糖尿病與冠心病課件

1、糖尿病與冠心病 糖尿病與冠心病 主要討論內(nèi)容1、糖尿病心血管病變的發(fā)病情況2、糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)因素3、糖尿病心血管病變的發(fā)病機(jī)制4、糖尿病冠心病的臨床特征與分類5、糖尿病冠心病的綜合防治糖尿病與冠心病80%高達(dá)高達(dá) 80% 280% 2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315. 糖尿病心血管病變的發(fā)病情況糖尿病與冠心病 糖尿病患者處于心血管疾病高危狀態(tài)糖尿病與冠心病隨著血糖的上升心血管危險(xiǎn)顯著增加01234正常血糖正常血糖糖尿病前期糖尿病前期2 2型糖尿病型糖尿病心血管病發(fā)生率心血

2、管病發(fā)生率空腹血糖增高空腹血糖增高，糖耐量低減糖耐量低減代謝綜合征代謝綜合征糖尿病患者糖尿病患者8 80%0%合并心合并心血管疾病血管疾病 糖尿病與冠心病Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.糖尿病是冠心病的等危癥冠心病的累積生存率冠心病的累積生存率%糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死- - 糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+ +糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死 + + 年年糖尿病與冠心病2004 ESC，UHS Munich已診斷糖尿病已診斷

3、糖尿病新診斷負(fù)荷后高血糖新診斷負(fù)荷后高血糖正常血糖正常血糖NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 200 mg/dl, 吸煙吸煙, 收縮壓收縮壓120 mmHgAdapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.無(wú)無(wú) 1個(gè)個(gè)2個(gè)個(gè)3個(gè)以上個(gè)以上危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病與冠心病引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”Camillo Golgi lecture,2004 EASD, Munich,GermanyAntonio Ceriello氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 糖尿病心血管病變

4、的發(fā)病機(jī)制糖尿病與冠心病細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的結(jié)局Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816糖尿病與冠心病 血糖血糖l PKC活化活化l 葡萄糖自氧化葡萄糖自氧化l 終末期糖基化產(chǎn)物生成終末期糖基化產(chǎn)物生成l 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激l 羧基應(yīng)激羧基應(yīng)激血管應(yīng)激血管應(yīng)激 FFA, 血脂血脂高血糖、 高血脂與血管并發(fā)癥粥樣斑塊糖尿病與冠心病 65%的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病，病情易惡化， 預(yù)后差，死亡率高。 易發(fā)生無(wú)癥狀性心肌缺血 心肌梗死的發(fā)生率和死亡率較高 發(fā)生心肌梗死特點(diǎn)： 多部位發(fā)生梗死，多累及3支以上。 無(wú)痛性AMI發(fā)生率高 。 發(fā)生AMI時(shí)發(fā)生心臟驟停、休克

5、、心力 衰竭明顯增高 糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn) 糖尿病與冠心病糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估1.1.評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素 ： 吸煙； 高血壓； 血脂水平； 尿白蛋白檢查； 血糖水平； 體重及體重指數(shù)； 體能情況； 心血管疾病及糖尿病家族史。糖尿病與冠心?。?3. 自主神經(jīng)功能檢查如如: : 休息時(shí)心率（坐位）高于休息時(shí)心率（坐位）高于100100次次/ /分分 體位性低血壓體位性低血壓糖尿病與冠心病結(jié)果表明：具有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為 9%，2項(xiàng)時(shí)為25%，3項(xiàng)時(shí)為77%，4項(xiàng)時(shí)高達(dá)143%，即患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長(zhǎng)了16倍。 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素具有危險(xiǎn)疊加的作用:糖尿病與

6、冠心病 糖尿病冠心病的聯(lián)合干預(yù)行為改變：控制血糖：控制血壓： 控制血脂：糖尿病與冠心病行為改變：飲食調(diào)整：熱量平衡 低糖 低脂肪 低膽固醇 高纖維飲食 戒酒戒煙糖尿病與冠心病運(yùn)動(dòng)： 評(píng)估： 運(yùn)動(dòng)量： 每次30-60分鐘 最好達(dá)到每周56小時(shí)的活動(dòng) 中等強(qiáng)度活動(dòng) 應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實(shí)施鍛煉計(jì) 劃 糖尿病與冠心病運(yùn)動(dòng)的好處： 心血管危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素 運(yùn)動(dòng)的作用運(yùn)動(dòng)的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 胰島素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM) 甘油三酯 下降 LDL-膽固醇 下降 HDL-膽固醇 升高 血壓 預(yù)防高血壓 降低血壓 體重 下降或不增加 纖溶/凝血機(jī)制異常 改善 血管炎癥 有益 交

7、感神經(jīng)興奮性 下降糖尿病與冠心病嚴(yán)格控制高血糖控制血糖的新概念 持續(xù)控制、全天平穩(wěn)、強(qiáng)化治療FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.5%。強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)， 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。. .糖尿病與冠心病第一步調(diào)整飲食、降低體重和鍛煉第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和/或胰島素治療 控制血糖步驟糖尿病與冠心病 胰島素強(qiáng)化治療急性期使用： 小劑量胰島素治療（0.1u/kg/h） 三餐前皮下注射短效胰島素 血糖監(jiān)測(cè) 預(yù)防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L為宜，慎防低血糖誘 發(fā)再梗塞。 監(jiān)測(cè)尿酮，血酮

8、、電解質(zhì)、酸 堿度、腎功能。糖尿病與冠心病嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)：目標(biāo)：w140/90 所有病人w130/80 糖尿病人或慢性腎臟疾病w120/80 缺血性心臟病人w1g/24h的糖尿病腎w 病病人 糖尿病與冠心病糖尿病高血壓藥物選擇v聯(lián)合用藥 ACEI(ARB)+CCB+小劑量利 尿劑v減少心血管事件 ACEI, -受體阻滯 劑,ARB、鈣拮抗劑， 噻嗪類利尿劑v防止腎損害 T1DM：ACEI T2DM：ARB糖尿病與冠心病 治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值: : 總膽固醇(TC)： 4.68 mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C): 1.04 mmol/L 甘油三酯(TG): 1.70 mmol/L

9、嚴(yán)格控制血脂NoImage糖尿病與冠心病UKPDS CHD主要危險(xiǎn)因子的作用 危險(xiǎn)性降低 下降1 mmol/l 57% HDL膽固增加0.1 mmol/l 15% 收縮壓 下降10 mmHg 15% 下降1% 11% Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136糖尿病與冠心病 降低心血管危險(xiǎn)的優(yōu)先順序英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(LDL-C)血壓血壓吸煙吸煙高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(HDL-C)糖基血紅蛋白糖基血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c)糖尿病與冠心病 硝酸酯類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑 心肌梗塞的治療 心絞痛的治療 溶栓，抗凝，手術(shù)治療（PTCA，CABG） 糖尿病與冠心病糖尿病大血管病變的防治原則糖尿病大血管病