風(fēng)濕熱-中西醫(yī)結(jié)合專業(yè).總結(jié)

1、第十章結(jié)締組織病及免疫性疾病第一節(jié)風(fēng)濕熱一、風(fēng)濕熱的中西醫(yī)病因及中醫(yī)辨證論治(一）病因1中醫(yī)素問痹論曰： “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北园Y的病因有內(nèi)外之別，內(nèi)因主要為體質(zhì)虛弱，外因則責(zé)之于風(fēng)、寒、濕、熱。小兒稚陰稚陽，衛(wèi)外不固，腠理稀疏，外感風(fēng)寒濕熱之邪，不易及時驅(qū)散，邪從熱化，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血，使肌肉、關(guān)節(jié)疼痛而成痹證。病初多屬實證，久則正虛邪實，虛實夾雜。小兒陽氣未充，腠理不固，長期居處潮濕，或感受寒濕之邪，濕邪粘滯，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減等寒濕阻絡(luò)之證、若感受風(fēng)熱之邪與濕相并，或因風(fēng)寒濕痹郁久從陽化熱，熱邪與人體氣血相搏，

2、阻于經(jīng)絡(luò)而見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、發(fā)熱等。痹證遷延，正虛邪戀，五臟氣血虛少，經(jīng)脈凝滯，氣血不暢，波及臟腑，導(dǎo)致心脈痹阻，以致血不養(yǎng)心而心悸氣短，舌紫。久病入絡(luò)，損傷陽氣，導(dǎo)致心脾陽虛，水液失于溫化而泛溢周身，出現(xiàn)心悸、氣促不能臥、水腫等癥候。疾病日久，營血化生不足，氣血虧虛，則心脈痹阻，血行不暢，瘀血由之而生，出現(xiàn)神疲乏力，心悸，唇甲發(fā)紺等氣虛血瘀之證。此外，若風(fēng)邪留于肌膚腠理之間，營衛(wèi)不和，皮膚可見環(huán)形紅斑；若濕邪蘊郁，凝結(jié)于肌肉筋脈之間可見皮下小結(jié)；若濕熱久羈，郁火傷陰，引動肝風(fēng)，或痰濕中阻，筋脈失養(yǎng)，以致手足舞蹈，擠眉眨眼，努嘴吐舌等。風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變；濕為陰邪，停滯而留戀。故本病起病較急，

3、病情纏綿，且易復(fù)發(fā)。本病的發(fā)生是正氣虛，衛(wèi)氣不固，營氣失守，風(fēng)寒濕熱之邪不斷傷及人體，外侵皮腠，壅塞于筋骨關(guān)節(jié)之間，進而內(nèi)舍于心，則心脈運行不暢，引發(fā)心悸、怔忡等。2西醫(yī)風(fēng)濕熱是A 組乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的晚期并發(fā)癥。約 03一 3因該菌引起的咽峽炎患兒于1-4 周后發(fā)生風(fēng)濕熱。 皮膚及其他部位 A 組乙型溶血性鏈球菌感染不會引起風(fēng)濕熱。影響本病發(fā)生的因素有：鏈球菌在咽峽部存在時間愈長，發(fā)病的機會愈大；特殊的致風(fēng)濕熱 A 溶血性鏈球菌株， 如 M 血清型 (甲組 148 型 )和粘液樣菌株；患兒的遺傳學(xué)背景，一些人群具有明顯的易感性。（二）中醫(yī)辯證論治1濕熱阻絡(luò)證候 發(fā)熱惡風(fēng)，汗出不解，口

4、渴欲飲，關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，或呈游走性，可有鼻衄，皮膚紅斑，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥宣痹湯。2寒濕阻絡(luò)證候 關(guān)節(jié)酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減，或有低熱，氣短乏力，心悸怔忡，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。治法散寒除濕，養(yǎng)血祛風(fēng)方藥蠲痹湯加減3風(fēng)濕淫心發(fā)熱不退， 頭重身困， 心悸氣短， 疲乏無力， 關(guān)節(jié)腫痛，納呆泛惡，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡滑。治法祛風(fēng)除濕，通絡(luò)寧心。方藥大秦艽湯加減。4心脾陽虛證候 心悸怔忡，動則氣短，難以平臥，面色無華，浮腫尿少，手足不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈結(jié)代。治法溫陽利水。方藥真武湯合金匱腎氣丸加減。5氣虛血瘀證候 病程日久，

