危重病人病情觀察要點(diǎn)

1、 護(hù)士在病房時(shí)察覺護(hù)士在病房時(shí)察覺7575歲的楊爺爺呼之不應(yīng)，立即壓迫眶歲的楊爺爺呼之不應(yīng)，立即壓迫眶上神經(jīng)，患者反應(yīng)遲鈍、呈淺昏迷狀態(tài)，無出汗，護(hù)士上神經(jīng)，患者反應(yīng)遲鈍、呈淺昏迷狀態(tài)，無出汗，護(hù)士熟知該患者診斷為：熟知該患者診斷為：“心律失常、糖尿病心律失常、糖尿病”，立刻給予，立刻給予隨機(jī)隨機(jī)BS 2.1mmolBS 2.1mmolL L，Bp 160Bp 160100mmHg100mmHg，HR 80HR 80次分，次分，一邊報(bào)告醫(yī)生，一邊給予開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患一邊報(bào)告醫(yī)生，一邊給予開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注者靜脈推注5050葡萄糖葡萄糖40m140m1及及5 5葡萄糖

2、靜滴，并配合醫(yī)葡萄糖靜滴，并配合醫(yī)生搶救，密切監(jiān)測患者血糖水平，之后患者血糖水平恢生搶救，密切監(jiān)測患者血糖水平，之后患者血糖水平恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清。復(fù)，神志轉(zhuǎn)清。 案 例 1病情觀察的意義病情觀察的意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間為搶救贏得時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)2015-8-192015-8-19重癥患者的特點(diǎn)重癥患者的特點(diǎn)護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 1 1、廣博的醫(yī)學(xué)知識、廣博的醫(yī)學(xué)知識 2 2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 3 3、高度的責(zé)任心、高度的責(zé)任心 4 4、訓(xùn)練有素

3、、敏銳的觀察能力、訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力 5 5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問 勤思考、勤記錄勤思考、勤記錄不少病情突變源于我們的疏忽不少病情突變源于我們的疏忽 一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 從日常工作中梳理出追本溯源追本溯源- -可能存在的問題可能存在的問題

4、觀察不到位觀察不到位 輕視病情輕視病情 麻痹麻痹 麻木麻木 熟視無睹熟視無睹 基本理論不牢基本理論不牢 人員配置不夠，人員配置不夠，“我很忙我很忙 盲目的輕信盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴傳聲筒、呼叫鈴”患者李患者李X X，因突發(fā)意識障礙兩小時(shí)入院，急診，因突發(fā)意識障礙兩小時(shí)入院，急診CTCT示示“腦干出血腦干出血”。入科時(shí)患者呈淺昏迷，左。入科時(shí)患者呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔約側(cè)瞳孔約1MM1MM，右側(cè)瞳孔約，右側(cè)瞳孔約2MM2MM，對光反射均遲，對光反射均遲鈍。鈍。T39.6T39.6，P148P148次次/ /分，分，R48R48次次/ /分，分，BP240/140mmHgBP240/140mmH

5、g，大小便失禁，右側(cè)肢體肌力，大小便失禁，右側(cè)肢體肌力為為0 0級。級。病例：病例： 急危重癥的快速識別急危重癥的快速識別 要點(diǎn)要點(diǎn)生命生命“八征八征”T T、P P、R R、BPBP、C(C(意識意識) )、A A（瞳孔）、（瞳孔）、U U（尿量）、（尿量）、S S（皮膚黏膜）（皮膚黏膜）一般情況的觀察一般情況的觀察 發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育和營養(yǎng) 表情和面容表情和面容 皮膚與粘膜皮膚與粘膜 姿勢與體位姿勢與體位 嘔吐物和排泄物嘔吐物和排泄物 睡眠的觀察睡眠的觀察體溫（體溫（body temperaturebody temperature） 正常范圍正常范圍 體溫低于體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然

6、升高達(dá)4040以上以上 如何正確識別發(fā)熱：如何正確識別發(fā)熱： （熱度、程度、熱型）（熱度、程度、熱型） 把握合理尺度把握合理尺度 什么時(shí)候需要處理？什么時(shí)候需要處理？脈搏（脈搏（pulsepulse） 脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min 呼吸（呼吸（respirationrespiration） 觀察胸廓起伏的情況。觀察胸廓起伏的情況。 注意頻率、深度和節(jié)律。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置呼吸困難需要慎重處置血壓（血壓（Blood pressureBlood pressure） 血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血

7、管壁的側(cè)壓血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。力，即壓強(qiáng)。 血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有無創(chuàng)血壓有“正?；厔菡；厔荨薄?警惕交感興奮所致的血壓警惕交感興奮所致的血壓“正常正?！薄?心電監(jiān)測心電監(jiān)測 心電監(jiān)測的意義心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標(biāo)主要的觀察指標(biāo) 常見的心律失常有哪幾種常見的心律失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性血氧飽和度的監(jiān)測血氧飽和度的監(jiān)測 監(jiān)測的意義監(jiān)測的意義: :反應(yīng)患者氧合以及心率情況反應(yīng)患者氧合以

8、及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧既不能盲目相信，也不可全然不顧SPO2SPO2的觀察的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時(shí)間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。神志神志 正常神志清楚、對答如流正常神志清楚、對答如流 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安；休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而

9、神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔的觀察瞳孔的觀察 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于？雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于？ 一側(cè)瞳孔散大見于？一側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔縮小見于？雙側(cè)瞳孔縮小見于？ 一側(cè)瞳孔縮小見于？一側(cè)瞳孔縮小見于？瞳孔的觀察瞳孔的觀察 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于：腦干損傷雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于：腦干

10、損傷 一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。幕切跡疝。 雙側(cè)瞳孔散大見于：雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2654-2，阿托品，多巴，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等胺中毒；頻死狀態(tài)等 雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機(jī)磷農(nóng)藥；雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。苯巴比妥類中毒等。 一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。皮膚黏膜皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、

11、溶血性或者阻塞性黃疸所致；性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）尿量尿量 正常正常 30ml/h30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h25ml/h稱為尿少稱為尿少 小于小于5ml/h5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。常見癥狀疼痛常見癥狀疼痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位部位 程度程度 體位體位 并發(fā)癥并發(fā)癥 可能疾患可能疾患 止痛劑什么時(shí)候用止痛劑什么時(shí)候用常見臨床表現(xiàn)煩躁不安常見臨床表現(xiàn)煩躁不安 病情變化前的表現(xiàn)之一病情變化前的表現(xiàn)之一 切忌輕易錯過切忌輕易錯過 休克休克 腦疝腦疝 大出血前大出血前 昏迷前昏迷前 實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎不同?？苹颊叩挠^察重點(diǎn)不同?？苹颊叩挠^察重點(diǎn) 神經(jīng)外科：神經(jīng)外科：生命體征（體溫，脈搏，呼吸，血壓）生命體征（體溫，脈搏，呼吸，血壓） 神志（意識狀態(tài)）格拉式哥評分神志（意識狀態(tài)）格拉式哥評分 瞳孔狀態(tài)大小，瞳孔狀態(tài)大小，對光反應(yīng)對光反應(yīng) 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是否升高是否升高 肢體活動肢體活動 有無頭痛，有無頭痛，嘔吐，嘔吐，視神經(jīng)視神經(jīng)乳頭腫脹乳頭腫脹 癲癇等。癲癇等。 手外科：手外科：肢體末梢血運(yùn)。肢體末梢血運(yùn)。 脊柱外科：脊柱外