵管積水、粘連25例,節(jié)育環(huán)異位2例,子宮肌瘤58例,子宮肌腺瘤9例,不孕癥3例,盆腔炎5例.結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)具有合理、安全、損傷小的特點(diǎn),可替代婦科大部分腹式手術(shù),已成為部分疾病的首選治療方式.【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 婦科盆腔手術(shù) 良性腫瘤 盆腔炎

2、 盆腔粘連婦科腹腔鏡的發(fā)展改變著傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療模式,隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍的拓寬,目前已逐漸成為許多婦科盆腔疾病如異位妊娠、良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等首選的手術(shù)方式.2008年6月2010年10月,我院應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行婦科盆腔手術(shù)126例,均效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下:1  臨床資料1.1 一般資料 本組患者年齡1973歲,平均41.5歲;經(jīng)產(chǎn)婦84例,未產(chǎn)婦42例;有下腹部手術(shù)史23例,2次手術(shù)史7例.其中異位妊娠35例,子宮內(nèi)膜異位囊腫11例,卵巢良性腫瘤33例,輸卵管積水、粘連25例,節(jié)育環(huán)異位2例,子宮肌瘤58例,子宮肌腺瘤9例,不孕癥3例,盆腔炎5例.同期婦科手術(shù)

3、84例,腹腔鏡手術(shù)占62%.1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉,麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒腹部皮膚及外陰與陰道,鋪無(wú)菌單,于臍部行0.5 cm切口,氣腹針穿刺成功后,建CO2氣腹,用10 mm Trocar穿刺,置鏡后探查盆腹腔,于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各行第1及第2穿刺點(diǎn),再次探查清楚后,主要依靠鈍性分離粘連、單雙極電凝及電切、剪切、腔內(nèi)縫合等方法行異位內(nèi)膜電凝、輸卵管切除術(shù)、子宮肌瘤及卵巢囊腫剝出術(shù),對(duì)于子宮次全切除術(shù),先用上述各種鏡下方法處理雙側(cè)圓韌帶、附件、子宮動(dòng)靜脈后,環(huán)行電切宮頸切除子宮,連續(xù)縫合前后反折腹膜包埋宮頸殘端,然后擴(kuò)大一側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)至2

4、0 mm,粉碎機(jī)旋割分次取出切除肌瘤及子宮.手術(shù)結(jié)束后,放出腹腔內(nèi)CO2,在各穿刺點(diǎn)做皮內(nèi)縫合,外敷腹貼.2  結(jié)果婦科腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展20多年來(lái),腹腔鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于婦科良性疾病的治療,子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、良性卵巢腫瘤以及子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快.術(shù)后病率低及手術(shù)瘢痕細(xì)小,易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到了公認(rèn),甚至有替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的傾向.20世紀(jì)90年代前,由于當(dāng)時(shí)認(rèn)為腹腔鏡切口小,淋巴結(jié)難于徹底清除,因此惡性腫瘤一直被視為禁忌證.隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展和完善,20世紀(jì)90年代以來(lái),已開(kāi)始嘗試婦科惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃,甚至對(duì)早期患者施行廣泛子宮切除

5、等難度較高的手術(shù),在婦科惡性腫瘤診斷及治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,現(xiàn)已取得了很大進(jìn)展,并顯示出一定的優(yōu)越性.本研究腹腔鏡下附件手術(shù)68例,子宮肌瘤剝除術(shù)21例,子宮切除術(shù)33例(腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)18例,全腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)4例,腹腔鏡次全子宮切除術(shù)19例,其中>12孕周子宮18例),其他手術(shù)6例,其中腹腔鏡子宮切除占同期子宮切除的71%.126例腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例,其中2例因子宮內(nèi)膜異位癥粘連嚴(yán)重侵及直腸,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;1例因子宮肌瘤巨大并發(fā)生變性,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;手術(shù)并發(fā)癥4例占1.68%.術(shù)后6h進(jìn)半流食,術(shù)后612h拔除導(dǎo)尿管并下地活動(dòng),無(wú)須術(shù)后鎮(zhèn)痛.對(duì)CO2造成的不適,予

6、以吲哚美辛對(duì)癥治療.術(shù)后體溫大部分正常,少數(shù)發(fā)熱者體溫未超過(guò)38.腹腔鏡與病理診斷相符合,腹腔鏡診斷正確率達(dá)100%.3  討論自20世紀(jì)70年代開(kāi)始,婦科腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快以及良好的美容效果,在世界范圍內(nèi)得到廣泛的開(kāi)展,不僅已經(jīng)成為許多婦科良性疾病首選的手術(shù)模式,而且在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用也得到進(jìn)一步開(kāi)展.作為新的手術(shù)模式,婦科腹腔鏡手術(shù)的種類(lèi)和范圍不斷擴(kuò)大,為確保其手術(shù)價(jià)值和安全性,適應(yīng)證的選擇仍然至關(guān)重要1.輸卵管妊娠手術(shù)的適應(yīng)證:保守性手術(shù)適合有生育要求且輸卵管完整、周邊無(wú)粘連、內(nèi)出血不多、包塊<5 cm、血- HCG<5 000 mIU/L者,對(duì)無(wú)生育

