型糖尿病基本診療路徑試行

1、2型糖尿病基本診療路徑(試行)一、2型糖尿病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象第一診斷為2型糖尿病(ICD-10:E11.2- E11.9),進(jìn)行 高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。(二)診斷依據(jù)根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ，中國(guó)2型糖尿 病防治指南(2013年版)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì))1.有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因 的體重下降等)者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:(1)任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2)空腹(禁食時(shí)間大于8小時(shí))血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；(3)75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.

2、1mmol/L(200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需隔日重復(fù)檢查確診（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10:E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3.符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治 療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（四）治療原則1.控制血糖，使其盡量達(dá)到或接近控制目標(biāo)。2.篩查血管（大血管、微血管）及其他慢性并發(fā)癥。3.進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，使患者掌握出院后自我管理的方 法。4.全方位干預(yù)糖尿病危險(xiǎn)

3、因素。糖尿病患者的控制目標(biāo)血糖糖化血紅蛋白7.0%（需個(gè)別化考慮）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時(shí)血糖10.0mmol/L血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C (mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8HDL-C (mmol /L)男性1.0，女性1.3TG (mmol/L)1.7TC (mmol/L)4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐？比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)，女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率創(chuàng)伽150（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病

4、學(xué)分會(huì)），國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版基層部分），國(guó)家基本藥物處方集（2012年版基層部 分）等1.一般治療（1）糖尿病知識(shí)教育 患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。（2）飲食治療 控制總熱量和體重，飲食均衡，使食物中碳水化合物、 脂肪和蛋白質(zhì)比例合理。（3）運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)患者自身身體狀況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式 和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。2.藥物治療（1）口服降糖藥治療1磺脲類：主要通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加 體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰島 素分泌功能且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、 格列齊特（普通片或緩釋片） 、格列吡嗪、格列喹酮、格列 本脲

5、。選擇時(shí)注意藥物副作用。2二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，如無不耐受 或禁忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過減少肝臟葡 萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。3a-葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道a-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥 物為阿卡波糖、伏格列波糖。4非磺脲類胰島素促泌劑：主要通過刺激胰島素的早時(shí) 相分泌而降低餐后血糖。 其特點(diǎn)為口服吸收快,30min后即有 促胰島素分泌反應(yīng)。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。5胰島素增敏劑：通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感 性而降低血糖?？稍鰪?qiáng)胰島素對(duì)骨骼肌、肝臟、脂肪組織的 作用而直接減輕胰島素抵抗。常用藥物

6、有吡格列酮、羅格列 酮。6DPP-4抑制劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體 內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃 度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前 國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、 沙格列汀、維格列汀、 利格列汀和阿格列汀。2）胰島素治療作用機(jī)制為補(bǔ)充體內(nèi)胰島素不足。通常所用的胰島素包 括動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。動(dòng)物及人胰島素 應(yīng)于餐前30min皮下注射。 初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予,依據(jù)治療后血糖情況進(jìn)行劑量或方案的調(diào) 整。適應(yīng)癥：2型糖尿病胰島功能差，飲食運(yùn)動(dòng)及口服藥不 能使代謝控制達(dá)標(biāo)者；2型糖尿

7、病應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如大手術(shù)、 嚴(yán)重外傷、感染等） ；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分 娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；禁忌 使用口服藥。3.其他治療控制血壓、血脂，改善循環(huán)治療。4.好轉(zhuǎn)或痊愈標(biāo)準(zhǔn)糖尿病目前為止為終身性疾病。血糖控制達(dá)標(biāo)為治療目標(biāo)。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天（七）住院期間檢查項(xiàng)目1 .入院后必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體） 、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（空腹、三餐后2小時(shí)，必要時(shí)三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前，或加測(cè)0點(diǎn)、3AM等）;（3） 肝腎功能、血脂、電解質(zhì)；（4） 糖化血紅蛋白（Hb

8、A1c）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗(yàn)（診斷用） ；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.有條件時(shí)，可進(jìn)行以下并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超 聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2.降糖治療方案確定，空腹和餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo) 或趨于穩(wěn)定，無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等） ，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退 出本路徑。2.伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則 按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3

9、.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、 心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足） ，或合并 感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程輕中度2型糖尿病，有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行藥物調(diào)整，使其血糖控制達(dá)標(biāo)。如病情需要應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至二級(jí)或 三級(jí)醫(yī)院，也可轉(zhuǎn)診至有協(xié)作關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體） 上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處理穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者再轉(zhuǎn)至相應(yīng)的 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)期間上級(jí)醫(yī)院應(yīng)與基層試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建 立穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系。（一）向上級(jí)醫(yī)

10、院轉(zhuǎn)診指征 如遇下列情況基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn) 診：1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無?？漆t(yī)師，對(duì)糖尿病患者的教育、管 理不能進(jìn)行合理指導(dǎo)，或?qū)堤撬幬锏氖褂萌狈?jīng)驗(yàn)。2.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。3.兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。4.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。5.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查條件，而 患者需要進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查時(shí)。6.新診斷2型糖尿病患者， 癥狀較重， 空腹血糖大于13.9mmol/L,或隨機(jī)血糖大于16.67mmol/L。7.糖尿病胰島功能和分型檢查。8.使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo) 者，或出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處

