pci缺血和出血不良事件管理

1、PCI缺血和出血不良事件管理缺血和出血不良事件管理抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.爭取實現(xiàn)臨床凈獲益 (顯著療效+低出血風(fēng)險)高危缺血風(fēng)險率風(fēng)險率缺血風(fēng)險高危出血平衡點(diǎn)出血風(fēng)險血小板聚集抑制控制性抗凝缺血性不良事件缺血性不良事件支架內(nèi)血栓持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險困擾持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險困擾PCI治療治療Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B.24小時發(fā)

2、生率:0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率:6.4%12個月發(fā)生率:615%1年發(fā)生率:20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成動脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件ABCD支架內(nèi)支架內(nèi)血栓形成血栓形成患者特征患者特征支架支架操作技術(shù)操作技術(shù)病變特征病變特征 ACS 糖尿病、腎衰竭 左心室功能不全 過早停用DAPT 藥物低反應(yīng) 高齡 支架擴(kuò)張不充分 支架貼壁不良 高血栓負(fù)荷 使用多個支架 正性重構(gòu) 殘余夾層 病變/支架長度 分叉病變 支架內(nèi)再狹窄 慢性完全閉塞 搭橋干預(yù) 血管壁對藥物涂層或聚合物過敏 血管內(nèi)皮化延遲 支架設(shè)計支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓ST的形成受多種因素綜合影響的形成受

3、多種因素綜合影響Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6.過早停用過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān)后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān)Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364.促炎狀態(tài)冠脈疾病進(jìn)展統(tǒng)計學(xué)偏差支架處內(nèi)皮修復(fù)不完全病變處內(nèi)膜覆蓋不完全血小板抑制不充分過早停藥后過早停藥后血栓事件血栓事件對于過早停藥后再發(fā)血栓事件,現(xiàn)有多種假說,其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復(fù)不完全被認(rèn)為是重要因素.2014 ESC心肌血運(yùn)重建指南心肌血運(yùn)

4、重建指南推薦推薦NSTE-ACS&STEMI PCIn在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并維持超過12個月?lián)衿赑CIn對于支架置入術(shù)后的抗血小板治療,藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個月n接受第二代DES 置入后的高危出血風(fēng)險患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療3 個月n而對于存在高缺血和低出血風(fēng)險的患者,可以給予雙聯(lián)抗血小板治療6 個月以上中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016推薦推薦n術(shù)后阿司匹林100 mg/d維持.n接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少4周（IA）,最好持續(xù)應(yīng)用

5、12個月( IB).置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少6個月（IB），最好持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)n對ACS患者,無論置入BMS或DES,雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會介入心臟病學(xué)組. 中華心血管雜志,2016,44(05):382-400氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75mgMD顯著降低顯著降低PCI患者患者30天缺血風(fēng)險天缺血風(fēng)險Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet. 20

6、01;358:527-23.30天終點(diǎn)事件#相對風(fēng)險降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658)*氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863)PCI術(shù)后氯吡格雷術(shù)后氯吡格雷 75mg/日維持治療日維持治療12個月個月,顯著降低缺血風(fēng)險達(dá)顯著降低缺血風(fēng)險達(dá)27%1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533.2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA

7、2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA組89(8.5%) VS.安慰劑+ASA組122(11.5%)終點(diǎn)事件發(fā)生率PCI術(shù)后在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日維持治療12個月(n=1053)較氯吡格雷75mg/日維持治療1個月(n=1063)相對風(fēng)險降低CREDO研究為一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,共納入2116例行PCI的患者.12個月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02)如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？改善介入技術(shù)使用合理藥物選擇合適支架出血性不良事件出血性不良事件穿刺部位,消化道出血,顱內(nèi)出血ACS抗血小板治療過程中抗血小板治療

8、過程中,出血風(fēng)險不容忽視出血風(fēng)險不容忽視David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.各研究定義的出血發(fā)生率(%)ACS患者接受抗栓治療,非CABG相關(guān)出血發(fā)生率約為1%10%數(shù)據(jù)節(jié)選自綜述,為各研究中ACS患者接受活性藥物(抗栓)治療組非CABG相關(guān)大出血發(fā)生率2011歐洲血栓工作組歐洲血栓工作組:出血已成為出血已成為ACS重要預(yù)后指標(biāo)重要預(yù)后指標(biāo),需持續(xù)關(guān)注需持續(xù)關(guān)注缺血和出血并發(fā)癥均可致命,長期死亡率是二者的復(fù)合結(jié)果減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo)Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. E

