意識障礙的診斷、鑒別診斷及處理

1、意識障礙的分類及鑒別診治意識障礙的分類及鑒別診治主要內(nèi)容主要內(nèi)容意識、意識障礙的概念意識、意識障礙的概念一一意識障礙的解剖及病理生理基礎(chǔ)意識障礙的解剖及病理生理基礎(chǔ)二二意識障礙的分類及病因意識障礙的分類及病因三三意識障礙的診斷和鑒別診斷意識障礙的診斷和鑒別診斷四四意識障礙的急診處理意識障礙的急診處理五五一、概念一、概念v意識：是指個體對外界環(huán)境、自身狀況的意識：是指個體對外界環(huán)境、自身狀況的認識以及對二者刺激做出正確反應的能力。認識以及對二者刺激做出正確反應的能力。v意識活動意識活動 1.1.覺醒覺醒- -與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 2.2.意識內(nèi)容：感知、思維、

2、記憶、注意、智意識內(nèi)容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過程。能、情感等心理過程。v意識障礙：指個體對上述意識活動的能力意識障礙：指個體對上述意識活動的能力減退或喪失。減退或喪失。二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)感受器感受器傳入傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞整中樞整合機構(gòu)合機構(gòu)傳出傳出神經(jīng)神經(jīng)效應器效應器反射弧反射弧意識活動意識活動動物實驗和臨床動物實驗和臨床觀察表明，只有觀察表明，只有傳入神經(jīng)和中樞傳入神經(jīng)和中樞整合機構(gòu)與意識整合機構(gòu)與意識活動障礙有關(guān)?；顒诱系K有關(guān)。二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)維持意識清醒的解剖基礎(chǔ)維持意識清醒的

3、解剖基礎(chǔ)1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（整合機構(gòu)完整性（整合機構(gòu)-內(nèi)容）內(nèi)容）2.腦干上行網(wǎng)狀激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺醒）系統(tǒng)（覺醒）二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)二、意識障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)v不同部位大腦損害引起昏迷的特點不同部位大腦損害引起昏迷的特點（1 1）延髓和腦橋尾端）延髓和腦橋尾端（2 2）橋腦首端到中腦尾端：瞳孔改變）橋腦首端到中腦尾端：瞳孔改變（3 3）中腦首端和間腦后部）中腦首端和間腦后部（4 4）丘腦）丘腦（5 5）大腦皮質(zhì)）大腦皮質(zhì)三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因1意識覺醒障礙意識覺醒障礙（腦干上行激（腦干上行激活系統(tǒng)）活系統(tǒng)

4、）嗜睡嗜睡昏睡昏睡 淺昏迷淺昏迷昏迷昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 過深昏迷過深昏迷2意識內(nèi)容障礙意識內(nèi)容障礙（大腦皮層）（大腦皮層）譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)持續(xù)性植物狀持續(xù)性植物狀態(tài)態(tài)3意識范圍障礙意識范圍障礙（腦干上行激（腦干上行激活系統(tǒng)和大腦活系統(tǒng)和大腦皮層）皮層）朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)漫游性自動癥漫游性自動癥4特殊類型障礙特殊類型障礙無動性緘默無動性緘默去大腦皮質(zhì)狀去大腦皮質(zhì)狀態(tài)態(tài)意識障礙的分類意識障礙的分類三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因意識覺醒障礙的分級及鑒別要點意識覺醒障礙的分級及鑒別要點三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分

5、類及病因譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)（急性精神錯亂狀態(tài)）（急性精神錯亂狀態(tài)）以以意識內(nèi)容障礙意識內(nèi)容障礙為主為主，覺醒水平差覺醒水平差。表現(xiàn)。表現(xiàn)為定向力障礙，注意為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、力渙散，以及知覺、智能、情感等方面發(fā)智能、情感等方面發(fā)生嚴重紊亂；伴有激生嚴重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻惹、焦慮、恐怖、幻覺和妄想等?？沙书g覺和妄想等?？沙书g歇性嗜睡或徹夜不眠歇性嗜睡或徹夜不眠等。等。急性彌漫性腦損害急性彌漫性腦損害中毒性腦病中毒性腦病顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染半球頂枕區(qū)較大面半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死積的腦梗死意識內(nèi)容障礙意識內(nèi)容障礙三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因持續(xù)性植物狀態(tài)

