等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬(院感)

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4. 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范， 正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臺(tái)賬資料1、手衛(wèi)生管理制度【感控辦】2、手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定與要求【感控辦】3、手衛(wèi)生培訓(xùn)【感控辦】4、手衛(wèi)生檢查與反饋【感控辦】5、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施（現(xiàn)場(chǎng)查看）【各相關(guān)科室】6、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片【各相關(guān)科室】4.6.5 按照 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。臺(tái)賬資料1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施【院感

2、辦、相關(guān)科室】2、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)用措施【院感辦、相關(guān)科室】3、抗菌藥物分級(jí)管理制度【院感辦、相關(guān)科室】4、抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄【院感辦、相關(guān)科室】5、I類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度【院感辦、相關(guān)科室】6、手術(shù)預(yù)防常用抗菌藥物表【院感辦、相關(guān)科室】7、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關(guān)科室】8、手術(shù)部位感染預(yù)防監(jiān)測(cè)規(guī)范及操作流程【院感辦、相關(guān)科室】9、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)流程【院感辦、相關(guān)科室】10、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率和感染率監(jiān)測(cè)流程【院感辦、相關(guān)科室】11、清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術(shù)病人圍手術(shù)期管理調(diào)查及分析【院感辦

3、】4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留 谿 導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。臺(tái)賬資料1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施【院感辦】2、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施【院感辦】3、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制措施【院感辦】4、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】6、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評(píng)估【相關(guān)科室】8、統(tǒng)計(jì)調(diào)查【院感辦】9、培訓(xùn)資料【院感辦、護(hù)理部】

4、4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。臺(tái)賬資料1、防護(hù)用品配置【感染科、防?？?、相關(guān)科室】2、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關(guān)科室】3、職業(yè)防護(hù)考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】4、醫(yī)療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫(yī)療廢物管理預(yù)案【院感辦】6、醫(yī)療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫(yī)療廢物培訓(xùn)【院感辦、科室】8、醫(yī)療廢物管理檢查【院感辦】9、醫(yī)療廢物回收登記、暫存處標(biāo)識(shí)（現(xiàn)場(chǎng)查看【院感辦、相關(guān)科室】10、醫(yī)療廢物回收人員體檢及預(yù)防接種【院感辦、防?？啤?1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度【院感辦】12、醫(yī)務(wù)

5、人員職業(yè)暴露報(bào)告與應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、臨床科室】13、醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露管理辦法【院感辦】14、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處理預(yù)案【院感辦、相關(guān)科室】15、銳器傷、職業(yè)暴露處置、穿脫防護(hù)用品流程【院感辦、相關(guān)科室】4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。臺(tái)賬資料1、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗(yàn)科】3、微生物室醫(yī)院感染管理制度【院感辦】4、安全記錄【檢驗(yàn)科、檢驗(yàn)科】5、安全制度與流程管理培訓(xùn)【檢驗(yàn)科】6、個(gè)人防護(hù)用品【檢驗(yàn)科】7、傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【院感辦】8、檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【院感辦】9、職業(yè)暴露記錄【檢

6、驗(yàn)科】10、消毒記錄、監(jiān)測(cè)資料【檢驗(yàn)科】11、醫(yī)療廢物登記資料【檢驗(yàn)科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。臺(tái)賬資料1、醫(yī)院感染管理核心制度【院感辦】2、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位管理制度【院感辦】3、醫(yī)院感染管理各科、各類人員職責(zé)【院感辦】4、醫(yī)院感染管理組織系統(tǒng)、人員配備【院感辦】5、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、安排、總結(jié)【院感辦】6、醫(yī)院感染管理工作會(huì)議記錄【院感辦】7、醫(yī)院感染管理通訊【院感辦】8、醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施【院感辦】9、醫(yī)院感染管理各種流程【院

7、感辦】10、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)【院感辦】11、醫(yī)院感染院、科兩級(jí)督查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】12、督查結(jié)果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關(guān)科室】4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。臺(tái)賬資料1、院、科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃【院感辦、各相關(guān)科室】2、崗前培訓(xùn)【院感辦】3、在職人員培訓(xùn)【院感辦】4、培訓(xùn)通知、課件【院感辦、各相關(guān)科室】5、培訓(xùn)試卷、成績(jī)及小結(jié)【院感辦、各相關(guān)科室】6、各崗位人員培訓(xùn)證書【院感辦】采用監(jiān)控指標(biāo)管4.19.3 按照 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范， 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)