9、ur Heart J. 2011;32(15):1854-64.為什么死亡率增加?基礎(chǔ)風(fēng)險出血休克 貧血 輸血 停用APT支架血栓炎癥 缺血 死亡一、穿刺部位出血一、穿刺部位出血穿刺部位出血的風(fēng)險特點(diǎn)穿刺部位出血的風(fēng)險特點(diǎn)為PCI患者最常見出血類型39.6%的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生于穿刺部位致死風(fēng)險相對較低穿刺部位出血者1年死亡RR值為2.33,不足非穿刺部位相應(yīng)值(5.4)的一半穿刺部位出血原因分析及相關(guān)預(yù)防穿刺部位出血原因分析及相關(guān)預(yù)防合理使用抗凝, 抗血小板藥物介入方案優(yōu)化 優(yōu)先選用橈動脈通路,其次為股動脈通路 選用股骨血管通路時,盡量使用封堵裝置藥物因素操作因素 穿刺不當(dāng)致血管損傷 穿刺

10、部位過高原因分析預(yù)防措施 RIVAL:STEMI患者經(jīng)橈動脈患者經(jīng)橈動脈PCI獲益更多獲益更多RIVAL:Major benefits with radial PCI in STEMI vs NSTEMI.Heartwire,2012/10/26.死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件事件發(fā)生率死亡/心梗/卒中(%)RR0.60.590.39P值0.0260.0310.006全因死亡率STEMI患者經(jīng)橈與經(jīng)股入徑PCI結(jié)果比較國內(nèi)常用的股動脈封堵器國內(nèi)常用的股動脈封堵器Boomerang封堵器縫合式封堵器(Perclose封堵器)血管外閉合系統(tǒng)(Starclose封堵器)膠栓式封堵器(Ang

11、ioseal封堵器)徒手壓迫與封堵器止血對比結(jié)果徒手壓迫與封堵器止血對比結(jié)果FENG Xiao-di,JIN Xian,et al. Efficiency comparison of 3 kinds of arteriaI puncture closing devicesJ. Intervent Radiol 2007,V0116,No6止血方法制動時間(h)P值徒手壓迫21.42.7與封堵器組比較P0.001Angioseal3.52.3兩兩比較P0.05Perclose3.72.6Boomerang3.92.8止血方法(n)即刻失敗即刻失效后續(xù)出血合計徒手壓迫(639)17(2.7)42(

12、6.6)59(9.2)Angioseal(576)8(1.4)25(4.3)33(5.7)Perclose(151)13(8.6)6(4.0)19(12.6)Boomerang(113)4(3.5)5(4.4)9(7.8)4種止血方法的失敗率和出血并發(fā)癥情況n(%)實際制動時間二、顱內(nèi)出血二、顱內(nèi)出血ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險特點(diǎn)患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險特點(diǎn)發(fā)生率低,但致死性高發(fā)生率約0.1%,其中64%患者死亡以ACS后1個月內(nèi)最為常見50%的顱內(nèi)出血發(fā)生于ACS后1個月內(nèi)OPUS-TIMI 16研究:溶栓、高血壓、高齡、既往冠心病、既往腦血管病均顯著增加ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險ACS合并顱內(nèi)

13、出血危險因素分析合并顱內(nèi)出血危險因素分析Smith EE, et al. Am Heart J. 2006 ;151(2):338-44.研究分析了OPUS-TIMI 16研究中10288例ACS患者的腦卒中結(jié)局,旨在評估ACS患者長期缺血性和出血性腦血管事件風(fēng)險.10個月隨訪期間,共150例患者發(fā)生卒中,其中14例為出血性卒中(顱內(nèi)出血)顱內(nèi)出血HR既往腦血管病史是最強(qiáng)預(yù)測因子關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)防關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)防目前尚無權(quán)威機(jī)構(gòu)給出相關(guān)預(yù)防建議可以考慮的預(yù)防措施:選用低顱內(nèi)出血風(fēng)險的抗血小板藥物積極控制血壓等危險因素其他基于臨床經(jīng)驗的預(yù)防措施最受關(guān)注的最受關(guān)注的ACS出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥:消

