高血壓藥物治療張掌珠

1、社區(qū)高血壓的藥物治療瑞昌市湓城社區(qū)服務中心張掌珠血壓的定義血壓是血液對血管壁的側壓 收縮壓是動脈擴張，動脈血壓急劇上升達到的最大壓力舒張壓是動脈壁回縮，動脈血壓降到最低的壓力高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。中國高血壓防治指南 修訂版 類別類別收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓1201208080正常高值

2、正常高值120-139120-13980-9080-90高血壓高血1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 140-159140-15990-9990-992 2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 160-179160-179100-109100-1093 3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180180110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓1401409090高血壓的危險分層 高血壓的治療決策不僅要依據其血壓水平，高血壓的治療決策不僅要依據其血壓水平，還要依據以下諸方面：還要依據以下諸方面： 1 1 危險因素危險因素 2 2 靶器官損害靶器官損害 3 3 糖尿病糖尿病

3、 4 4 并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。 高血壓的治療 治療目的治療目的 治療原則治療原則 非藥物治療非藥物治療 高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療 基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月

4、監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期約1個月的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低

5、危病人：對患者進行約3個月的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。高血壓的藥物治療用藥目的用藥時機用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險因素的處理 I、高血壓的藥物治療目的通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。II 降壓藥物治療的時機 高危、極高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療。1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。

6、III 抗高血壓藥物治療的原則 1 1）小劑量小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。2）盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。 對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。4）

7、個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。 IV IV 抗高壓藥的種類 利尿藥利尿藥受體阻斷劑（受體阻斷劑（-RB-RB）血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIACEI）血管緊張素血管緊張素受體阻斷劑（受體阻斷劑（ARBARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCBCCB）l 降壓藥物（降壓藥物（5 5類一線藥物類一線藥物） 1 1、利尿劑利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表

8、藥物代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。 利尿劑利尿劑 適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEIACEI合用合用、腎功不全者禁用。、腎功不全者禁用。 2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的機理：抑制中樞和周圍的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1 1受體阻滯劑、非選擇性

9、受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 1 與與2 2）受）受體阻滯劑體阻滯劑、兼有、兼有受體受體阻滯作用的阻滯作用的受體阻滯劑受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑受體阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。、外周血管病。糖尿病患者

10、慎用。 3 3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 機理：阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴機理：阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L L型鈣通道進入血型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕管反應；減輕A A和和受體的縮血管效應受體的縮血管效應。 分類：分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高

11、鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征結綜合征、心臟傳導阻滯。、心臟傳導阻滯。 4 4、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的機理：抑制周圍和組織的ACEACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：分類：巰基、羧基、磷?；?。巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那

12、普利、福辛普利。 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過超過 3mg 3mg 者者慎用。慎用。5 5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素機理：阻滯血管緊張素受體亞

13、型受體亞型 ATAT1 1，充分阻斷，充分阻斷血管血管緊張素緊張素；阻滯；阻滯ATAT1 1 負反饋引起負反饋引起血管緊張素血管緊張素增加，可激增加，可激活活ATAT2 2 ，能進一步拮抗，能進一步拮抗 ATAT1 1 的生物學效應。的生物學效應。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應證、禁忌證：同適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳起干咳。 V V 降壓藥的聯(lián)合應用 聯(lián)合用藥用的適應證：級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥

14、基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。 聯(lián)合治療方案推薦參考 （D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑） VII 相關危險因素的處理1. 1. 調脂冶療調脂冶療 血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其它心血管病危險因素。 對高血壓合并血脂異常的患者，應同時采取積極的降壓治療以及適度

15、的降脂治療。調脂治療參考建議如下：首先應強調治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性 生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應用過程中應注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應，需定期檢測血常規(guī)、轉氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。2 2 抗血小板治療 阿司匹林在心腦血管疾病二級預防中的作用有大量臨床研究証據支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風險25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 3. 3. 血糖控制 1）治療糖尿病的理想目標是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6.5%

16、。 2) 于老年人，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可 3) 對于中青年糖尿病患者，血糖應控制在正常水平.(即空腹6.1 mmol/L，餐后2小時8.10mmol/L，HbA1c6.5%）4. 4. 綜合干預多種危險因素 高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險組分，包括危險因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。 高血壓患者綜合干預的措施是多方面的，常用有降壓、調脂、抗栓治療。李xx 男 50歲 平素吸煙喝酒 健康體檢發(fā)現 BP170102mmHg BMI 26.5 FPG10.1mmol 心電圖顯示：左心室肥厚 彩超：重度脂肪肝 血脂：CHO5.9MMOLL TG6.3MMOLL LDL-C4.58MMOLL