2017年2季度全院不良事件匯總分析

1、2017年第2季度全院不良事件統(tǒng)計(jì)與分析-、 本季度主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計(jì)（一）按類別統(tǒng)計(jì)類別例數(shù)構(gòu)成比院感/、良事件169.14安全設(shè)施不良事件31.71藥品不良事件21、12.0醫(yī)疔器械不良事件148.0護(hù)理不良事件8950.86診療安全不良事件3017.15輸血不良事件21.14合計(jì)175100.00伊懶2017年2季度不良事件類別分布統(tǒng)計(jì)圖100 1的圖1由表1、圖1所示：2017年第2季度全院不良事件上報(bào)例數(shù)共計(jì)175例，其中, 護(hù)理不良事件上報(bào)例數(shù)最多，占到全院的 50.86%;其次為診療、藥品不良事件，分別 為17.15%、12.0%;輸血不良事件發(fā)生例數(shù)最少，占全院 1

2、.14%。（二）按級(jí)別統(tǒng)計(jì)級(jí)別例數(shù)構(gòu)成比田級(jí)不良事件14482.29IV級(jí)不良事件3117.71其他級(jí)別不良事件00合計(jì)175100.002季度不良事件級(jí)別分布統(tǒng)計(jì)圖由表2、圖2所示：2017年第2季度全院未發(fā)生I、II級(jí)不良事件，田級(jí)不良事 件例數(shù)最多，占總體82.29%。（三）按科室統(tǒng)計(jì)表3編號(hào)發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比編號(hào)發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比1綜合手術(shù)室:94.9723內(nèi)分泌科52.762重癥醫(yī)學(xué)科52.7624腦神經(jīng)重癥 醫(yī)學(xué)10.553腫瘤科63.3125泌尿外科31.664放療科10.5526臨床營(yíng)養(yǎng)科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康復(fù)醫(yī)學(xué)科73.

3、877血液凈化一區(qū)73.8729急診科52.768血液凈化二區(qū)52.7630呼吸內(nèi)科52.769胸心外科73.8731核醫(yī)學(xué)科10.5510心內(nèi)一52.7632醫(yī)學(xué)影像科73.8711心內(nèi)二42.213352.7612消化內(nèi)科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114腎內(nèi)科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供應(yīng)室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神內(nèi)一42.2139肛腸科42.2118神內(nèi)二73.8740婦科10.5519燒傷科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642兒科63.3121普外三105.5243產(chǎn)科1

4、0.5522普外二42.2144病理科31.66不良事件各科室分布統(tǒng)計(jì)圖病理科 產(chǎn)科 兒科 耳鼻喉科婦科 肛腸科 功能科 供應(yīng)室骨二 骨三 骨四 骨一 醫(yī)學(xué)影像科 核醫(yī)學(xué)科 呼吸內(nèi)科急診科 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 老年病科 臨床營(yíng)養(yǎng)科 泌尿外科 腦神經(jīng)重癥一 內(nèi)分泌科普外二 普外三 普外一 燒傷科 神內(nèi)二 神內(nèi)一 神外二 神外一 腎內(nèi)科 疼痛科 消化內(nèi)科心內(nèi)二 心內(nèi)一 胸心外科 血液凈化二區(qū) 血液凈化一區(qū)眼科 中心配液室放療科 腫瘤科 重癥醫(yī)學(xué)科 綜合手術(shù)室-ID=1-一1) :1:4()ii1012由表3,圖3所示：2017年第2季度發(fā)生并主動(dòng)上報(bào)不良事件較多的科室為普通外科三病區(qū)10例；消化科病區(qū)、綜

5、合手術(shù)室均 9例。由上圖所示，全院不良事件上報(bào)例數(shù)由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。 （五）一、二季度不同類別不良事件對(duì)比 2017年1季度 2017年2季度由上圖所示，與第一季度相比，第二季度安全設(shè)施、輸血不良事件例數(shù)呈降低趨 勢(shì)；其他不良事件上報(bào)例數(shù)均增加。（六）一、二季度不同級(jí)別不良事件對(duì)比二、醫(yī)療安全不良事件分析及改進(jìn)措施護(hù)理不良事件2017年二季度全年共上報(bào)護(hù)理不良事件 89例，較2016年二季度相比增加上報(bào)47例；本季度延遲上報(bào)不良事件例數(shù)為14例，延遲上報(bào)率為15.7%,較一季度下降22.9%,本季度“ 0”事件上報(bào)科室兒科，具體情況詳見下表。（一）各科室不良事