14、化道出血消化道出血發(fā)生率高預(yù)后差穿刺部位出血消化道出血顱內(nèi)出血ACS患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險特點(diǎn)患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險特點(diǎn)ACS最常見大出血部位,致患者結(jié)局惡化出血位點(diǎn)可遍及消化道各段以ACS后最初數(shù)月最為多見每每3例例ACS大出血就有大出血就有1例發(fā)生于消化道例發(fā)生于消化道GRACE研究:24045例未經(jīng)選擇的ACS患者中,933例(%)發(fā)生大出血,其中消化道出血(GIB)最為常見,占所有大出血的%Moscucci M,et al. Eur Heart J. 2003 ;24(20):1815-23.31.5%消化道其他部位*其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)

15、、泌尿生殖道出血(4.8%)不同部位出血占所有大出血比例消化道出血顯著增加早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局消化道出血顯著增加早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.30天事件發(fā)生率P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001(%)全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.00010.0470.0001消化道出血是1

16、年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子消化道出血風(fēng)險的評估與預(yù)防消化道出血風(fēng)險的評估與預(yù)防評估和篩查消化道出血危險人群合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險的藥物調(diào)整至最低有效劑量,即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日對高危人群,應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治消化道出血危險人群篩查流程及消化道出血危險人群篩查流程及相應(yīng)抗血小板治療策略相應(yīng)抗血小板治療策略Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或 聯(lián)合抗凝治療含1項以上危險

17、因素: 年齡65歲 使用類固醇激素 消化不良或胃食管反流病癥狀檢測Hp,如陽性則給予相應(yīng)治療評估消化道出血風(fēng)險符合下列1項是否是PPI等抗血小板治療適應(yīng)癥合理應(yīng)用抗血小板治療合理應(yīng)用抗血小板治療Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70.ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者,建議盡量避免完全停用抗血小板藥物患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時,如

18、果發(fā)生出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量.當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時,可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物,停藥35 d后,如出血情況穩(wěn)定,可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危風(fēng)險的患者ASA相比其他抗血小板藥物相比其他抗血小板藥物,對消化道損傷更明確對消化道損傷更明確Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版). 中華內(nèi)科雜志. 2013:52(3):264-70.對已存在潰瘍的患者其他:對既往無潰瘍的患者局

19、部+全身損傷促進(jìn)潰瘍形成無直接損傷作用阿司匹林(ASA)直接刺激消化道粘膜破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障抑制環(huán)氧化酶(COX),減少前列腺素的合成,從而減少胃黏膜血流量,不利于胃黏膜修復(fù)肯定延緩愈合抑制血小板聚集,可能抑制內(nèi)皮生長因子,影響潰瘍的愈合可能延緩愈合如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛上消化道出血相關(guān)重要危險因素分析上消化道出血相關(guān)重要危險因素分析風(fēng)險/保護(hù)因素ORP95%CI年齡1.080.0011.04-1.12性別0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.045.53PCI后使用PPI0.080.0020.020.40直接PCI27.800.0016.2

20、8123.05UA/NSTEMI進(jìn)行PCI5.200.0211.2920.96心臟驟停6.170.0031.8220.84肌力支持5.850.0011.9817.27PPI可降低上消化道出血風(fēng)險Am J Gastroenterol 2007;102:24112416病例對照研究 n=5,673采用多因素logistic回歸對PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析 對對ACS抗栓相關(guān)出血問題的整體應(yīng)對策略抗栓相關(guān)出血問題的整體應(yīng)對策略積極開展危險分層,識別出血高?；颊邇?yōu)化抗栓治療策略,積極規(guī)避出血風(fēng)險出血后及時、合理調(diào)整抗栓治療缺血風(fēng)險缺血風(fēng)險PCI時代時代,抗血小板決策需考量風(fēng)險的兩面性抗血小

21、板決策需考量風(fēng)險的兩面性應(yīng)對缺血:規(guī)范治療與優(yōu)化抗血小板策略探索出血風(fēng)險出血風(fēng)險平衡出血:出血風(fēng)險評估與抗血小板策略調(diào)整抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 對于心腦血管事件高?；颊?如ACS、近期行PCI者,建議繼續(xù)雙抗治療 過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差 出血及出血導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常也會增加血栓的風(fēng)險平衡策略缺血出血 對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者,如發(fā)生嚴(yán)重出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量 急性、嚴(yán)