11、理者。9.在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，血糖波動(dòng)較 大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。10患者有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高 滲性昏迷或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件處理 時(shí)。11.醫(yī)生判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病時(shí)。12.明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師 進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，但患者一般情況較 好可直接由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診；2.反復(fù)出現(xiàn)低血糖者應(yīng)在糾正低血糖后，由基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系好床位后向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診行藥物調(diào)整；3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥

12、酸中毒或高滲性昏迷患 者，應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，在 靜脈輸液和小劑量胰島素點(diǎn)滴過程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處理穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)至基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 可沿用原治療方案，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況適當(dāng)調(diào) 整藥物劑量，使血糖維持穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。血糖穩(wěn)定后，可酌情選 用國(guó)家基本藥物（2012年版）或江西省增補(bǔ)基本藥物目錄 （2013年版）中的降糖藥物，替代原治療藥物，繼續(xù)控制 血糖穩(wěn)定。附表:常用降糖藥（不包括胰島素）化學(xué)名每片（支）劑量（mg）劑量范圍（mg/d）備注格列本脲2.52.515.0餐前2030分鐘口服格列吡嗪52.530.0餐前2030

13、分鐘口服格列吡嗪控釋片55.020.0格列齊特8080320餐前2030分鐘口服格列齊特緩釋片3030120格列喹酮3030180輕中度腎功能減退者應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能變化格列美脲1,21.08.0一天一次頓服消渴丸（含格列本脲）0.25（mg格列本脲/粒）530粒（含1.257.50mg格列本脲）餐前2030分鐘口服二甲雙胍250、500、8505002000餐時(shí)或餐后服。開始一次250mg, 一日23次，以后根據(jù)療效逐漸 加量，日取大劑量不超過2.5g。 以下情況禁忌使用：2型糖尿病伴 有酮癥酸中毒或嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，肝腎功能不全，心力衰竭，急 性心肌梗死，嚴(yán)重感染或外傷，重 大手術(shù)以及臨床有低血

14、壓和缺氧， 嚴(yán)重心、肺疾病患者二甲雙胍緩釋片5005002000阿卡波糖50、100100300應(yīng)在剛進(jìn)食時(shí)與食物起嚼服。本藥可引起胃腸脹氣和腹瀉， 消化道癥狀重者慎用伏格列波糖0.20.20.9米格列醇50100300瑞格列奈0.5、1、2116進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。三餐前15min服藥那格列奈120120360進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。三餐前15min服藥米格列奈鈣片103060羅格列酮448空腹或進(jìn)餐時(shí)服用，片劑不可掰 開。起始用量4mg，日一次， 經(jīng)8-12周治療，若空腹血糖控制 不理想，可加量至一日8mg，一 次或分次服用羅格列酮+二甲雙胍2/500吡咯列酮151545起始用量153

15、0mg，一日一次， 必要時(shí)可加量至一日45mg（日最 大劑量）西格列汀100100西格列汀+二甲雙胍50/50050/850沙格列汀55維格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525艾塞那肽0.010.02利拉魯肽18/3ml0.61.8注：上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并可與胰島素合用注意同類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效胰島素（RI）1560 min2458速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015 min1246速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015 min1.01.545速效胰島素類似物（谷賴胰島素）

16、1015 min1246中效胰島素（NPH2.53.0 h571316長(zhǎng)效胰島素（PZI）34 h810長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）23 h無峰長(zhǎng)達(dá)30長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）34 h314長(zhǎng)達(dá)24預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30）0.5 h2121424預(yù)混胰島素（50R）0.5 h231024預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素30）0.170.33 h141424預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）0.25 h0.501.171624預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素50,預(yù)混門冬胰島素50）0.25 h0.501.171624國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）和江西

17、省基本藥物增補(bǔ)目錄（2013年版）中的口服降血糖藥及胰島素國(guó)家基本 藥物目錄（2012年版）胰島素In sulin動(dòng)物源胰島素注射液（短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混）：400單位重組人胰島素注射液（短效、中效和預(yù)混30R:300單位、400單位二甲雙胍Metformin片劑、膠囊、腸溶（片劑、膠囊）：0.25g、0.5g格列本脲Glibe nclamide片劑：2.5mg格列吡嗪Glipizide片劑、膠囊：5mg格列美脲Glimepiride片劑：1mg 2mg阿卡波糖Acarbose片劑、膠囊：50mg消渴丸丸劑：每10丸重2.5g（含格列本脲2.5mg）參芪降糖顆粒（膠 囊、片）顆粒劑：每袋裝3

18、g膠囊：每粒裝0.35g片劑：每片重0.35g江西省基本藥物增 補(bǔ)目錄（2013年版）格列齊特Gliclazide片劑：40mg、80mg分散片：40mg緩釋片：30mg瑞格列奈Repagli nide片劑：0.5mg、1mg羅格列酮Rosiglitaz one片劑：1mg、4mg分散片、膠囊：4mg吡格列酮Pioglitaz one片劑：15mg、30mg膠囊：15mg二、2型糖尿病基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10:E11.2- E11.9）患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _住院號(hào)： _住院日期：年 月 日出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：W14天時(shí)間住院第1-2天

19、住院第3-7天主 要 診療 工 作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療查房并確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情查房并確定進(jìn)一步檢查治療完成查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定x7/天酌情選擇口服降糖藥或胰島素有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbAlc尿白蛋白測(cè)定、果糖胺心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件者）根據(jù)情況行靜脈或末梢血糖檢測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)等靜脈補(bǔ)液、靜脈輸注