5、神疲乏力，心悸氣短，動則尤甚，面晦顴紅，唇甲發(fā)紺，形體瘦弱，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈細弱或結(jié)代。治法養(yǎng)血活血，益氣通脈。方藥補陽還五湯加減。二、急性風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)急性風(fēng)濕熱發(fā)生前 1 周至 5 周有鏈球菌咽峽炎史。如未經(jīng)治療，一次急性風(fēng)濕熱發(fā)作般不超過 6 個月；未進行預(yù)防的患者常反復(fù)發(fā)作。風(fēng)濕熱多呈急性起病，亦可為隱匿性進程。臨床主要表現(xiàn)為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑，發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎是最常見的主訴。(一)一般表現(xiàn)急性起病者發(fā)熱在 38C 一 40間，無一定熱型， 12 周后轉(zhuǎn)為低熱。隱匿起病者僅為低熱或無發(fā)熱。其他表現(xiàn)有精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、鼻衄、關(guān)節(jié)痛和腹痛等，

6、個別有胸膜炎和肺炎。(二)心臟炎約 40一 50的風(fēng)濕熱患者累及心臟， 是風(fēng)濕熱唯一的持續(xù)性器官損害。首次風(fēng)濕熱發(fā)作時，一般于起病 1 2 周內(nèi)出現(xiàn)心臟炎的癥狀。初次發(fā)作時以心肌炎和心內(nèi)膜炎最多見，同時累及心肌、心內(nèi)膜和心包膜者，稱為全心炎。1心肌炎 輕者可無癥狀，重者可伴不同程度的心力衰竭；安靜時心動過速，與體溫升高不成比例；心臟擴大，心尖搏動彌散；心音低鈍，可聞奔馬律；心尖部輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音，75的初發(fā)患兒主動脈瓣區(qū)可聞舒張中期雜音。X 線檢查心臟擴大，心臟搏動減弱；心電圖示 R 間期延長，伴有T 波低平和 ST 段異常，或有心律失常。2心內(nèi)膜炎主要侵犯二尖瓣和域主動脈瓣，造成關(guān)閉不全

7、；二尖P瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)為心尖部 23 6 級吹風(fēng)樣全收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，有時可聞二尖瓣相對狹窄所致舒張中期雜音。主動脈瓣關(guān)閉不全時胸骨左緣第三肋間可聞舒張期嘆氣樣雜音；急性期瓣膜損害多為充血水腫，恢復(fù)期可漸消失。多次復(fù)發(fā)可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。超聲心動圖檢查能更敏感地發(fā)現(xiàn)臨床聽診無異常的隱匿性心瓣膜炎。3心包炎 積液量很少時，臨床上難以發(fā)現(xiàn)；可有心前區(qū)疼痛，有時于心底部聽到心包摩擦音。積液量多時心前區(qū)搏動消失，心音遙遠，有頸靜脈怒張、肝腫大等心包填塞表現(xiàn)。 X 線檢查心影向兩側(cè)擴大呈燒瓶形，心電圖示低電壓，早期 ST 段抬高，隨后 ST 段回到等電線，并出現(xiàn) T 波

8、改變；超聲心動圖可確診少量心包積液。臨床上有心包炎表現(xiàn)者，提示心臟炎嚴(yán)重，易發(fā)生心力衰竭。風(fēng)濕性心臟炎初次發(fā)作約有 5 10患兒發(fā)生充血性心力衰竭， 再發(fā)時發(fā)生率更高。風(fēng)濕性心臟瓣膜病患兒伴有心力衰竭者，提示有活動性心臟炎存在。(三)關(guān)節(jié)炎約占急性風(fēng)濕熱總數(shù)的 50 60，典型病例為游走性多關(guān)節(jié)炎，以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)為主。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限。每個受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退。不留畸形，但此起彼伏，可延續(xù) 34 周。(四)舞蹈病占風(fēng)濕熱患兒的 310，也稱 Sydenham 舞蹈病。表現(xiàn)為全身或部分肌肉的無目的不自主快速運動，如伸舌歪嘴，擠眉弄眼、聳肩縮頸、語言障礙、書寫困難