8、備、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臺(tái)賬資料1、感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦】2、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦】3、監(jiān)測(cè)設(shè)施、設(shè)備（現(xiàn)場(chǎng)查看）【院感辦】4、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料【院感辦】5、現(xiàn)患率調(diào)查相關(guān)資料【院感辦】6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料【院感辦、各相關(guān)科室】7、監(jiān)測(cè)分析報(bào)告【院感辦】8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料【院感辦、各相關(guān)科室】9、重點(diǎn)科室檢查記錄【院感辦、各相關(guān)科室】10、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置流程、預(yù)案【院感辦】11、醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料及圖片【院感辦、演練科室】4.19.3.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)臺(tái)賬資料重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素管理監(jiān)測(cè)計(jì)劃【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制制度【院

9、感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控制度【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)（SOP） 【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)（SOP） 【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)人群高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門質(zhì)量檢查院、科兩級(jí)記錄【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)資料【院感辦、各相關(guān)科室】重點(diǎn)部位監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)資料【院感辦】二級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備要求一、 各種資料盒的要求資料盒的制作一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評(píng)工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對(duì)資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封

10、面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm X長(zhǎng)5.5cm）資料盒的制作?標(biāo)簽填寫說明：?（ 1 ）目錄標(biāo)題：填寫一級(jí)目錄標(biāo)題，如M1 填寫 “醫(yī)院管理”、 M2 填寫 “醫(yī)療質(zhì)量管理?M1 醫(yī)院管理?M2 醫(yī)療質(zhì)量管理?M3 醫(yī)療安全?M4 醫(yī)療服務(wù)?M5 教學(xué)、科研管理與水平?M6 臨床科室管理與技術(shù)水平?M7 醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平?M8 醫(yī)院績(jī)效資料盒的制作?（ 2）三級(jí)目錄代碼：徐三級(jí)目錄數(shù)字用小括號(hào)；如多個(gè)三級(jí)目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-（45）；如一個(gè)三級(jí)目錄資料需裝多個(gè)資料盒，在三級(jí)目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：M1-7-（4）。如一個(gè)資料盒可裝下整個(gè)二級(jí)

11、目錄資料，則只寫二級(jí)目錄，如：M1-2。?（ 3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。?（ 4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作? 盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cmx長(zhǎng)8cm）,貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽簡(jiǎn)單填寫：一級(jí)目錄標(biāo)題、三級(jí)目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。資料盒的制作?文件盒目錄?用大小寬13cm、長(zhǎng)20cm的紙打印目錄，以黑體三號(hào)字列出該文件盒名稱，格式為 目錄代碼” +資料的名稱”，然后用四號(hào)宋體分別用序號(hào)列出具體文件內(nèi)容，例：資料盒的制作?目錄資料盒的制作效件夾封面?1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號(hào)黑體為 喀什市人民醫(yī)院

12、" +上級(jí)目錄內(nèi)容名稱" +資料”。小標(biāo)題三號(hào)黑體為 匕級(jí)目錄內(nèi)容名稱項(xiàng)目：為上級(jí)目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為文件內(nèi)容名稱”。目錄編號(hào)：該文件在該資料盒目錄中的序號(hào)。科別：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如：喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項(xiàng) 目：醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號(hào)： M 12 (6)科 別：人事科年 度：2009-2011 年資料盒的制作其他說明：如仍有不明白的地方，請(qǐng)到二甲辦公室現(xiàn)場(chǎng)看實(shí)物樣版，弄清楚之后再做。標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標(biāo)簽需彩色打印機(jī)打印，各

13、科室可以編輯好標(biāo)簽?zāi)夸浢Q后，到二甲辦進(jìn)行打印。資料盒的制作文件夾封面例子喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項(xiàng) 目： 醫(yī)師定期考核文件名稱醫(yī)師定期考核第一周期文件資杜目錄編號(hào)：1科 別：醫(yī)務(wù)辦年 度：2009-2011 年二、各種臺(tái)帳的要求各種臺(tái)帳的要求Z合臺(tái)賬： ?1、院周會(huì)記錄本?2、科務(wù)會(huì)記錄本?3、科主任會(huì)及其他會(huì)議記錄本?4、科室獎(jiǎng)懲方案、獎(jiǎng)金分配方案、科室考核記錄和獎(jiǎng)懲記錄本?5、科室排班表登記本?6、科室質(zhì)量管理（QC ）小組活動(dòng)記錄本?7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本?8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本?9、科室對(duì)口支援、副高下基層登記本?10、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入應(yīng)用

