出凝血功能的常用檢測方法

1、出凝血功能的常用檢測方法及其在心血管疾病中的臨床應(yīng)用 第一部分:出凝血的機(jī)理出凝血的機(jī)理 凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 第二部分:常用檢測方法常用檢測方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC第三部分 常用抗血小板藥物，抗凝藥物，溶栓藥物的作用機(jī)制及其監(jiān)測方法。 抗血小板藥物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁) 抗凝血藥物 (肝素、低分子肝素、華法令) 抗血栓藥物 (尿激酶UK、鏈激酶SK、t-PA、 rt-PA) 凝血因子命名國際委員會(huì)于1959年8月召開專門會(huì)議對(duì)已發(fā)現(xiàn)的十二種凝血因子根據(jù)被發(fā)現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字予以命名 纖維蛋白纖維蛋白 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子

2、鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗甲種血友病球蛋白抗甲種血友病球蛋白 抗血友病因子乙抗血友病因子乙 斯多特柏勞因子（斯多特柏勞因子（stuart-prower factor) 抗抗血友病因子丙血友病因子丙 接觸因子接觸因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子是因子是因子 的活化形式，不是獨(dú)立的因子的活化形式，不是獨(dú)立的因子凝血瀑布凝血瀑布內(nèi)源性內(nèi)源性通路通路外源性外源性通路通路內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織受損組織釋放組織因子釋放組織因子TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶a 纖維蛋白原纖維蛋白

3、原 纖維蛋白纖維蛋白a 可溶性纖維蛋白聚合體可溶性纖維蛋白聚合體 不溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體共同通路共同通路表面損傷表面損傷XIIXIIXVIII Ca2+ PF3XX凝血系統(tǒng)三個(gè)階段三個(gè)階段(一)凝血活酶形成階段(二)凝血酶形成階段(三)纖維蛋白形成階段VII因子激活因子激活X 因子激活因子激活凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白肽A和B抗凝系統(tǒng)（一）AT- 絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對(duì)已激活以絲氨酸為活性中心的凝血因子有抑制物作用a、a、a、a、a、a AT- 64,000的糖蛋白，由單一多肽鏈組成，

4、它可與絲氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量結(jié)合。使四種已被激活的凝血因子滅活。 AT-占血漿中總抗凝血酶活性的5067%抗凝系統(tǒng)（二）肝素 肝素作用于AT-的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強(qiáng)1000倍 AT-肝素 肝素 AT-復(fù)合物 凝血酶凝血酶AT-復(fù)合物 肝素AT-凝血酶復(fù)合物 游離出的肝素可循環(huán)使用纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶激活物(t-PA，UK，SK)纖溶酶原 纖溶酶(PL) 纖維蛋白(Fg) 纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) Fg PL 片斷X PL 片斷Y PL 片斷E 小分子多肽A.B.C 片段D 片斷D纖維酶原（Plasminogen,PLg) 纖溶酶（Plasmin,PL）凝血時(shí)間（c

5、lotting time，CT）原理：血液離體后接觸帶負(fù)電荷的表面（玻璃器材）時(shí)被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng)正常值：412min本試驗(yàn)操作簡便可以用手掌保溫，在床旁由醫(yī)師進(jìn)行，既往最為常用。應(yīng)用肝素后CT延長至正常2倍左右，2030min 活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT）原理：以白陶土等為激活劑充分激活之后，測定被檢血漿的凝固時(shí)間正常值：3545s病人結(jié)果較正常延長，超過10s有意義意義：(1)參加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纖維蛋白嚴(yán)重 (3)肝素抗凝治療時(shí)其中肝素抗凝治療期間要求APTT延