9、、細微動作不協(xié)調(diào)等，興奮或注意力集中時加劇，入睡后即消失?；純撼０榧o力和情緒不穩(wěn)定。舞蹈病常在其他癥壯出現(xiàn)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)；如風(fēng)濕熱其他癥狀較輕，舞蹈病可能為首發(fā)癥狀。舞蹈病病程 13 個月左右，個別病例在 12 年內(nèi)反復(fù)發(fā)作。少數(shù)病兒遺留不同程度神經(jīng)精神后遺癥，如性格改變變、偏頭痛、細微運動不協(xié)調(diào)等。(五)皮膚癥狀1環(huán)形紅斑 較少見，環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑，大小不等，中心蒼白，出現(xiàn)軀干和四肢近端，呈一過性，或時隱時現(xiàn)呈遷延性，可持續(xù)數(shù)周。2皮下小結(jié)見于 5的風(fēng)濕熱患兒，常伴有嚴(yán)重心臟炎，呈堅硬無痛結(jié)節(jié)，與皮膚不粘連，直徑01 lcm，出現(xiàn)于肘、膝、腕、踝等關(guān)節(jié)伸面，或枕部、前額頭皮

10、以及胸、腰椎脊突的突起部位，約經(jīng)24 周消失。三、風(fēng)濕熱的特征癥狀和體征及Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕熱的診斷有賴于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析；1992 年修改的 Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)包括 3 個部分：主要指標(biāo)；次要指標(biāo)；鏈球菌感染的證據(jù)。在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下，有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)伴兩項次要表現(xiàn)即可作出診斷。由于近年風(fēng)濕熱不典型和輕癥病例增多，硬性按照 Jones標(biāo)準(zhǔn)，易造成診斷失誤。因此，應(yīng)進行綜合判斷，必要時需追蹤觀察，方能提高確診率。風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)心臟炎發(fā)熱咽拭培養(yǎng)陽性或多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛快速鏈球菌抗原試驗陽性舞蹈病血沉增高抗鏈球菌抗體滴度升高環(huán)形

11、紅斑CRP 陽性皮下小結(jié)P-R 間期延長注：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)；主要表現(xiàn)為心臟炎者， PR 間期延長不再作為次要表現(xiàn)。在有鏈球菌感染證據(jù)的前提下，存在以下 3 項之一者亦應(yīng)考慮風(fēng)濕熱：排除其他原因的舞蹈?。粺o其他原因可解釋的隱匿性心臟炎；以往已確診為風(fēng)濕熱，存在一項主要表現(xiàn)，或有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，或急性期反應(yīng)物質(zhì)增高，提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)盡可能明確發(fā)病類型，特別應(yīng)了解是否存在心臟損害。以往有風(fēng)濕熱史者，應(yīng)明確是否有風(fēng)濕熱活動。四、急性風(fēng)濕熱的治療與預(yù)防（一）治療1休息臥床休息的期限取決于心臟受累程度和心功能狀態(tài)。急性期無心臟炎患兒臥床休息2 周，隨后逐漸恢復(fù)活動

12、，于2 周后達正?；顒铀?；心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4 周，隨后于4 周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動；心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8 周，在以后 23 個月內(nèi)逐漸增加活動量。2清除鏈球菌感染 應(yīng)用青霉素 80 萬單位肌注， 每日 2 次，持續(xù) 2 周，以徹底清除鏈球菌感染。青霉素過敏者可改用其他有效抗生素如紅霉素等。3抗風(fēng)濕熱治療心臟炎時宜早期使用糖皮質(zhì)激素，潑尼松每日2mg kg，最大量 60mgd，分次口服， 2-4 周后減量，總療程812周。無心臟炎的患兒可用阿司匹林，每日100mgkg，最大量 3gd，分次服用， 2 周后逐漸減量，療程4 8 周。4其他治療有充血性心力衰竭時應(yīng)視為

