肛門(mén)常見(jiàn)病教案醫(yī)藥衛(wèi)生

1、第四十章 結(jié)直腸疾病肛管疾病 肛管疾病 宋華羽 1 定 義 肛管、直腸周?chē)g隙發(fā)生化膿性感染并形成膿腫稱為肛門(mén)管直腸周?chē)撃[，簡(jiǎn)稱肛周膿腫（anorectal abscess and anal fistula）。 肛周膿腫是肛竇、肛腺細(xì)菌感染而引發(fā)的肛管直腸周?chē)g隙化膿性疾病，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，任何年齡均可發(fā)生，以 2040 歲青壯年發(fā)病率高，男性多于女性，男女之比為 4：1，約占肛門(mén)直腸疾病的 36。倘若無(wú)及時(shí)有效的治療，會(huì)迅速形成膿腫。根據(jù)膿腫能否后遺肛瘺，臨床上分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫。2 病因與病理 肛管、直腸周?chē)屑∪饧胺涓C組織構(gòu)成的多個(gè)間隙，包括位于腹膜反折之下直腸兩側(cè)的骨

2、盆直腸間隙、直腸與骶前筋膜之間的直腸后間隙和環(huán)繞直腸后外側(cè)的肛提肌后間隙等肛提肌上間隙。肛提肌下間隙有齒線以上粘膜與內(nèi)括約肌之間的粘膜下間隙；肛周皮膚與外括約肌皮下部之間的皮下間隙；肛門(mén)直腸兩側(cè)的坐骨直腸間隙，以及肛管前、后淺、深間隙；括約肌間間隙和中央間隙等。由于肛門(mén)直腸交界處有 68 個(gè)呈杯口向上的漏斗狀的肛隱窩，它容易儲(chǔ)留糞便殘?jiān)?，加上肛腺?jīng)肛導(dǎo)管進(jìn)入肛隱窩，分泌多糖類(lèi)粘液從肛隱窩排出。如腸道細(xì)菌經(jīng)肛隱窩引起肛腺感染，形成始發(fā)病灶。其炎癥沿肛腺導(dǎo)管逆向向肛管、直腸周?chē)蟹浅ＸS富的淋巴組織和靜脈的各間隙擴(kuò)散，而形成肛周膿腫。因此病菌并不需要肛管皮膚或直腸黏膜受到損傷就能引起感染的發(fā)生。3臨

3、床表現(xiàn)及診斷 臨床上表現(xiàn)為肛門(mén)周?chē)t、腫、熱、痛和功能障礙。皮下間隙、會(huì)陰部及坐骨直腸間隙等處部位因位置表淺，且為體神經(jīng)支配區(qū)，一旦發(fā)生感染和膿腫即使是早期感染階段，局部紅、腫、熱、痛明顯，并伴有全身癥狀，病變區(qū)明顯變硬。但倘若膿腫自然潰破，濃腔中壓力則迅速降低，局部和全身癥狀迅速消失。骨盆直腸窩膿腫及直腸后間隙膿腫，皮膚表面紅腫不明顯，僅在直腸指檢時(shí)觸及盆腔及直腸后壓痛、隆起以及波動(dòng)性包塊。但深部感染或膿腫的全身反應(yīng)較重，一般有急性病容，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)下腹部腹膜炎體征。診斷可以采用在肛門(mén)指診引導(dǎo)下穿刺抽膿，但未抽出膿液不能排除膿腫，可能與穿刺位置有關(guān)。粘膜下膿腫直腸指檢可發(fā)現(xiàn)壓痛性有波動(dòng)腫塊。全

