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附件3全國(guó)中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生效勞示范區(qū)申報(bào)輔助材料社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)根本情況:機(jī)構(gòu)名稱地址 負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)性質(zhì)舉辦單位設(shè)立時(shí)間聯(lián)系 電子郵箱用房性質(zhì)提供房產(chǎn)證或租房合同復(fù)印件用房面積人員情況職工總數(shù)管理人員數(shù)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)衛(wèi)技人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)執(zhí)業(yè)中藥師數(shù)醫(yī)師情況執(zhí)業(yè)資格情況執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)職稱情況咼級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱人數(shù)其中中醫(yī)類別人事學(xué)歷情況本科及以上醫(yī)學(xué)學(xué)歷大中專醫(yī)學(xué)學(xué)歷無醫(yī)學(xué)學(xué)歷人數(shù)其中中醫(yī)類別人數(shù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況年門診量政府撥款業(yè)務(wù)收入藥品收入年總支出是否盈利2005 年2006 年填表人： 區(qū)衛(wèi)生局蓋章填表日期年月日注：1.本表每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)填寫一張；2.如機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生效勞站，需在名稱后注明是否以中醫(yī)藥效勞為主，如XXX社區(qū)衛(wèi)生效勞站中醫(yī)。財(cái)政投入情況：三年內(nèi)省自治區(qū)、直轄市、市、區(qū)各級(jí)財(cái)政對(duì)候選示范區(qū)社區(qū)衛(wèi)生效勞的經(jīng)費(fèi)支付情況序號(hào)撥款單位撥出日期撥款數(shù)額撥款用途受益單位到款數(shù)額備注填表人：填表日期：年月日社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：提供文件復(fù)印件如文件有名稱那么可以不填下表序號(hào)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)

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