7、要求或輸卵管無(wú)保留價(jià)值、內(nèi)出血多者采用輸卵管切除術(shù).異位妊娠出現(xiàn)失血性休克者則不宜行腹腔鏡手術(shù)2.我們的體會(huì)是:間質(zhì)部妊娠切開(kāi)取胚,局部電灼止血.必要時(shí)縫合止血,峽部橫行切開(kāi)取胚后局部縫合2針止血,部分病例輸卵管系膜注射甲氨蝶呤20 mg,效果良好,無(wú)因出血多而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者,無(wú)一例持續(xù)性宮外孕發(fā)生.卵巢囊腫手術(shù)的適應(yīng)證:術(shù)前盡量明確腫瘤性質(zhì),詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,仔細(xì)體檢,行盆腔B超檢查,必要時(shí)行盆腔CT及CA-125等腫瘤指標(biāo)的檢測(cè),確定良性病變.我們的體會(huì)是先行囊腫穿刺抽吸囊液,反復(fù)沖洗囊腔,對(duì)良性畸胎瘤,用6080的溫鹽水沖洗囊腔,吸出油脂再剝離囊壁,即使囊腫直徑>8 cm,也能成功在腹腔鏡

8、下完成手術(shù),且避免了囊腫剝離過(guò)程中囊壁破裂大量囊液污染腹腔的情況.術(shù)中一律行冰凍切片病理檢查.子宮切除的適應(yīng)證:初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,要求子宮增大小于妊娠3個(gè)月,活動(dòng)良好,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸病變,以免遺留隱患.急性盆腔炎手術(shù)的適應(yīng)證:選擇急性盆腔炎發(fā)作1周內(nèi),盆腔粘連尚疏松時(shí),手術(shù)成功率高,術(shù)前24 h靜脈應(yīng)用足量廣譜抗生素.急性盆腔炎并發(fā)盆腔膿腫以往是開(kāi)腹手術(shù)的禁忌證,被認(rèn)為可使炎癥擴(kuò)散以及切口愈合不良,近年來(lái)已成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證5.本組5例患者均有典型的盆腔炎癥及盆腔包塊,經(jīng)充足抗感染治療23 d后行腹腔鏡手術(shù),術(shù)中見(jiàn)組織充血、水腫、廣泛粘連,但粘連疏松,易分離,行盆腔膿腫切開(kāi)引

9、流或切除輸卵管,術(shù)中用加入抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗并置引流管,術(shù)后體溫很快下降,癥狀緩解,收到了良好的治療效果.但在操作時(shí),因急性炎癥期組織水腫、充血,須格外小心.腹腔鏡手術(shù)成功治療異位妊娠的關(guān)鍵是早期診斷,治療及時(shí).對(duì)高度懷疑宮外孕又難以確診的患者,要及時(shí)行腹腔鏡檢查,一旦確診,檢查的同時(shí)手術(shù)3.卵巢囊腫剝除是婦科常見(jiàn)的手術(shù),術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史、婦科檢查及相關(guān)輔助檢查作出診斷.對(duì)疑為惡性者,在術(shù)中取標(biāo)本行快速冰凍病理檢查.以往對(duì)較小的卵巢囊腫患者在門(mén)診隨診,待囊腫長(zhǎng)至直徑5cm時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才開(kāi)腹手術(shù).開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)后,較小的卵巢囊腫得到了及時(shí)的診治.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除,術(shù)前B超檢查極為重要

10、,特別要查明子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置,從而為鏡下手術(shù)提供資料.總之,隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)指征不斷拓寬,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低,腹腔鏡手術(shù)可替代婦科大部分腹式手術(shù),并已成為部分疾病的首選治療方式.因此,合理、安全地應(yīng)用這種先進(jìn)的技術(shù),使之更大程度地發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn),克服不足,正成為新世紀(jì)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的新內(nèi)容.參考文獻(xiàn)1 Soriano D,Yefet Y,Oelsner G,et al. Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolem ic shocks J. AmAssoc Gynecol Laparosc,1997,4(3):363-367.2 Semm K. Intrafascial subtotal hysterectomyM. Kiel Christian Albrechs University,2002:8.3 陸桂玲,朱惠清,廖金蘭.電視腹腔鏡在婦科疾病診治中的應(yīng)用 J.腹腔鏡外科雜志,2002,7(3):176-178.4現(xiàn)代中西