4、身主要表現(xiàn)有發(fā)熱、全身無(wú)力及寒顫等。4治療41抗生素應(yīng)用與對(duì)癥處理 應(yīng)用大劑量抗生素后可暫時(shí)減緩癥狀。但由于耐藥細(xì)菌的過(guò)度增殖，其感染極易復(fù)發(fā)并加重。對(duì)癥治療可采用溫鹽水坐浴、濕熱敷、理療、局部用藥、鎮(zhèn)痛劑、臥床休息等。42手術(shù)治療 這是目前惟一可靠的治療方法，非手術(shù)療法雖有報(bào)道，但尚未得到廣泛證實(shí)。按手術(shù)方式可以分為：分期手術(shù)治療和一次性根治。傳統(tǒng)的治療方法是膿腫切開(kāi)引流，但其中 57.5將形成肛瘺，需二次手術(shù)。近年來(lái)許多學(xué)者主張行根治性手術(shù)治療，但仍有一些病人不能一次治愈。術(shù)時(shí)麻醉最好選用骶麻或硬膜外麻醉，沒(méi)有條件時(shí)也可使用局麻，但手術(shù)范圍往往受到限制。421 膿腫單純切開(kāi)引流術(shù)：術(shù)后膿腫

5、易復(fù)發(fā)及形成肛瘺，常需再次手術(shù)。適 （1）非腸源性細(xì)菌性膿腫，切開(kāi)引流后多能愈合。來(lái)源于結(jié)核病、潰瘍性用于：結(jié)腸炎、Crohn 病感染的肛周膿腫切開(kāi)后還要針對(duì)不同疾病的特點(diǎn)采用相應(yīng)的治 （2）肛提肌以上膿腫膿腔較深，處理有困難時(shí)。療，少數(shù)病例也可形成肛瘺。 （3）術(shù)中找不到內(nèi)口。方法：先穿刺病灶抽出膿液后，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿，以防膿液向其他間隙擴(kuò)散；淺部膿腫行肛周放射狀切口；深部膿腫切開(kāi)時(shí)為防止損傷括約肌，可采用肛周弧形切口；膿腫切口應(yīng)夠大，引流要通暢，要用示指探查膿腔、分開(kāi)纖維間隔，以利引流；膿液應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；一般在 2 個(gè)月后再行肛瘺手術(shù)。422 一次性根治手術(shù) 這是許多學(xué)者近年來(lái)所

6、提倡的治療方法，一次性根治術(shù)治愈肛周膿腫的根本關(guān)鍵在于內(nèi)口的正確處理。低位膿腫的內(nèi)口均充分切除，無(wú)復(fù)發(fā)之慮。高位膿腫的內(nèi)口在充分引流通暢的前提下，將發(fā)病的肛竇、肛腺導(dǎo)管切除并縫合，確實(shí)把肛周膿腫后遺肛瘺的根本原因杜絕在手術(shù)臺(tái)上。由于發(fā)病時(shí)間與病情嚴(yán)重及復(fù)雜程度成正相關(guān)，所以膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)引流。深部膿腫不能等待出現(xiàn)波動(dòng)才切開(kāi)。早期手術(shù)會(huì)為縮短療程，減少損傷創(chuàng)造條件。對(duì)肛提肌以下的膿腫，應(yīng)盡量找到感染的內(nèi)口。如內(nèi)口與膿腔間的管道表淺，可同時(shí)切開(kāi)；如管道通過(guò)肛管直腸環(huán)，則采用掛線療法，避免損傷肛門(mén)括約肌的功能。正確認(rèn)定“內(nèi)口”即肛門(mén)膿腫的原發(fā)感染病灶是治療成功的關(guān)鍵。肛周膿腫大部分無(wú)明顯內(nèi)

7、口，探查不當(dāng)易造成假性內(nèi)口。根據(jù)肛管后部肛隱窩分布多且易感染的特點(diǎn)以及Goodsall 定律，應(yīng)首先從肛管后部尋找內(nèi)口。對(duì)肛提肌以上的膿腫，處理要慎重，如果切斷了肛門(mén)外括約肌深部、肛提肌及恥骨直腸肌，可能會(huì)引起肛門(mén)失禁。恥骨直腸肌是維持肛門(mén)自控的關(guān)鍵，如果被切斷過(guò)多，則可形成完全性排便失禁，失去對(duì)干、稀便和排氣的控制，使肛管向后移位出現(xiàn)肛門(mén)畸形，并發(fā)粘膜脫出和直腸脫垂等嚴(yán)重后遺癥。 凡是膿腫病人應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，不要試圖通過(guò)使用抗生素以控制感染。手術(shù)治療的關(guān)鍵是正確尋找內(nèi)口并徹底處理和術(shù)后創(chuàng)口引流通暢。內(nèi)口的正確處理是肛腸界一致公認(rèn)的肛周膿腫治療防止后遺肛瘺的關(guān)鍵；但外口引流徹底通暢也是治療的另

