社會醫(yī)療保險的保障水平研究

1、精選文檔社會醫(yī)療保險的保障水平研究本文從網(wǎng)絡(luò)收集而來，上傳到平臺為了幫到更多的人，如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載本文檔（有償下載），另外祝您生活愉快，工作順利，萬事如意！自1998年試點以來，我國社會醫(yī)療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的覆蓋全體國民的社會醫(yī)療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。社會醫(yī)療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，

2、逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現(xiàn)預(yù)定的制度目標，應(yīng)當是今后很長一段時期社會醫(yī)療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個體受益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵和評估指標等相關(guān)問題進行理論探討。一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)?！鄙鐣ｋU支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會保險收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來度量保障水平。國內(nèi)文獻通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從

3、宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。我國實行社會醫(yī)療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標是”減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來就診患者中，%是因為

4、經(jīng)濟困難;而應(yīng)住院未住院者中%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有%自己要求出院，這其中又有%是因為經(jīng)濟困難。因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標應(yīng)當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險改革的新階段，如果理論和實務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個社會醫(yī)療保險改革的總體方向及制度目標的順利實現(xiàn)。二、社會醫(yī)療保險保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵自誕生之初，社會醫(yī)療保險就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風(fēng)險保護。19世紀80年代，以社會共濟為核心原

5、則的社會醫(yī)療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險基金，社會醫(yī)療保險得以對少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災(zāi)難性后果。社會醫(yī)療保險對患者的損失補償，實質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫(yī)療費用支出方面免于過大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫(yī)療保險大數(shù)法則和風(fēng)險分散

6、原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。因此，社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應(yīng)當著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度。基于微觀個體受益的視角，社會醫(yī)療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，并防止個人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。因為醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險機制中各方主體之間存在的復(fù)雜

7、關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險補償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。參保人就醫(yī)時消費的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會醫(yī)

8、療保險對參保人醫(yī)療費用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障水平的兩個維度。我國社會醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險在解決“看病貴”問題方面起到應(yīng)有的作用。三、社會醫(yī)療保險保障水平的評估指標1.核心指標目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險

9、保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補償?shù)谋壤?。因為起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達到70%左右。人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要規(guī)定，

10、“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。2012年2月，國務(wù)院常務(wù)會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時提出進一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫(yī)療機構(gòu)或不同段醫(yī)療費用規(guī)定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是

11、不完善的，容易導(dǎo)致對真實保障水平的忽視。保障水平的核心評估指標應(yīng)反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標應(yīng)當是唯一的，以滿足可比性要求?？紤]上述要求，評價社會醫(yī)療保險保障水平的核心指標應(yīng)當是“實際補償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比。實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個主

12、要方面，可以實現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時期保障水平的縱向比較。2.衍生指標僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現(xiàn)的財務(wù)保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標還應(yīng)當與個人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實際補償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標:醫(yī)療自費負擔(dān)、自費負擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性

13、支出降低程度。醫(yī)療自費負擔(dān)反映的是醫(yī)療自費支出所帶來的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費負擔(dān)的代表性指標，但這一指標最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫(yī)療費用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費負擔(dān)”定義為基金補償之后醫(yī)療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用的自費負擔(dān)。災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標準，當家庭醫(yī)療支出占家

14、庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災(zāi)難性的。例如，一個富裕家庭的醫(yī)療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫(yī)療費用，就可能會超過貧困線。為進一步衡量社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫(yī)療費用支出而得到基金補償視為“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有

15、醫(yī)療保險)視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應(yīng)指標進行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負擔(dān)與(實際)獲得基金補償之后的自費負擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實情況下即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。上述四個衍生指標，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實務(wù)部門進行醫(yī)療保險待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實用價值。四、結(jié)語現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標，就是降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)，為參保人提供財務(wù)保護，從根本