6、持續(xù)性植物狀態(tài)單純的高級神經(jīng)活動極度單純的高級神經(jīng)活動極度抑制抑制皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在雙眼睜開，眼瞼閉合自如，雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清眼球無目的的運動，貌似清醒，但知覺、思維、情感、醒，但知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無不能理解，對外界刺激毫無反應，不能說話和執(zhí)行各種反應，不能說話和執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運動。動作指令，肢體無自主運動。有原始反射和睡眠覺醒周期有原始反射和睡眠覺醒周期。意識內(nèi)容障礙意識內(nèi)容障礙三、意識障礙的分類及病因三、

7、意識障礙的分類及病因上行激活系統(tǒng)上行激活系統(tǒng)意識范圍障礙意識范圍障礙大腦皮層大腦皮層朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)：對狹窄：對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出能夠感知，并做出相應反應，可伴有相應反應，可伴有定向障礙和騙的幻定向障礙和騙的幻覺、錯覺和妄想。覺、錯覺和妄想。多突發(fā)突止，持續(xù)多突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，發(fā)數(shù)小時或數(shù)天，發(fā)作結(jié)束后陷入睡眠作結(jié)束后陷入睡眠，意識恢復后不能，意識恢復后不能完全回憶。完全回憶。漫游性自動癥：漫游性自動癥：不不具有幻覺、妄想和具有幻覺、妄想和情緒改變?？沙霈F(xiàn)情緒改變?？沙霈F(xiàn)無目的的、與所處無目的的、與所處環(huán)境不適應的甚至環(huán)境不適應的甚至無意義的動作。如

8、無意義的動作。如在室內(nèi)或室外無目在室內(nèi)或室外無目的的徘徊、機械性的的徘徊、機械性的重復簡單的日常的重復簡單的日常生活中的動作，突生活中的動作，突發(fā)突止，不能回憶發(fā)突止，不能回憶意識清晰度降低意識清晰度降低意識范圍縮窄意識范圍縮窄意識范圍障礙意識范圍障礙三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因特殊類型：醒狀昏迷特殊類型：醒狀昏迷/睜眼昏迷睜眼昏迷去大腦皮質(zhì)狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：雙眼凝：雙眼凝視或無目的活動，無自發(fā)視或無目的活動，無自發(fā)言語，貌似清醒，實無意言語，貌似清醒，實無意識。識。存在睡眠覺醒周期存在睡眠覺醒周期，但時間紊亂。無隨意運動，但時間紊亂。無隨意運動，原始反射保留。情感反應原

9、始反射保留。情感反應缺乏，偶有無意識哭叫或缺乏，偶有無意識哭叫或強笑。四肢腱反射亢進，強笑。四肢腱反射亢進，病理征陽性。大小便失禁。病理征陽性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢。見于有特殊的身體姿勢。見于腦皮質(zhì)廣泛損害。腦皮質(zhì)廣泛損害。無動性緘默：無動性緘默：患者可表現(xiàn)為患者可表現(xiàn)為睜眼凝視，對外界刺激無意睜眼凝視，對外界刺激無意識反應，四肢不動。無錐體識反應，四肢不動。無錐體束征，無目的的睜眼和眼球束征，無目的的睜眼和眼球運動。睡眠覺醒周期保留，運動。睡眠覺醒周期保留，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。腦電圖呈廣泛的慢波。表現(xiàn)。腦電圖呈廣泛的慢波。三、意識障礙的分類及病因三、

10、意識障礙的分類及病因12 3顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病代謝性腦病代謝性腦病中毒性腦病中毒性腦病意識障礙的病因分類意識障礙的病因分類三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因意識障礙意識障礙顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病腦血管病腦血管病顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位感染感染外傷外傷癲癇癲癇病因一病因一三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因肝性腦病肝性腦病1肺性腦病肺性腦病2腎性腦病腎性腦病3心性腦病心性腦病4胰性腦病胰性腦病5高血糖性昏迷高血糖性昏迷6低血糖性昏迷低血糖性昏迷7內(nèi)分泌腦病內(nèi)分泌腦病8物理缺氧性損害物理缺氧性損害9水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂10病因二：代謝性腦病病因二：代謝性腦病農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒有害溶劑和