8、一個(gè)關(guān)鍵。423 直腸內(nèi)切開(kāi)引流術(shù) 適用于直腸粘膜下膿腫及高位肌間膿腫。在肛門(mén)鏡下于直腸膿腫最隆起的部位行直腸縱形切口，切口不宜過(guò)深以免傷及血管，腔內(nèi)置引流，并盡量將切口延至肛緣皮膚。此法多能一次治愈。對(duì)高位肌間膿腫采用骶管麻醉，用雙葉擴(kuò)張器擴(kuò)張肛管，顯露膿腫并于壓迫，膿液溢出處即為內(nèi)口。由內(nèi)口插入球頭探針，沿探針縱行切開(kāi)膿腫，使膿腫引流通暢，并將切口延至肛緣皮膚，放射狀切開(kāi)皮膚及部分內(nèi)括約肌以擴(kuò)大引流創(chuàng)面，應(yīng)嚴(yán)密縫扎止血，創(chuàng)面內(nèi)留置輻射能是林紗布條引流。 肛瘺定義，解剖，病因、分類(lèi)和臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)，鑒別診斷，治 療 原 則 （ 用 時(shí) 30 分 ）1定 義 肛瘺anal fitula d

9、isease是肛管與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性管道，為肛管、直腸周?chē)g隙發(fā)生急、慢性化膿感染所形成的膿腫，經(jīng)自行潰破或切開(kāi)引流后形成，即在肛周皮膚形成外口，膿腫逐漸縮小成為感染性管道。該病主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱肛瘺。肛瘺內(nèi)口多位于齒線附近，外口位于肛周皮膚處。整個(gè)瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)覆一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病高峰年齡在 2040 歲，嬰幼兒發(fā)病亦不少見(jiàn)。男性多于女性，男女之比為 56：1。2病因 原發(fā)肛瘺起源于隱窩腺化膿感染，在內(nèi)外括約肌間隙蔓延，進(jìn)入肛門(mén)周?chē)g隙或直腸周?chē)g隙或坐骨直腸間隙。肛管、直腸周?chē)姓{(diào)節(jié)、控制直腸肛門(mén)功能的肌肉以及由蜂窩組織構(gòu)成的多個(gè)間隙，直腸

10、周?chē)g隙易感染形成膿腫。其病因多由肛隱窩炎經(jīng)肛腺、肛腺管及其分支直接蔓延或經(jīng)淋巴管向外周擴(kuò)散而致。肛管直腸內(nèi)糞便和原發(fā)病灶的感染物不斷從內(nèi)口擠向管道，加上管道迂回曲折，膿液引流不暢，如果外口皮膚生長(zhǎng)較快，外口可暫時(shí)閉合，實(shí)為假性愈合，而后又可發(fā)生紅腫，再次形成膿腫，已閉合的外口可再次穿破或在其附近形成另一外口，如此反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，逐漸形成一個(gè)內(nèi)口和多個(gè)外口的復(fù)雜性肛瘺。 繼發(fā)肛瘺多由全身疾病引起如 Crohns 病、潰瘍性結(jié)腸炎、化膿性汗腺炎、結(jié)核、肛管外傷和腫瘤等。3肛瘺分類(lèi) 肛瘺根據(jù)瘺管位置的高低和瘺管的多少，分為高位和低位以及單純性和復(fù)雜性肛瘺。A 按瘺管位置的高低分類(lèi)1低位肛瘺：瘺

