2016臨床科室醫(yī)院感染管理控制檢查與評分標準

1、臨床科室醫(yī)院感染管理控制檢查與評分標準日期:檢查人:項目要求分 值評分方法科室：得分：科室；得分：科室；得分：存在問題扣分存在問題扣分存在問題扣分組 織 管 理1、有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控 制措施，科內設有兼職監(jiān)控員。2制度不全扣1分。2、積極參加院科兩級組織的醫(yī)院感染知識的 培訓，并做好筆記。3無培訓不得分，無記錄扣0.5分/人次3.每科有科室醫(yī)院感染管理記錄本 和科 室院感學習記錄本，記錄本科院感發(fā)生情 況、培訓、質控、討論等5查看記錄本，有檢查、分析、 整改。每季至少組織學習一 次，有記錄.漏登項目扣1 分/項，無學習記錄扣 2分。壞 境 衛(wèi) 生 管 理1、布局流程應遵循潔污

2、分開的原則，各區(qū)相 對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。清潔用具分區(qū)使用，懸掛晾干，標志清楚， 定位放置。2清潔用具未分開不得分， 無標識扣0.5分/處， 其他一項不符扣1分2、壞境與物體表面一般情況下先清潔再消毒， 當被患者血液、體液污染時，先去除污染物， 再清潔、消毒。2一項不符要求扣1分3、治療室、換藥室、處置室、護士站每班打 掃、消毒液濕抹平面，壞境清潔，無灰塵，無 私人物品。辦公室、更衣室、庫房、值班室應 保持干凈整潔。2不清潔或存放私人物品一處扣0.5分4、冰箱整潔，無私人物品，無過期藥物，有 溫濕度登記。窗簾、空調過濾網(wǎng)定期清洗，保 持清潔。2執(zhí)行不佳每項扣1分5、病房布局整齊

3、合理，干凈無污跡灰塵，病 床濕式清掃，一床一套一桌一抹布用后消毒， 地面濕式清掃，一天兩次。2執(zhí)行不佳每項扣0.5分16、床單位定期清潔，遇污染及時清潔、消毒。 直接接觸皮膚的床上用品一人一換，每周更 換1次，遇污染及時更換。出院、轉院、死 亡床單元終末消毒符合要求2個別未做到每項每次扣0.5分,執(zhí)行不好不得分未消毒不得分，欠缺扣1分/ 人次手衛(wèi)生1、洗手設施齊全、符合要求，有流動水龍頭， 洗手液（肥皂懸掛式存放），有干手設施、手 衛(wèi)生指引、速干手消毒劑等；手消毒劑應標 注啟用日期、時間，有效期內使用。2無流動水龍頭或干手紙扣1分，其他缺一項扣 0.5分2、手衛(wèi)生步驟規(guī)范，洗手正確率100%2

4、考核2-4人，一人不規(guī)范全 扣。3、嚴格遵守洗手及手消毒指針。醫(yī)務人員進 行每一項（每個患者）治療或護理等操作前后 應洗手或手消毒，進彳f 2人以上連續(xù)操作時， 做到一人一洗手或手消毒。6暗訪觀察手衛(wèi)生依從性，調 查醫(yī)護2-4人，依從f95% 不扣分， 70%口 1分， 60%口 2分，60扣3分。洗 手方法不正確扣0.5分/次醫(yī) 院 感 染 監(jiān) 測1、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范執(zhí)行各項監(jiān)測， 合理使用抗生素。按要求報告醫(yī)院感染病例， 無漏報。外科I類切口手術部位感染率00.5 %。按要求上報傳染病，無遲報、漏報（甲類立即上報，乙、丙類及其他6小時內上報）6如有傳染病漏報為0分，傳 染病遲報扣1分/

5、例，監(jiān)測未 落實一項扣1分，扣完為止。 藥敏任務未完成者：完成50 %以上扣一分，50%以下 扣兩分2、生物檢測：環(huán)境衛(wèi)生學、使用中消毒劑每 季，滅菌劑每月，壓力滅菌器每周。監(jiān)測報 告單齊全，結果達標。2一項未落實扣0.5分， 監(jiān)測結果有一項不合格全 扣2、規(guī)范使用消毒劑。消毒液定期更換、監(jiān)測， 含氯消毒劑濃度監(jiān)測應每日， 戊二醛應每周。 消毒液更換、各類物品浸泡消毒液濃度配制 符合要求，診療物品消毒登記完整。工作人 員熟知消毒劑使用范圍、濃度、消毒時間。4濃度不合格扣1分； 未定期更換、記錄欠缺或回 答不正確扣0.5分/次4、空氣消毒按要求執(zhí)行1未執(zhí)行全扣記錄欠缺扣0.5分/次5、紫外線燈有

6、使用時間、累計照射時間和使 用人簽名登記，半年監(jiān)測強度（新燈管使用 前應監(jiān)測照射強度）,燈管每周用95%酒精 擦拭，無灰塵。1無記錄、無監(jiān)測不得分，燈 管不清潔扣2分2無 菌 技 術、消 毒 隔 離 技 術 及 流 程1、無菌物品專柜放置，標識清楚。無菌持物 鉗（鐐），配套合適、加蓋，消毒液液面位于 鐐子的1/2至2/3之間，采用干鐐筒有啟用時 間，有效時間0 4小時。一個持物筒只能一把 鉗子或鐐子.1物品放置不合理不得分，其他一處不符合要求扣 0.5分2、治療車、換藥車上物品擺放有序，上層為 清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車 的側面；治療盤清潔，用物放置合理（壓脈帶、 輸液貼置于消毒