13、心臟炎復(fù)發(fā)，及時給予大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松或甲基潑尼松龍每日1次1030mgkg，共 1 3 次。多數(shù)情況在用藥后 23 天即可控制心力衰竭，應(yīng)慎用或不用洋地黃制劑，以免發(fā)生洋地黃中毒。應(yīng)予以低鹽飲食，必要時氧氣吸入、給予利尿劑和血管擴張劑。舞蹈病時可用苯巴比妥、安定等鎮(zhèn)靜劑。關(guān)節(jié)腫痛時應(yīng)予制動。風(fēng)濕熱預(yù)后主要取決于心臟炎的嚴(yán)重程度、首次發(fā)作是否得到正確抗風(fēng)濕熱治療以及是否正規(guī)抗鏈球菌治療。心臟炎者易于復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，尤以嚴(yán)重心臟炎伴充血性心力衰竭的患兒為甚。每 3-4 周肌肉注射芐星青霉素 (長效青霉素， Benzathinepenicilline)120萬單位，預(yù)防注射期限

14、至少 5 年，最好持續(xù)至 25 歲，有風(fēng)濕性心臟病者，宜作終身藥物預(yù)防。對青霉素過敏者可改用紅霉素類藥物口服，每月口服 67 天，持續(xù)時間同前。風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病患兒，當(dāng)拔牙或行其他手術(shù)時，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。知識要點風(fēng)濕熱的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療。去醫(yī)院檢查尿酸，看一看是不是痛風(fēng)？檢查類風(fēng)濕因子，排除類風(fēng)濕，檢查多肽抗體，排除其他風(fēng)濕病，如果真是風(fēng)濕熱，中醫(yī)要辨證治療：1、風(fēng)熱痹證 :主證 發(fā)病多急驟易變， 初期發(fā)熱、 咽喉腫痛、 口干口渴等風(fēng)熱上攻癥狀；繼而出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，局部呈現(xiàn)紅腫熱痛及伴見全身發(fā)熱或濕熱蒸騰膠著之象。熱邪偏盛者，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，發(fā)熱亦甚，皮

15、膚可見紅斑。舌質(zhì)紅，苔黃干，脈滑數(shù)。風(fēng)邪偏盛者，肌肉關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或汗出惡風(fēng)，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治則 :清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。方藥 :銀翹散加減。銀花 15g 連翹 15g 薄荷 6g 炒牛蒡子 9g 板藍根 30g 蘆根 30g。加減 咽喉腫痛重者加浙貝、射干、杏仁、僵蠶。發(fā)熱重者加葛根、柴胡、黃芩，重用生石膏。關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯者用白虎桂枝湯加減：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蠶砂、老鸛草等。熱毒熾盛者，酌選清瘟敗毒飲或化斑湯加減。兼濕邪者，可酌加用藿樸夏苓湯。風(fēng)邪偏盛者，加用防風(fēng)、秦艽、稀薟草、威靈仙等。2、2、濕熱痹證:主證身熱不揚，周身困重，肢節(jié)煩痛或

16、紅腫痛，或風(fēng)濕結(jié)節(jié)，皮下硬痛，或紅疹融合成不規(guī)則斑塊，或有身腫，小便黃赤，大便粘滯。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治則:化濕清熱，宣通經(jīng)絡(luò)。方藥 :宣痹湯、二妙散、三仁湯化裁。蒼術(shù) 20g黃柏 9g 防己 10g杏仁 10g薏苡仁 20g滑石 30g茵陳 15g蠶砂 15g川牛膝 10g茯苓 1()g萆薢 10g 澤瀉 10g。加減 關(guān)節(jié)腫脹明顯且疼痛者，可加用活血藥，如雞血藤、當(dāng)歸等，同時可用地錦草 200g、馬鞭草 50g、桑枝 100g 水煎局部浴洗。3、寒濕熱痹證 :主證 體內(nèi)蘊熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致熱痹兼夾寒濕，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，兼見有惡風(fēng)畏冷，得溫則舒，晨僵。舌質(zhì)紅，苔白或黃白相間，脈弦

17、緊或滑數(shù)。治則 :化濕清熱，祛風(fēng)散寒。方藥 :桂枝芍藥知母湯合麻黃杏仁薏苡甘草湯化裁。 桂枝 10g 炮附子 6g 麻黃 6g 防風(fēng) 10g杏仁 10g白術(shù) 10g薏苡仁 30g白芍 12g知母 10g雞血藤 15g冬藤15g。加減 :寒痛甚加川烏、草烏。熱重加生石膏、丹皮。虛者加用黃芪防己湯。4、痰瘀熱痹證 :主證 :關(guān)節(jié)腫痛，肌膚發(fā)熱，經(jīng)久不愈；或關(guān)節(jié)變形，活忍動不利；或皮下結(jié)節(jié)，紅斑色紫黯。舌質(zhì)色黯，有齒痕，苔白厚或黃白相間而粘膩， 脈多弦滑數(shù)。 治則 :化痰清熱， 祛瘀通絡(luò)。 方藥 :痰瘀痹痛湯。桂枝 9g 茯苓 15g 制南星 9g 浙貝母 12g 當(dāng)歸 10g 炮山甲 12g 地鱉