11、管在肛門(mén)外括約肌深部以下。 低位單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管，一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口。 低位復(fù)雜性肛瘺：有多個(gè)瘺口和瘺管。2高位肛瘺瘺管在肛門(mén)外括約肌深部以上。 高位單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管。 高位復(fù)雜性肛瘺：有多個(gè)瘺口和瘺管。B 該類(lèi)肛瘺分類(lèi)方法是以瘺管與括約肌的關(guān)系為根據(jù)的，對(duì)治療具有指導(dǎo)意義。1 括約肌間型肛瘺intersphincteric type 是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，多為低位瘺，約占肛瘺的 70，為肛周膿腫的后果。內(nèi)口位于齒線附近，瘺管只穿過(guò)內(nèi)括約肌，在內(nèi)外括約肌之間行走，最后開(kāi)口于肛門(mén)周?chē)つw，外口距肛緣較近，一般為 35cm 。2 經(jīng)括約肌型肛瘺tanssphincteric type

12、 可以為低位瘺或高位瘺，也較常見(jiàn)，約占肛瘺的 25，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌，并在外括約肌的淺部和深部之間向肛門(mén)周?chē)つw上穿出。外口距肛緣稍遠(yuǎn)多在 5m 左右。常有數(shù)個(gè)外口，并有支管互相溝通，也可向上穿過(guò)肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。3 括約肌上型肛瘺suprasphincteric type 為高位肛瘺，較少見(jiàn)，約占肛瘺不足 5。瘺管穿破內(nèi)括約肌后向上蔓延，到達(dá)外括約肌上方，最后穿破肛提肌在肛門(mén)周?chē)h(yuǎn)處皮膚上穿出。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，需分期手術(shù)。4括約肌外型肛瘺extrasphincteric type 很少見(jiàn)，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫

13、的后果，占肛瘺不足 1。內(nèi)口不在齒線附近而在齒線上方的直腸壁，瘺管在內(nèi)外括約肌外方經(jīng)肛提肌而下開(kāi)口于肛門(mén)周?chē)h(yuǎn)處皮膚上。這種瘺常由克隆病、腸癌或外傷所致，治療需注意其原發(fā)病灶而選擇相應(yīng)方法。4臨床表現(xiàn) 肛瘺包括內(nèi)口、瘺管、外口 3 個(gè)部分。內(nèi)口多位于齒狀線上肛竇處，外口多位于肛周皮膚上。由于腸液不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入瘺管，細(xì)菌在此繁殖生長(zhǎng)，形成膿腫。膿液經(jīng)常地從外口流出，從而出現(xiàn)外口反復(fù)流膿、血、糞汁樣的現(xiàn)象，皮膚受刺激會(huì)引起瘙癢不適。有時(shí)外口可暫時(shí)閉合，局部膿液積聚，引起局部紅腫、脹痛，并有發(fā)熱和全身乏力等癥狀，膿腫自行潰破或切開(kāi)引流后，癥狀方始消退。膿腫反復(fù)出現(xiàn)，閉合外口可一再破潰或在附近穿破形成

14、新外口均是臨床上肛瘺特點(diǎn)。 肛門(mén)周?chē)つw可見(jiàn)膿性或血性液體流出，外口可單發(fā)或多發(fā)，距肛緣可近可遠(yuǎn)。多數(shù)病人可在外口與肛門(mén)之間皮下捫及一硬性條索狀物，此為瘺管。直腸指診時(shí)可在內(nèi)口附近有壓痛，亦可觸及內(nèi)口處痛性硬節(jié)，甚至可捫及近側(cè)瘺管，經(jīng)肛門(mén)視診、指診、肛鏡檢查均可明確診斷。探針檢查要小心，防止人為造成假內(nèi)口，一般采用球頭銀針小心探診。Goodsall 規(guī)則可依據(jù)肛瘺外口位置能預(yù)示瘺管的走向和內(nèi)口位置。外口在肛門(mén)線前方瘺管從外口到肛門(mén)是一條直線，內(nèi)口與外口相對(duì)應(yīng)；外口在肛門(mén)線后方，瘺管走行彎曲，內(nèi)口在肛門(mén)后正中線，極少數(shù)肛瘺內(nèi)口位于側(cè)方。但臨床實(shí)際應(yīng)用對(duì)肛瘺內(nèi)口已經(jīng)愈合病人的診斷價(jià)值有限。瘺管碘油