7、容器內）、潔污分開，用后及 時清潔、消毒。進入病室的治療車、治療盤、 換藥車、服藥車等配有速干手消毒劑，并標注 開啟使用日期、時間，有效期內使用。3一處不符扣1分，扣完為止3、無菌溶液、藥品開瓶后注明時間、用法， 按要求保存，無過期液體，皮試液無保留。 一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用 時間不超過7天；滅菌物品（棉球、紗布等） 及棉簽一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。4未注明時間一處扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一份過期未廢棄扣2分4、醫(yī)護人員著裝整潔，各項操作嚴格執(zhí)行無 菌操作原則及規(guī)程。各種注射、穿刺、采血器 一人一用一滅菌，注射、采血實行一人一針一 管一帶，護士換液端治療盤，無菌物品一人一

8、用，抽吸好的注射用藥應用無菌盤并標注鋪盤 日期、時間。3未遵守無菌操作規(guī)程不得分；未做到一人一針一管， 無菌物品一人一用不得分，其他未做到每人次扣0.5分5、進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操 作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸 針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、 三棱針、小針刀等做到一人一針一用一滅菌。2未做到一人一針一用一滅菌 不得分6、進行拔罐、刮痰、中藥足浴等操作時嚴格 執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，必要時進行操作部位 的皮膚消毒；相關器具和物品做到一人一用一 消毒或一人一用一滅菌。2未做到一人一用一消毒或一人一用一滅菌每處扣 0.5分7、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋 連

9、同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫(yī)療 廢物處理；可重復使用的醫(yī)療器械、針灸針具4一次性針灸針具重復使用不得分，其他一項不符扣1分3及拔罐、刮痰、中藥足浴器具、物品使用后按 規(guī)定進行清洗與滅菌。8、各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔 傷口后感染傷口依次進行，特殊感染傷口如： 炭疽、氣性壞疽等應就地嚴格隔離，處置后進 行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷 料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內 并及時密封。2未做到不得分9、藥品保存應遵循廠家的建議， 不得保存在 與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應立即 停止使用并按要求處置；消毒劑質量合格、 有證，定點放置，包裝合格，無過期。2過期不得分，

10、其他一項不符合要求扣1分10、診療物品一人一用一消毒或滅菌。病歷 夾、輪椅、平車每周清潔消毒一次或隨臟隨 清潔。監(jiān)護儀、吸引器、輸液泵及電源線用 后用75%乙醇擦拭消毒。血壓計袖帶每周清 洗、晾干備用，被血跡、體液污染應先清洗再 消毒；體溫表一人一用一消毒。2一項未執(zhí)行扣1分，執(zhí)行不 佳每處扣0.5分11、止血帶用后浸泡消毒并干式存放， 盛放止 血帶的容器彳持清潔，1周消毒二次；砂輪消 毒符合要求，盛放容器每周滅菌 2次。2一處不符合要求扣1分12、使用中的氧氣濕化瓶、早產兒暖箱濕化 器、呼吸機管道等每日消毒，用畢終末消毒， 干燥保存，濕化液用滅菌水或當天的冷開水。2一項不合要求扣0.5分13

11、、一次性霧化器一人一管一面罩， 吸痰一 次一管，不可重復使用；超聲霧化器管道、含 嘴每人每次用后消毒、晾干備用。2一項未做到不得分，個別未 做到扣0.5分14、對傳染病人嚴格執(zhí)行隔離制度，床頭有隔 離標識。2一項未做到扣 1分15、更換的被服不放地面，不在病房、走廊 清點臟被服，隔離病人被單、衣物分開處置， 特殊感染者（破傷風、氣性壞疽、HIV等）使 用過的物品用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封閉包裝， 有明顯標識，器械特殊處理，布類單獨清洗，2隔離病人未分開不得分；抽 查現(xiàn)場，護理人員不了解處 理流程不得分，其他一項不符要求扣1分4敷料焚燒。一次 性 醫(yī) 療 用 品 管 理1、一次性無菌物品定期檢查。定

12、點、分類放 置，按有效期排列放置，無過期，包裝完好； 柜內保持清潔干燥；一次性物品不得重復使 用。2每發(fā)現(xiàn)重復使用一次不得分，其他一處不符扣0.5分2、使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產 品有無不潔凈等；使用時發(fā)生熱源反應、感染 或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細記錄，并報告院感科及相關職能科 室。2未檢查而造成后果全扣， 未及時送檢、記錄、報告各扣1職 業(yè) 防 護1、做好個人防護。隔離工作符合感染控制要 求：做好標準預防措施，配備和正確使用隔 離用品，實施保護性隔離措施。2未做好防護扣0.5-1分，不 會使用防護用品0.5分/人。其他一項不符要求扣0.5分2、醫(yī)務人員銳器傷或其它職業(yè)暴露，必須及時報告至醫(yī)院感染管理科。如發(fā)生銳器傷，應立即按照“銳器傷處理程序”執(zhí)行，即急救、 消毒、報告登記。3提問銳器傷處理程序不全面，缺一要點扣1分.職業(yè)暴露不上報扣