醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請報告書等表格

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān):設(shè)置單位人：地址：聯(lián)糸人：聯(lián)糸方式：申請核疋項目類另U名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位牙椅效勞對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：設(shè)置單位人：年 月曰章填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位人：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位 人的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照?醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細那么?第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址:擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7.所有制形式：從以下形式中選擇相應(yīng)工程填報：只能填一個a、全民b、集體c、私人d、中外合資合作e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)

2、：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位牙椅：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.效勞對象：只能填報一個a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表名稱：選址：床位牙椅效勞對象：效勞方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì):診療科目:法定代表人主要負責(zé)人：備注：初審部門意見簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月日廳局長核 批簽字：年 月日附表3設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書批準文號：字經(jīng)核準同意按照以下事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：類別：名稱：選址：經(jīng)營性質(zhì)：床位牙椅：效勞對象：診療科目：投資總額: 其他：本

3、批準書有效期至年 月 日止批準機關(guān)：章年 月曰注：本批準書應(yīng)向上級衛(wèi)生行政部門備案，上級衛(wèi)生行政部門那么有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準書。填寫說明：“批準文號依據(jù)當年批準設(shè)置的流水號單獨編號。附表 4設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案書衛(wèi)生局：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為 效勞的醫(yī)療機 構(gòu)，該醫(yī)療機構(gòu)選址在 ；投資總額為 。請予以備案，并請核定以下工程：類別： 名稱： 診療科目： 床位牙椅： 其他備案單位： 章年月日附表 5設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí): 編號：年 月 日報我局的?設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案書?收到并已備案 核定工程 如下：類別：名稱： 診療科目： 床位牙椅： 其他：此復(fù) 衛(wèi)生局章 年月日附表 6醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置備案處理意見書