15、造影可顯示瘺管方向及走行全貌，是常用方法，但對(duì)復(fù)雜肛瘺實(shí)施腔內(nèi)B 超、三維 CT、磁共振成像檢查有助于診斷。5手術(shù)治療 肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。非手術(shù)療法包括溫水坐浴、抗生素應(yīng)用等，只適用于膿腫形成的初期和作為手術(shù)前后的輔助治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開(kāi)，必要時(shí)將瘺管周?chē)：劢M織同時(shí)切除。使傷口自底部向上逐漸愈合，根據(jù)瘺管深淺、曲直、采用不同方法、才會(huì)使肛瘺治愈。 肛瘺手術(shù)的目的：敞開(kāi)或切除括約肌內(nèi)膿腔；開(kāi)放瘺管；引流瘺管分支；最小程度的括約肌損傷以防止術(shù)后排便失禁；瘢痕小，安全愈合。肛瘺手術(shù)方式繁多，有掛線療法、肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)都能達(dá)到較好的療效。正確處理好內(nèi)口和通暢的引流是手

16、術(shù)成功的關(guān)鍵。1肛瘺切開(kāi)術(shù)fistulotomy 原則是將瘺管全部切開(kāi)，并將切口兩側(cè)組織瘢痕充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。適用低位直型或彎型肛瘺，切開(kāi)時(shí)要注意準(zhǔn)確認(rèn)定內(nèi)口，將切口修剪成“”字型，使創(chuàng)面敞開(kāi)，讓其從基底部開(kāi)始由深而淺自然愈合。同時(shí)，以示指在探針引導(dǎo)下切斷括約肌，將瘺壁肉芽組織刮匙刮凈，減少出血和避免損傷后壁括約肌 。作者認(rèn)為最好僅用于皮下瘺的治療。2切開(kāi)掛線療法seton division（1）原理：掛線療法最適用于高位單純性肛瘺，對(duì)復(fù)雜性肛瘺的治療來(lái)說(shuō)也是行之有效的，并已被普遍接受。這是一種緩慢切開(kāi)法，是利用據(jù)有拉力橡皮筋或藥線的機(jī)械作用，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓

17、迫壞死，同時(shí)結(jié)扎線又可作為瘺管的引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染。在表面組織割切過(guò)程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開(kāi)始逐漸愈合，其最大優(yōu)點(diǎn)是肛門(mén)括約肌雖被切斷，但已先與周?chē)M織產(chǎn)生粘連，達(dá)到逐漸切并逐漸愈合的效果，括約肌裂斷時(shí)不致發(fā)生肛門(mén)失禁。適應(yīng)于瘺管累及大部分括約肌，為避免失禁采用掛線。（2）手術(shù)方法：手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，用探針慢慢從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，準(zhǔn)確找到內(nèi)口后方可掛線。在內(nèi)口穿出的探針前端縛一無(wú)菌橡皮筋，退出探針時(shí)使橡皮筋從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，提起并適當(dāng)拉緊橡皮筋兩頭，切開(kāi)瘺管表面的皮膚和部分皮下組織，然后拉緊橡皮筋，用止血鉗夾住，再用絲線結(jié)扎，使被扎緊的組織處于缺血狀態(tài)圖35-5。

18、術(shù)后每日及便后用1:5000高錳酸鉀液或中藥坐浴，保持局部清潔，用抗生素35d以防感染。多數(shù)病人在術(shù)后10d左右，肛瘺和周?chē)M織自行斷裂，橡皮筋同時(shí)脫落。若10d后橡皮筋仍未脫落，需再次扎緊。多數(shù)創(chuàng)面在橡皮筋脫落后23 周內(nèi)愈合。（3）復(fù)雜肛瘺的掛線方法：2個(gè)以上內(nèi)口高位肛瘺的掛線方法：2個(gè)內(nèi)口不在同一垂直方向時(shí)，可同時(shí)掛線，術(shù)后分別緊線，盡量避免同時(shí)脫線，以防多處括約肌同時(shí)被切斷，對(duì)括約肌的切割力度過(guò)大，破壞肛門(mén)的括約功能，甚至造成肛門(mén)失禁；2個(gè)內(nèi)口在同一垂直方向上者，亦可同時(shí)掛兩線。即在2內(nèi)口之間及下方內(nèi)口與肛緣之間分別掛一線，把握好緊線程序及時(shí)間可有效降低內(nèi)口的位置，使2個(gè)內(nèi)口在愈合的過(guò)