14、管理記錄本?11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本各種臺(tái)帳的要求?12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）?13、科室質(zhì)量自查登記本?14、科室人員培訓(xùn)記錄本?15、論文科研新項(xiàng)目登記錄本?16、值班交接班記錄本?17、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本?18、科主任手冊(cè)?19、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本?20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本?21、醫(yī)院消防安全記錄本?22、健康教育宣傳記錄本?23、院長(zhǎng)查房記錄本各種臺(tái)帳的要求?臨床、醫(yī)技臺(tái)賬：?2、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本?3、三基培訓(xùn)考核記錄本?4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本?5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本?6、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本?7、院感活動(dòng)記錄本?8、傳染病登記本?9、

15、外出會(huì)診登記本?10、科室危急值報(bào)告登記本各種臺(tái)帳的要求?11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本?12、進(jìn)修人員登記本?13、輸血信息記錄本?14、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本?15、繼續(xù)教育登記本?16.教學(xué)查房記錄本?17.上級(jí)醫(yī)師查房記錄本?18.單病種質(zhì)控記錄本?19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本?20.每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)記錄本（有講義，課件，考試表，成績(jī)）各種臺(tái)帳的要求?臨床臺(tái)賬：?1、抗菌藥物使用、分析記錄本?2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本?3、臨床路徑工作記錄本?4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本?5、死亡病例討論記錄本?6、醫(yī)療缺陷（差錯(cuò)、事故、糾紛）登記本?7、出院病人病歷討論記錄本

16、?8、出院病人隨訪登記本?9、術(shù)前討論記錄本?10、非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本?11、住院超過30日記錄本?12、出院3周 1 月（非預(yù)期）再住院記錄本?13、 24 48 小時(shí)非預(yù)期重返登記本各種臺(tái)帳的要求?醫(yī)技臺(tái)賬：?1、不合格標(biāo)本信息記錄本?2、標(biāo)本簽收記錄本?3、報(bào)告單發(fā)放記錄本?4、標(biāo)本保存、處理記錄本?5、消毒記錄本?6、醫(yī)療廢物處置記錄本等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義?手麻科臺(tái)賬：?1、手術(shù)信息記錄本?2、術(shù)后隨訪記錄本?3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄本?4、消毒記錄本?5、醫(yī)療廢物處置記錄本?6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本?病理科：?1.醫(yī)療廢物處置記錄本

17、?2.各室消毒記錄本?檢驗(yàn)科：?1、輸血信息記錄本?2、血液制品簽收記錄本?3.輸血管理委員會(huì)記錄本?藥劑科：?1、處方點(diǎn)評(píng)記錄本 ?2、藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄本 ?3、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備登記本 ?4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本?5、中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄本?6、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作會(huì)議記錄及簽到本 ?7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本 ?8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本?9、藥品采購制度、入庫、驗(yàn)收記錄本 ?10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價(jià)、藥品零售價(jià)登記本 ?11、藥品報(bào)損記錄本 ?12、進(jìn)口藥品登記本?13、處方調(diào)配差錯(cuò)登記本 ?14、不合格處

18、方登記本?15、藥訊記錄本 ?16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告記錄本 ?17、抗菌藥物檢查、書面分析、評(píng)價(jià)記錄本 ?18、特殊藥品管理記錄本 ?19、危險(xiǎn)品安全管理記錄本 ?20、三基訓(xùn)練登記本 ?21、繼續(xù)教育登記本 ?22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 ?23、進(jìn)修人員登記本 ?24、實(shí)習(xí)生帶教工作記錄本?放射科：?1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本?總務(wù)后勤?1、車輛管理、維修、使用記錄本?2、后勤收入、支出記錄本?3、辦公物品管理記錄本?5、倉庫物資采購及驗(yàn)收記錄本?6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本?7、電力安全、維修記錄本?8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本?護(hù)理臺(tái)帳：?1、護(hù)理工作會(huì)議記錄本 ?2、護(hù)理查房記錄本?3、

19、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 ?4、物品登記本?5、藥品登記本 ?6、護(hù)理差錯(cuò)、缺陷（事故）記錄本 ?7、輸液（血）反應(yīng)登記本?8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè) ?9、疑難（死亡）病例討論記錄本?11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本 ?10、手術(shù)患者接送記錄本 ?12、工休座談會(huì)記錄本?13、消毒隔離記錄本 ?14、醫(yī)療廢物處置記錄本 ?15、住院病人出入院登記本 ?16、院感活動(dòng)記錄本 ?17.護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本 ?18.發(fā)放藥品登記本 ?19.查對(duì)登記本 ?20.技術(shù)操作登記本 ?21.好人好事登記本 ?22.三基訓(xùn)練登記本 ?23.實(shí)習(xí)帶教登記本 ?24.繼續(xù)教育登記本 ?25.跌倒，壓瘡登記本 ?26.隨科主任查房記錄本?2