尿路感染臨床診斷治療路徑

1、尿路感染臨床診斷治療路徑一、定義尿路感染（urinary tract infection ,簡稱尿感）是指各種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等侵犯尿 路粘膜或組織引起的尿路炎癥。根據(jù)臨床癥狀的有或無，尿感可分為有癥狀尿感和無癥 狀細(xì)菌尿，無癥狀細(xì)菌尿是指病人有真性細(xì)菌尿而無尿感的 臨床癥狀，即無癥狀尿感；既有真性細(xì)菌尿又有臨床癥狀者 稱為有癥狀尿感。根據(jù)感染發(fā)生的部位，尿感可分為上尿路感染和下尿路 感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎又可 分為急性和慢性。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常等，尿感還可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、

2、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和 功能上的異常，或在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù) 雜性尿感則無上述情況。根據(jù)尿感是初發(fā)還是再發(fā)，可分為初發(fā)（首次發(fā)作的）尿感和再發(fā)性尿感（6個月內(nèi)尿感發(fā)作次或1年內(nèi)3次） 后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。二、診斷依據(jù)尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。真性細(xì) 菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；導(dǎo)尿細(xì)菌 定量培養(yǎng) 10/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng) 10/ml。但如 臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均 10 / ml,且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指出， 有明顯急性膀

3、胱刺激征的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段 尿含菌數(shù)102個/ ml，亦可擬診為尿感，并等待細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)果?！灸蚋械亩ㄎ辉\斷】尿感的定位診斷可以從幾方面著手，臨床上多根據(jù)臨 床癥狀和實驗室檢查進(jìn)行定位，其他方面還包括從療效和追 蹤結(jié)果和根據(jù)腎活檢及尿路 X線檢查來幫助定位。（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（ 38.5C）、腰痛，腎區(qū)叩痛和（或）壓痛等癥狀者常為急性腎盂腎炎的 特征。此外，在臨床治愈后，重新感染者，常為膀胱炎（重 新感染是在治療后細(xì)菌已消失，但停止治療后與前次不同的 致病菌重新引起感染，一般于停藥6周后發(fā)生）；復(fù)發(fā)者，則常為腎盂腎炎（復(fù)發(fā)是指在治療后細(xì)菌尿消失，但停藥 6 周內(nèi)

4、復(fù)發(fā)，致病菌與前次相同）。還有，經(jīng)治療后仍留有腎 功能損害表現(xiàn)，能排除其它原因所致者，或腎盂造影有異常 改變者為腎盂腎炎。一般來說，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來進(jìn)行定位 常不夠準(zhǔn)確，因為上尿路感染和下尿路感染的臨床癥狀多有 重疊，因此，臨床癥狀和體征對尿感的定位診斷價值非常有 限。（2）根據(jù)實驗室檢查定位輸尿管導(dǎo)管法是直接的定位方法。但用膀胱鏡屬損傷性檢查法，病人比較痛苦，而 且操作復(fù)雜、費時，不能作為臨床上常規(guī)使用方法。目前僅 偶用于需做患側(cè)腎切除術(shù)，術(shù)前定位確定是那一側(cè)腎臟發(fā)生 了感染。膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法也是尿感的直接定位方法。 與輸尿管導(dǎo)尿法相比，更為簡便和準(zhǔn)確。本法痛苦不大，比 輸尿管導(dǎo)尿法簡便，

5、損傷性小，孕婦也適用。目前多數(shù)學(xué)者 用本方法已替代輸尿管導(dǎo)管法作為定位的標(biāo)準(zhǔn)方法。膀胱滅 菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱 炎。尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型則是腎盂腎炎的有力證 據(jù)。其他方法還包括尿酶測定、尿B2微球蛋白（B 2 -G ）含量測定、尿滲透壓測定、Tamm-Horspall蛋白（THP）及其抗體測定、血清抗革蘭陰性細(xì)菌 O抗原的抗體等，但對它 們的定位價值還未能充分肯定。三、尿感并發(fā)癥1腎乳頭壞死2腎周圍膿腫3.革蘭陰性桿菌敗血癥。四、鑒別診斷1. 發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲小懠?、敗血癥、傷寒等）2. 腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）3. 急性尿道綜合征4腎結(jié)

6、核五、一般檢查（一）常規(guī)必查項目：尿液分析血液分析大便常規(guī)+潛血24小時尿蛋白定量尿紅細(xì)胞位相生化八項肝功八項血尿酸血肌酐血清光抑素C視黃醇結(jié)合蛋白血脂八項血沉凝血四項尿培養(yǎng)+藥敏血型鑒定（二）選查項目：餐后2小時血糖特殊細(xì)菌涂片檢查（濃縮集菌抗酸菌檢測）（暫無項目：結(jié)核菌培養(yǎng)、解脲支原體培養(yǎng)+藥敏、衣原體培養(yǎng)（沙眼），沙眼衣原體（CT）抗原、人型支原體培養(yǎng)、 膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng) ）六、輔助檢查（一）常規(guī)必查項目泌尿系超聲檢查（二）選查項目1. 尿路X線檢查：腹部X線平片，靜脈腎盂造影，排尿期 膀胱輸尿管返流造影等，必要時進(jìn)行逆行腎盂造影。2. CT檢查 X線和B超檢查均不能明確病變的性質(zhì)，可

7、考 慮進(jìn)行CT檢查七、治療治療原則尿感主要是進(jìn)行抗感染治療，治療的目標(biāo)就是以最低廉 的費用、最小的副作用、最少的細(xì)菌耐藥的抗菌藥物來獲得 最佳的治療效果。1. 抗菌藥物的選擇原則選用對致病菌敏感的藥物。選用尿液中藥物濃度高的藥物。 選用腎毒性小的抗菌藥物。 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重的感染。聯(lián)合用 藥的指征是：單一藥物治療失??；嚴(yán)重感染；混合感 染；耐藥菌株出現(xiàn)。要避免相互有拮抗作用的藥物聯(lián)用。 確定治療療程 不同臨床類型的尿感應(yīng)給予不同 治療方案。2. 預(yù)防或治療敗血癥。3. 鼓勵病者多飲水，勤排尿。4. 堿化小便。5. 清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體。6. 預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。7. 對合并癥進(jìn)行治療。治療計劃應(yīng)根據(jù)尿感的部位和類型制定不同的治療計劃，以求達(dá) 到良好的療效。1.女性急性非復(fù)雜性膀胱炎對于表現(xiàn)為下尿路癥狀的尿感患者，可暫按膀胱炎給予治療，主要用以下方法: 單劑抗菌療法和3天抗菌療法。完成療程后，應(yīng)追蹤隨訪。如果病人沒有癥狀，無需進(jìn) 一步處理。如果病人仍有癥狀，需做尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，可 見以下三種情況：（1）尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無明確的微 生物病原體存在，應(yīng)注意尿路局部損傷、個人衛(wèi)生、對某些 物質(zhì)如衣服染料過敏以及婦科疾患的因素。（2）如果病人有膿尿而無菌尿，考慮沙眼衣原體感染，尤其是性活躍有多 個性伴侶的女