6、長到正常值1.52.5，是監(jiān)測肝素用量較理想的試驗(yàn)。 常用范圍75100s 阜外醫(yī)院(6080s) 100s 可導(dǎo)致出血活化凝血時(shí)間（activated clotting time ，ACT）原理：同試管法全血凝固時(shí)間(CT)，但因試管內(nèi)預(yù)先加入少量接觸活化用凝血活酶混懸液，能充分激活血中，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，使凝固時(shí)間縮短，比CT更敏感，且節(jié)省臨床醫(yī)師床邊監(jiān)測的時(shí)間。正常值：59.2117s應(yīng)用肝素后的預(yù)期值180300s凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）原理：在被檢血漿中加入過量的組織因子（兔腦或胎盤浸液）和鈣離子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿迅速凝

7、固，其所需時(shí)間稱為PT，主試驗(yàn)主要檢測外源性凝血系統(tǒng)。檢測、含量和活性凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）正常值： PT 1114s PTA(%) 80120% INR 10.15(0.851.15) PR(凝血酶原時(shí)間比值)病人PT(s)/正常對(duì)照PT(s) PT延長至正常2倍時(shí)，PR值約增至2倍 INRPR|s| |s|國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR) PR凝血酶原時(shí)間比值 |s|國際敏感指數(shù)(international sensitivity index，|s|) INR與PT成正比 華法令抗凝治療要求 與PTA成反比 PT

8、1114s 2030s PTA 80-120% 3050s INR 0.851.15 23 血小板的功能血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) BPC 1030萬/mm3稱為血小板減少常見于 1.血小板生成血小板生成：見于造血功能受到損害，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破壞血小板破壞：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，脾功能亢進(jìn) 3.血小板消耗過多血小板消耗過多：如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)血小板的功能血小板粘附功能血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT) 血小板所具有的能粘附于膠原纖維及其他帶負(fù)電荷物質(zhì)表面的特性，稱為粘附功能。以粘附率表示，當(dāng)一定量抗凝血液與一

9、定表面積的異物表面(如玻璃珠或玻璃瓶內(nèi)壁)接觸一定時(shí)間后，即有一定數(shù)量的BPC粘附于異物表面，測定其粘附前、后BPC數(shù)值之差，便于計(jì)算出粘附率。 正常值：男性 34.9 5.95% 女性 39.4 5.19%血小板黏附血小板黏附內(nèi)皮內(nèi)皮膠原蛋白膠原蛋白血小板黏附血小板黏附血小板的功能血小板聚集功能血小板聚集功能(pletlet aggregation test，PagT) 血小板之間相互粘著的特性稱為血小板聚集 聚集誘導(dǎo)劑：ADP膠原、凝血酶、腎上腺素 測定：血小板聚集儀 、 用誘導(dǎo)劑ADP 正常值：最大聚集率為：62.7 16.1%有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查3P試驗(yàn)試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精

10、蛋白副凝試驗(yàn)(plasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn)試驗(yàn))原理原理：檢測FDP的存在 抗凝血漿0.5ml1%魚精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可見纖維蛋白絲 陽性 FDP與纖維蛋白單體結(jié)合(FM) +魚精蛋白 使FDP與FM分開 FM自行聚合（副凝） 正常：3P試驗(yàn)(一) 臨床意義：1.DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期 3P(+) 陽性率68.178.9% 2.溶拴治療后 3P 可呈陽性(+) 有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查FDP定量定量 (fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)正常值：正常人血清中FDP含量5000ug/ml抗

11、血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）阿斯匹林：阿斯匹林：抑制環(huán)化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸 () 環(huán)化加氧酶 環(huán)內(nèi)過氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板釋放ADP 使環(huán)化加氧酶活化中心的絲氨酸乙?；?促進(jìn)血小板聚集 而失活，因而TXA2，抑制血小板聚集COOHOHCOOHO C CH3O水楊酸乙酰水楊酸抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）潘生丁(persaritin，雙嘧啶胺醇) 使cAMP抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集ATP 腺苷酸環(huán)化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP抗血小

12、板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）抵克力得抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定) 抑制ADP、膠原、凝血酶等誘生劑對(duì)BPC的聚集 1.抑制膠原、ADP、凝血酶和腎上腺素等誘發(fā)的血小板聚集 2.腺苷酸化酶，使血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集 SN CH2ClHClC14H14ClNSHCl 301.6劑型 250mg/1片 10片/和劑量 250mg Qg副作用： WBC BPC 胃腸道刺激抗凝血藥物低分子量肝素低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 以普通肝素為原料，通過層析、化學(xué)修飾和酶解等方法制成的普通肝素由兩類分子組成： 類和 類(A