11、氣體有害溶劑和氣體金屬中毒金屬中毒感染中毒感染中毒藥物中毒藥物中毒三、意識障礙的分類及病因三、意識障礙的分類及病因病因三：中毒性腦病病因三：中毒性腦病動植物毒素動植物毒素中毒中毒四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷12 3病史采集病史采集快而準確的快而準確的檢查檢查輔助檢查輔助檢查診斷依靠三個方面診斷依靠三個方面四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵。v1.1.意識障礙的特點意識障礙的特點（1 1）發(fā)病的急緩）發(fā)病的急緩（2 2）意識障礙的過程）意識障礙的過程（3 3）伴隨癥狀）伴隨癥狀v2.2.既

12、往史既往史v3.3.服藥史服藥史v4.4.環(huán)境和現(xiàn)場的特點：季節(jié)；時間；地點；環(huán)境和現(xiàn)場的特點：季節(jié)；時間；地點；現(xiàn)場；患者周圍的藥瓶、嘔吐物等?，F(xiàn)場；患者周圍的藥瓶、嘔吐物等。四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷快速而準確的檢查快速而準確的檢查v 1.1.迅速確定有無意識障礙并進行迅速確定有無意識障礙并進行分級分級v 2.2.生命體征：體溫生命體征：體溫/ /脈搏脈搏/ /呼吸呼吸/ /血血壓壓v 3.3.呼氣或嘔吐物的氣味：酒味呼氣或嘔吐物的氣味：酒味/ /腐腐臭味臭味/ /爛蘋果味爛蘋果味/ /大蒜味大蒜味/ /氨味氨味/ /苦苦杏仁味杏仁味v 4.4.皮膚和粘膜：黃

13、染皮膚和粘膜：黃染/ /紫紺紫紺/ /多汗多汗/ /蒼白蒼白/ /潮紅潮紅/ /出血點出血點/ /瘀斑瘀斑/ /皮膚過皮膚過干干v 5.5.頭面部、胸腹部檢查頭面部、胸腹部檢查v 6.6.四肢：肌束震顫四肢：肌束震顫/ /杵狀指杵狀指/ /撲翼撲翼樣震顫樣震顫/ /指甲內(nèi)橫行白線指甲內(nèi)橫行白線/ /雙下肢雙下肢水腫水腫v 7.7.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：對鑒別診斷幫助大對鑒別診斷幫助大四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷伴有神經(jīng)系統(tǒng)伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征局灶性體征亞急性或慢性：亞急性或慢性：膿腫膿腫硬膜下血腫硬膜下血腫腦炎腦炎靜脈竇血栓靜脈竇血栓顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位急性急性腦血管病

14、腦血管病腦外傷腦外傷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷缺乏局灶性體征，缺乏局灶性體征，伴有腦膜刺激征伴有腦膜刺激征腦膜炎腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷只有意識障礙，只有意識障礙，沒有腦膜刺激征沒有腦膜刺激征和局灶性體征和局灶性體征中毒性腦病中毒性腦病代謝性腦病代謝性腦病繼發(fā)性、彌漫性、非特異性腦損害繼發(fā)性、彌漫性、非特異性腦損害四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷實驗室檢查實驗室檢查- -血常規(guī)血常規(guī)重度貧血重度貧血無氧腦癥（貧血所致）無氧腦癥（貧血所致）出血性休克出血性休克白細胞增多白細胞增

15、多急性感染急性感染腦出血腦出血白細胞減少白細胞減少病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎傷寒傷寒四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷實驗室檢查實驗室檢查尿常規(guī)尿常規(guī)尿糖（尿糖（+）尿蛋白（尿蛋白（+）尿膽素強尿膽素強陽性陽性尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性酮體（酮體（+）糖尿病酮癥酸中毒）糖尿病酮癥酸中毒酮體（酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦血管病腦血管病高血壓腦病、腦出血、子癇高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷肝性昏迷急性感染急性感染合并肝損害合并肝