19、程中轉(zhuǎn)化為1個(gè)內(nèi)口，高位復(fù)雜肛瘺轉(zhuǎn)化為高位單純性肛瘺，從而減少肛門(mén)的缺損；對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺，也可采用分階段逐個(gè)治療，先使之成為單純性肛瘺，再予以掛線療法。3肛瘺切除術(shù)fistulectomy 其與肛瘺切開(kāi)術(shù)不同之處在于將管壁全部切除直至健康組織，并使創(chuàng)面成為內(nèi)小外大，以利引流。切除時(shí)在外口進(jìn)入探針達(dá)內(nèi)口處，用剪刀或電刀逐漸切開(kāi)，敞開(kāi)創(chuàng)面，仔細(xì)止血，創(chuàng)口內(nèi)置凡士林或紫草油沙條填塞，每日洗浴后更換敷料，直至創(chuàng)口完全愈合為止。適應(yīng)于繼發(fā)于 IBD、結(jié)核等疾病，常與其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。 痔定義，解剖，病因、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和治療 原 則 （ 用 時(shí) 30 分 ）1定 義 痔是外科常見(jiàn)、

20、多發(fā)病。20 世紀(jì) 70 年代后，對(duì)痔本質(zhì)的研究獲得了突破性進(jìn)展，解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)的發(fā)現(xiàn)給予痔賦予了現(xiàn)代概念。1975 年 Thomson第一次提出“痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，在直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊 。analcushions ， 肛 墊 的 病 理 肥 大 即 為 痔 病 ” 這 一 新 的 概 念 受 到Alexander-williams1982、Bernstein1983以及 Melzier1984等許多著名學(xué)者的支持，在國(guó)外已廣泛采用這種痔的新概念。我國(guó)肛腸外科學(xué)界近 10 幾年來(lái)，亦逐漸認(rèn)可上述觀點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組給痔下的定義：痔是肛墊病理性肥大、移

21、位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊。2病因 病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下兩種學(xué)說(shuō)。 1肛墊下移學(xué)說(shuō) 肛墊是直腸末端的正常組織結(jié)構(gòu)而非病變，是一個(gè)由肛管移行上皮ATZ所覆蓋的高度特化的血管性襯墊，由平滑肌（Treitz ?。椓w維、結(jié)締組織及血管叢構(gòu)成的復(fù)合體。肛墊在肛管左側(cè)的 3 點(diǎn)右側(cè)的 7、11 點(diǎn)肛墊較肥大，大致和直腸上血管的終末支位置相當(dāng)，且位置相對(duì)固定。但如發(fā)生經(jīng)常性的和過(guò)多的移位及繼發(fā)性支持性框架結(jié)構(gòu)斷裂，靜脈叢瘀血擴(kuò)張，則可發(fā)展為病理性改變。當(dāng) Treitz 肌發(fā)育不好、退化、慢性便秘、排便習(xí)慣不 肛良等，易致肛墊支撐組織過(guò)度伸展、斷裂，導(dǎo)致肛墊移位