13、 、B ) 類與AT-親和力較弱 A與AT-親和力極強(qiáng)，并具有抗a活性 B與AT-親和力極強(qiáng)，具有抗a活性 LMWH 含有75類，25 A，而B含量極少因此，LMWH有很強(qiáng)的抗a活性和AT-親和力，而抗a活性則較低低分子肝素低分子肝素2:1 - 4:120001200024h高高無需無需抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值分子量分子量作用持續(xù)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力生物利用度生物利用度需需 aPTT 監(jiān)測監(jiān)測致出血傾向致出血傾向?qū)ρ“逡种谱饔脤?duì)血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:130005000045h低低需要需要Antman 1998生產(chǎn)制造過程肝素的來源鹽的性

14、質(zhì)平均分子量，分子量分布分子鏈末端的結(jié)構(gòu)硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特性臨床循證低分子肝素之間的不同點(diǎn) 克賽克賽 Clexane 速碧林速碧林 Fraxiparine 法安明法安明 Fragmin不同低分子肝素的分子鏈末端結(jié)構(gòu)不同不同低分子肝素的分子鏈末端結(jié)構(gòu)不同通用名通用名Dalteparin達(dá)肝素達(dá)肝素Enoxaparin依諾肝素依諾肝素Nadroparin納屈肝素納屈肝素Parnaparin*ReviparinTinzaparin制造制造 工藝工藝硝酸解聚硝酸解聚肝素苯甲基酯肝素苯甲基酯堿性解聚堿性解聚硝酸解聚硝酸解聚過氧化氫和銅氧化解聚過氧化氫和銅氧化解聚硝酸解聚

15、硝酸解聚酶法解聚酶法解聚 (肝素酶肝素酶)商品名商品名Fragmin法安明法安明Clexane克賽克賽Fraxiparine速碧林速碧林Fluxum栓復(fù)欣栓復(fù)欣Clivarin諾易平諾易平LogiparinInnohep鹽鹽鈉鈉鈉鈉鈣鈣鈉鈉鈉鈉鈉鈉公司公司法瑪西亞普強(qiáng)法瑪西亞普強(qiáng)安萬特安萬特賽諾菲賽諾菲OpocrinKnollNovo-NordiskLeo* 來源為牛來源為牛+豬肝素；其他均為豬肝素豬肝素；其他均為豬肝素不同低分子肝素的制備：不同低分子肝素的制備：降解方法和精確的制造過程決定不同的分子量分布降解方法和精確的制造過程決定不同的分子量分布J. Fareed, J.M. Waleng

16、a, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353Nadroparin速碧林速碧林Enoxaparin 克賽克賽Dalteparin法安明法安明Parnaparin栓復(fù)欣栓復(fù)欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM) 普通肝素普通肝素% 片段 7500 道爾頓% 片段介于2500 & 7500道爾頓之間%

17、 片段 2500道爾頓低分子肝素的分子量分布不同R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645 產(chǎn)品產(chǎn)品(通用名，商品名通用名，商品名) 平均分子量平均分子量 （道爾頓）（道爾頓）梯度法梯度法Ardeparin 阿地肝素阿地肝素6460Dalteparin 達(dá)肝素達(dá)肝素 法安明法安明6100En

18、oxaparin 依諾肝素依諾肝素 克賽克賽4170Nadroparin 那屈肝素那屈肝素 速碧林速碧林4470Parnaparin 帕肝素帕肝素 栓復(fù)欣栓復(fù)欣6610Tinzaparin 亭扎肝素亭扎肝素6100低分子肝素的平均分子量不同低分子量肝素低分子量肝素 (LMWH) Anti-Xa Anti-IIa 比率比率 (IU/mg 干質(zhì)干質(zhì)) (IU/mg 干質(zhì)) Enoxaparin1 依諾肝素依諾肝素 (克賽克賽) 102.8 24.9 4.1 Nadroparin1 那屈肝素那屈肝素 (速碧林速碧林) 103.6 29.9 3.5 Reviparin2 瑞肝素瑞肝素 127 36 3