18、蟲 10g 片姜黃 10g 馬鞭草 30g 忍冬藤 30g 鹿銜草 20g。加減 :濕重加防己、薏苡仁。熱重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制沒藥，或加用制馬錢子粉 1g 沖服，或用大黑螞蟻粉 3g 沖服。氣虛加黃芪。5、陰虛熱痹 :主證低熱，午后潮熱， 倦怠乏力， 口干口渴， 鼻衄，心悸，煩躁，關(guān)節(jié)肌肉腫脹灼熱疼痛。脈細數(shù)，舌質(zhì)鮮紅， 少苔 .治則 :養(yǎng)陰清熱，通經(jīng)活絡(luò) .方藥 : 一貫煎加減。生地 12g 北沙參 30g 枸杞子 12g 麥冬 10g 當(dāng)歸 10g 白芍 12g 知母 10g 龜甲 15g 老鸛草 30g 絲瓜絡(luò) 20g 地骨皮 10g。 加減 :心氣不足，氣陰兩傷者，加西洋參

19、、五味子、黃精。心煩不寐者，加棗仁、生龍骨、生牡蠣、膽星。便干者，加首烏、桃仁等。6、血虛熱痹 :主證 :面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱，關(guān)節(jié)腫痛但不明顯。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細數(shù)。治則:補血活血，養(yǎng)陰清熱。方藥 :四物湯加味。當(dāng)歸15g川芎 9g白芍 12g 熟地 12g 黃芪 15g 阿膠 10g（烊化兌服） 雞血藤 15g 炙甘草 6g 忍冬藤 30g。加減 :氣虛重者加西洋參、太子參。伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉 1g 沖服。7、營熱心痹證 :主證 :持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，汗多，心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛，皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，或有眼

20、結(jié)膜充血及鼻腔出血，甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等。舌質(zhì)紅或黯紅，苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細數(shù)或疾或結(jié)代。治則:清營解毒，救心開痹。方藥:參珠救心丹。西洋參9g丹參 20g 苦參 15g珍珠粉 1g（沖服）蚤休20g 麥冬 10g五味子 6g生地 12g玄參 12g丹皮 10g菖蒲 10g郁金 10g 天竺黃 10g。加減 :風(fēng)濕熱心臟炎或心內(nèi)膜炎出現(xiàn)急性心衰時， 應(yīng)改用參附龍牡湯，并中西醫(yī)結(jié)合救治。6、血虛熱痹 :主證 :面色萎白無華，頭暈，心慌，乏力，氣短，低熱，關(guān)節(jié)腫痛但不明顯。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈細數(shù)。治則:補血活血，養(yǎng)陰清熱。方藥 :四物湯加味。當(dāng)歸15g川芎 9g白芍 12g 熟地 12g 黃芪 15g 阿膠 10g（烊化兌服） 雞血藤 15g 炙甘草 6g 忍冬藤 30g。加減 :氣虛重者加西洋參、太子參。伴見腎氣虛者，加制首烏、桑寄生等。關(guān)節(jié)痹痛者，加地龍及馬錢子粉 1g 沖服。7、營熱心痹證 :主證 :持續(xù)低熱或中度發(fā)熱，晝輕夜重，汗多，心悸，心前區(qū)不適，悶痛或灼痛，皮膚紅斑，皮下結(jié)節(jié)，或有眼結(jié)膜充血及鼻腔出血，甚或面色蒼白，呼吸困難，浮腫等。舌質(zhì)紅或黯紅，苔白厚或黃白相間，脈滑數(shù)或細數(shù)或疾或結(jié)代。治則:清營解毒，救心開痹。方藥:參珠救心丹。西洋參9g丹參 20g 苦參 15g珍珠粉 1g（沖服）蚤休20g 麥冬 10g五味子 6g生地 12g玄參 1