22、和脫出。肛墊的功能：a 肛門(mén)括約作用：肛墊的組織結(jié)構(gòu)類(lèi)似勃起組織，是一個(gè)天生的柔軟皮墊，起到水龍頭的墊圈作用，使肛門(mén)完全避免失禁。據(jù)研究在肛墊內(nèi)血管充盈的狀態(tài)下，可構(gòu)成 15-20的肛管靜止壓。b 對(duì)肛門(mén)功能起到微調(diào)作用：當(dāng)排便時(shí)，肛墊內(nèi)的肌肉纖維組織收縮充盈的血液減少，體積縮小，特別是弓形纖維的拉緊，使肛墊三角形的高度降低，阻力減少，肛管開(kāi)放，有助于順利排便，排便后，肛墊又恢復(fù)血液充盈，重新閉鎖肛管。c 辨別能力：對(duì)直腸內(nèi)容物的性質(zhì)有精細(xì)的辨別能力。 靜2靜脈曲張學(xué)說(shuō) 認(rèn)為痔是直腸下端或肛管的末稍靜脈由于各種原因發(fā)生擴(kuò)張或曲張，形成隆起的靜脈團(tuán)，即痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢瘀血、擴(kuò)張

23、和屈曲形成的柔軟靜脈團(tuán)，為血管本身的病變。3痔的分類(lèi) 內(nèi) 、1內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)（平滑肌、彈力纖維、結(jié)締組織） 靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。 外2外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張或血栓形成。3混合痔是內(nèi)、外痔通過(guò)靜脈叢吻合支相互融合而成。 混4臨床表現(xiàn)1內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)：內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難以及 便血栓、嵌頓和絞窄。便血：無(wú)痛性間隙性、血色鮮紅、血液不與糞便混合。脫出 肛為肛門(mén)腫物脫出。內(nèi)痔的分度：I 度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出。度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重

24、時(shí)痔脫出，需用手還納。IV 度：偶有便血，痔脫出不能還納。2外痔的臨床表現(xiàn)：肛門(mén)不適、潮濕不潔，可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫。3混合痔的臨床表現(xiàn)：兼有內(nèi)，外痔的表現(xiàn)。5痔的診斷 一般依據(jù)病史和肛門(mén)物理檢查、肛管直腸指檢和肛門(mén)鏡檢，參照痔的分類(lèi)和內(nèi)痔分度做出診斷。如稍有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外結(jié)、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。但詳細(xì)的病史詢問(wèn)和仔細(xì)的體格檢查是準(zhǔn)確診斷中最重要的。6痔的治療 痔的治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，有癥狀的痔即痔病hemorrhoidaldisease，則需進(jìn)行治療。治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

25、醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。61 一般治療 一般治療包括改變飲食結(jié)構(gòu)、多飲水、多進(jìn)膳食纖維、保持大便通暢、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣、防治腹瀉、溫水坐浴、保持會(huì)陰清潔等，這對(duì)各類(lèi)痔的治療都是必要的。膳食纖維是指不被消化酶所消化的植物細(xì)胞，如植物根莖類(lèi)、麥麩等，可增加糞便容積、刺激結(jié)腸集團(tuán)蠕動(dòng)、加強(qiáng)結(jié)腸粘膜的屏障作用，流行病學(xué)調(diào)查對(duì)預(yù)防結(jié)腸腫瘤也有一定作用。改變飲食結(jié)構(gòu)和養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣仍是痔的各種療法的基礎(chǔ)，不可忽視。同時(shí)需避免飲酒和食用辛辣食品，因?yàn)榫坪屠苯返仁澄镏饕栽闻懦w外，可產(chǎn)生直腸粘膜刺激癥狀。62 藥物治療1外用藥 （1）保護(hù)粘膜的栓劑：太寧栓是目前唯一的以保護(hù)直腸肛管黏膜的栓劑，它的主要成分為角菜酸酯，是一種從海藻中提取的天然藻膠，為 25000 個(gè)半乳糖衍生物構(gòu)成的網(wǎng)狀多糖。 太寧栓中還含有二氧化鈦和氧化鋅。栓劑納入直腸后，在直腸肛管的潮濕環(huán)境下形成有彈性的黏液膠體狀凝膠而被覆受損的痔黏膜表面，形成一層粘液膜狀結(jié)構(gòu)，有效地將糞便與痔黏膜隔離開(kāi)，并在直腸粘膜表面保留 812h。為已有病理改變的黏膜提供一個(gè)減輕糞便機(jī)械性刺激和化學(xué)性刺激的良好的