16、損害肝性昏迷肝性昏迷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷實驗室檢查實驗室檢查血糖血糖高血糖高血糖27.8mmol/L若酮體（若酮體（- -）提示糖尿病非）提示糖尿病非酮癥酸中毒酮癥酸中毒22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病合并糖尿病肝功能障礙肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量注射胰島素、服用糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤低血糖低血糖血血 糖糖四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷血氣分析血氣分析代謝性酸中毒代謝性酸中毒PH7.30PH7.30PCOP

17、CO2 2 35 7.45PH7.45PCOPCO2 23535呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PH7.35PH4545代謝性堿中毒代謝性堿中毒PH7.45PH7.4545 PCO45 PCO2 2 55 60mmol/L2.糖尿病昏迷糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺缺O(jiān)乳酸中毒乳酸中毒PO2504.外因性毒素外因性毒素(BUN、BS、O2正常正常)1.肝性腦病肝性腦病2.心肺疾病心肺疾病3.中樞性過度換氣中樞性過度換氣4.G敗血癥敗血癥1.肺部疾病肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或吸入或C O2麻醉麻醉4.Pickwickian綜合征綜合征(肥胖肥胖)1.潰瘍病潰瘍病2.原發(fā)性醛

18、固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病腎臟疾病四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷其他實驗室檢查其他實驗室檢查v肝腎功能、電解質(zhì)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRPCRP、血沉、血沉v排泄物排泄物v腦脊液腦脊液v心電圖、心臟彩超心電圖、心臟彩超v影像學檢查影像學檢查v腦電圖腦電圖四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷病因的鑒別診斷病因的鑒別診斷五大臟器：腦、心、非、肝、腎五大臟器：腦、心、非、肝、腎五大腺體：甲狀腺、垂體、腎上腺、甲狀旁腺、胰腺五大腺體：甲狀腺、垂體、腎上腺、甲狀旁腺、胰腺五大因素：糖、鹽、毒、酸、血壓五大因素：糖、鹽、毒、酸、血壓四、意識障礙的診

19、斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷12 3癔病性不癔病性不反應狀態(tài)反應狀態(tài)木僵狀態(tài)木僵狀態(tài)閉鎖綜合征閉鎖綜合征鑒別診斷鑒別診斷-假性昏迷假性昏迷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷癔病性不反應狀態(tài)癔病性不反應狀態(tài)突然臥床不起，雙目緊閉，突然臥床不起，雙目緊閉，呼之不應，推之不動，呼呼之不應，推之不動，呼吸增快，屏氣或正常，肢吸增快，屏氣或正常，肢體松軟或強直，甚至疼痛體松軟或強直，甚至疼痛刺激也毫無反應，類似昏刺激也毫無反應，類似昏迷狀態(tài)。迷狀態(tài)。腦干反射存在，無病理反腦干反射存在，無病理反射。射。腦電圖呈覺醒反應。腦電圖呈覺醒反應。暗示治療可恢復常態(tài)。暗示治療可恢復

20、常態(tài)。四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷木僵狀態(tài)木僵狀態(tài)開眼存在；開眼存在；表現(xiàn)為僵住不動，緘默不表現(xiàn)為僵住不動，緘默不語，不始不喝，對外界任語，不始不喝，對外界任何刺激都不能引起反應或何刺激都不能引起反應或逃避，口內(nèi)充滿唾液，大逃避，口內(nèi)充滿唾液，大小便潴留。小便潴留。腦電圖呈覺醒反應。腦電圖呈覺醒反應。腦干反射正常。腦干反射正常。四、意識障礙的診斷和鑒別診斷四、意識障礙的診斷和鑒別診斷閉鎖綜合征閉鎖綜合征腦橋基底部病變致皮脊束腦橋基底部病變致皮脊束和支配和支配5對腦神經(jīng)以下的皮對腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損；質(zhì)延髓束受損；意識清醒，不能講話，眼意識清醒，不能講話，眼球可上下移動，雙側(cè)面舌球可上下移動，雙側(cè)面舌癱、構(gòu)音及吞咽障礙，四癱、構(gòu)音及吞咽障礙，四肢癱；肢癱；腦電圖呈覺醒反應或有慢腦電圖呈覺醒反應或有慢波。波。部分腦