19、.5 Dalteparin1 達(dá)肝素達(dá)肝素(法安明法安明) 167.2 64.2 2.4 Certoparin1 舍托肝素舍托肝素 106.4 44.7 2.4 Tinzaparin1 亭扎肝素亭扎肝素 99.6 53.7 1.9 UFH3 肝素肝素 193 193 1.0 1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501Anti-Xa

20、 activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4LMWH, low-molecular-weight heparinUFH, unfractionated heparin低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗波心梗 研究名稱研究名稱低分子肝素低分子肝素vs.vs.對(duì)照組對(duì)照組 結(jié)果結(jié)果 FRISC法安

21、明 vs.安慰劑+/- FRISC - II法安明 vs.安慰劑 / 介入 vs. 非介入 - FRIC法安明 vs. 普通肝素+/-TIMI - 11A克賽 (1.0mg vs. 1.25mg/kg) 劑量范圍研究 FRAXIS速避凝 vs. 普通肝素 - ESSENCE克賽 vs. 普通肝素+ TIMI - 11B 克賽 vs. 普通肝素+FRAXIS 0246810121416182004812169014天速避凝天速避凝6天速避凝天速避凝天天普通肝素普通肝素FRAXIS (速避凝 Nadroparin)結(jié)果主要臨床終點(diǎn)(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛) 在6天和14天時(shí)，三個(gè)治療組之間沒有

22、顯著差異但是速避凝14天治療組在第3個(gè)月時(shí)，明顯較差延長至14天的速避凝治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人出血的危險(xiǎn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)ESSENCEMI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 (in press)14天, 30天的事件累計(jì)：死亡，心?；驈?fù)發(fā)心絞痛 ESSENCECoh

23、en M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52結(jié) 論 ESSENCE 克賽明顯減少不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天時(shí)三重終點(diǎn)事件 (死亡, 心肌梗塞, 復(fù)發(fā)性心絞痛) 發(fā)生率, 并持續(xù)下降到第30天 這種優(yōu)越性是在沒有增加嚴(yán)重出血事件發(fā)生率的前提下取得的, 但輕微出血事件發(fā)生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52普通肝素普通肝素克賽克賽治療藥物治療藥物事件累積發(fā)生率事件累積發(fā)生率 (%)02468101214月月0510152025303540P=0.022ES

24、SENCE - 1 年隨訪P=0.0161 年時(shí)的心臟事件的累計(jì): 死亡, 心梗, 再發(fā)心絞痛克賽 的治療優(yōu)勢在 1 年時(shí)依然存在ESSENCE - 1 年隨訪TIMI - 11B發(fā)生第一次事件的時(shí)間 (三重終點(diǎn)): 急性期克賽組48小時(shí)事件發(fā)生率明顯下降普通肝素普通肝素克賽克賽7.3%5.5%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低： 23.8%P=0.029Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparinAntman EM, et al. Circulatio

25、n 1999;100:1593-1601TIMI - 11B死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建TIMI - 11B主要臨床終點(diǎn): 43天死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建02468101214161820048121620242832364043TIMI - 11B結(jié)論：急性期急性期 克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡和嚴(yán)重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素 具有這樣的優(yōu)越性的同時(shí)，克賽并不增加嚴(yán)重出血 TIMI 11B研究的結(jié)果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者的優(yōu)越性 與克賽初始的臨床優(yōu)勢一直維持到第43天，可是并未觀察到慢性期治療有關(guān)的心臟事件的進(jìn)一步降低 慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低TIMI - 11B結(jié)論：慢性期低分子肝素低分子肝素 - 克賽克賽口服口服GP IIbIIIa直接抗凝血酶藥物直接抗凝血酶藥物普通肝素普通肝素靜脈靜脈 GP IIbIII