多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實(shí)施方案

1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實(shí)施方案 為了加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，落實(shí)多學(xué) 科、多部門參與多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮各專業(yè)特 點(diǎn)，特制定聯(lián)席會議制度及多部門協(xié)作實(shí)施方案：1. 聯(lián)席會每年召開1-2次，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況隨時(shí)召 開。2. 聯(lián)席會議由醫(yī)院感染管理科牽頭，成員科室由醫(yī)院感 染管理科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科及發(fā)生多重耐 藥菌感染多的臨床科室組成。參加會議人員資格為上述成員 科室的主任或副主任。每次召開聯(lián)席會議時(shí)，除搶救病人、 外出公差等特殊情況外，各相關(guān)人員不得無故缺席。3. 聯(lián)席會議的任務(wù)：針對我院多重耐藥菌管理廣泛交流 信息，加強(qiáng)相互協(xié)調(diào)溝通，明確分

2、工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任， 共同形成合力推進(jìn)多重耐藥菌管理各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)，達(dá)到多部門對細(xì)菌耐藥進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)的目的。4. 分工與職責(zé)：參與多重耐藥菌管理的多部門及科室應(yīng)積極認(rèn)真實(shí)施有效監(jiān)控，并通過多渠道通報(bào)和反饋相關(guān)資料 及信息，持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌感染管理工作。（1）醫(yī)院感染管理科1）負(fù)責(zé)確定會議議題并主持會議，做好紀(jì)錄，編寫、 印發(fā)會議紀(jì)要。公布和反饋相關(guān)資料及信息。對會議做出的 相關(guān)決定及已采納的建議組織實(shí)施落實(shí)。2）負(fù)責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)測和監(jiān)督檢查， 根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)。3）制定多重耐藥菌培訓(xùn)及考核計(jì)劃，并對培訓(xùn)效果追蹤評價(jià)。（2）護(hù)理部1）負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消 毒、滅菌、隔離、職業(yè)防護(hù)、一次性醫(yī)療用品管理制度，協(xié) 助醫(yī)院感染管理科對全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防和控制多重耐 藥菌感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。2 ）協(xié)助醫(yī)院感染管理科落實(shí)多重耐藥菌防控的各項(xiàng)措 施。3）協(xié)助后勤對全院的保潔員進(jìn)行正確管理，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)對該人群多重耐藥菌感染防控知識的培訓(xùn)， 指導(dǎo)、監(jiān)督其做好職業(yè)防護(hù)。4）發(fā)生多重耐藥菌感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（3）醫(yī)務(wù)科1）協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)師和醫(yī)技、藥技人員參 加多重耐藥菌防控知識的培訓(xùn)。2）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技、藥技人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性

4、醫(yī)療 用品、職業(yè)防護(hù)的管理制度。3）協(xié)助醫(yī)院感染管理科落實(shí)多重耐藥菌防控的各項(xiàng)措施。4）發(fā)生多重耐藥菌感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn) 行醫(yī)師人力調(diào)配。（4）檢驗(yàn)科1）檢出多重耐藥菌感染標(biāo)本后，應(yīng)當(dāng)盡快通過醫(yī)院現(xiàn) 有的多渠道報(bào)告相關(guān)臨床科室，并記錄，以便醫(yī)務(wù)人員及時(shí) 采取有效的治療和感染控制措施。2）落實(shí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，每季度向全院 公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和 重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。3 ）每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感 性報(bào)告。（5）藥劑科：1 ）落實(shí)抗菌藥物合理使用管理制度、分級管理制度及具體措施，落實(shí)圍手術(shù)期抗菌藥物

5、的預(yù)防性使用規(guī)定、I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范。2 ）進(jìn)行抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和 考核，記錄詳實(shí)。公布每季度各科室使用抗菌藥物情況、抗 菌藥物合理使用的考核情況。3 ）定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào) 告和趨勢分析，提出用藥建議。提供抗菌藥物用藥咨詢，促 進(jìn)合理用藥。4）每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進(jìn) 行分析討論，以利于持續(xù)改進(jìn)。（6）臨床科室:1）提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性 疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時(shí)從感染 部位（有樣必采）特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學(xué) 檢查及藥敏試驗(yàn)。并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多 重耐藥菌感染患者？根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗 菌藥物。2）臨床科主管醫(yī)生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時(shí) 通知護(hù)理組采取相應(yīng)消毒隔離防護(hù)措施。3）在診療護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌預(yù)防與控 制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4）對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復(fù)查，及