6、件上報(bào)例數(shù)：科室例數(shù)科室例數(shù)科室例數(shù)骨科三病區(qū)6普外二病區(qū)2婦科1骨科一病區(qū)6血凈二區(qū)2呼吸科1內(nèi)分泌5中心icu2神外icu1普外三病區(qū)5普外四病區(qū)2營(yíng)養(yǎng)科1普外一病區(qū)5神內(nèi)二病區(qū)2神外一病區(qū)1胸心外科4神內(nèi)一病區(qū)2心內(nèi)二病區(qū)1康復(fù)科4神外二病區(qū)2腫瘤一病區(qū)1消化內(nèi)科4心內(nèi)一病區(qū)21眼、耳鼻喉3靜配中心2診科1腫瘤二病區(qū)3骨科二病區(qū)1泌尿外科1老年科3供應(yīng)室1產(chǎn)科1燒傷整形科3腎內(nèi)科1影像科1血凈一區(qū)2核醫(yī)學(xué)科1兒科0骨科四病區(qū)2（二）二季度護(hù)理不良事件分類匯總表:二季度全院共發(fā)生護(hù)理不良事件 89例事 件 分 級(jí)分 級(jí)II級(jí)田級(jí)IV級(jí)人 員 岡 位崗位N0N1N2N3N4以上例 數(shù)0818

7、例數(shù)7351437百 分 比1%90%9%百分 比11%53%21%4%11%事 件 類 型類 型標(biāo)本 問題跌倒/ 墜床MB操作 并發(fā)癥管路 脫落燙傷院內(nèi) 壓瘡其他例 數(shù)311311974212百 分 比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件類型及例數(shù)（四）與2016同期不良事件上報(bào)例數(shù)比較1009080706050403020100與201科同期不良事件上報(bào)例數(shù)比較口例數(shù)2016年二季度2017年二季度（六）各級(jí)不良事件例數(shù)及比例（七）各級(jí)護(hù)理人員不良事件發(fā)生例數(shù)及比例（五）2017年二季度與2017年一季度主要不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比（八）二季度護(hù)理不良事件柏拉圖柏拉圖100.0

8、0%7090.00%80.00%6070.00%5060.00%4050.00%40.00%3030.00%2020.00%1010.00%題問小由以上圖可以看出：1、本季度不良事件上報(bào)例數(shù)較 2016年同期增加47例。2、本季度主要護(hù)理不良事件類型為標(biāo)本問題、跌倒 /墜床、用藥安全。3、給藥錯(cuò)誤較上季度下降1例，管路脫落較上季度下降2例、技術(shù)操作并發(fā)癥下降1 例。跌倒墜床較上季度上升1例，標(biāo)本問題較上季度上升25例。4、本季度II級(jí)護(hù)理不良事件1例、占%田級(jí)護(hù)理不良事件80例、占90% IV級(jí)護(hù)理 不良事件8例、占9%5、52%勺護(hù)理不良事件責(zé)任人均為 N1級(jí)護(hù)理人員（九）頻發(fā)護(hù)理不良事件專

9、項(xiàng)分析1、標(biāo)本問題：二季度共上報(bào)標(biāo)本問題31例，6例為標(biāo)本凝血、9例為標(biāo)本溶血、8例為試管使用錯(cuò)誤、4例由于主班護(hù)士醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、4例主要由于護(hù)士明顯違反操作規(guī)1.1原因分析材料標(biāo)本試管試管破裂條負(fù)壓過大針頭貼 于血管抽血過早采血前對(duì)患者 培訓(xùn)不未進(jìn)行評(píng)估 到位不到人力不足過渡震蕩壓迫過較遠(yuǎn)標(biāo)本米 集規(guī)范送檢不 及時(shí)缺乏相 關(guān).定 帶標(biāo)本容器存 放位置不固教止血送檢 人員自身疾 病原因護(hù)理人員,為落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度患者標(biāo)本問題不良事件1.2根因分析缺陷類別頻數(shù)所（%累積頻率米血操作不規(guī)范1135.48%35.48%缺乏相關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)825.81%61.29%醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)/、到位412.90%7

10、4.19%米面前未評(píng)估患者飲食/用藥情況39.68%83.87%試管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%柏拉圖.主要問題線100.00%93.55%83.87%3074.19%2561.29%2035.48%151011506SQ.NetI頻數(shù)累積頻率因原身自者患格合不管試識(shí)知驗(yàn)檢關(guān)相乏缺范規(guī)不作操血采位 到不實(shí)落度制行執(zhí)囑醫(yī)況用 /食飲者患估評(píng)未前血采100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%發(fā)生標(biāo)本問題不良事件的主要原因?yàn)椋?1)采血操作不規(guī)范。(采血時(shí)針頭貼于血管壁、

11、血液注入試管內(nèi)未充分搖勻， 未沿試管壁注入血液，止血帶壓迫過緊)(2)缺乏相關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)(對(duì)于非常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目護(hù)士不知曉對(duì)應(yīng)試管及標(biāo)本盒， 如: 高血壓五項(xiàng)、糞/尿培養(yǎng)、人類白細(xì)胞抗原測(cè)定、微量元素、丙肝/乙肝DNA1液檢測(cè)、 血粘度等)。(3)醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)不到位。(4)采血前未評(píng)估患者飲食及用藥情況。1.3整改措施：(1)嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士工作流程及職責(zé)。(7:30-8:00 ,責(zé)任護(hù)士核對(duì)分管病人血 標(biāo)本采集項(xiàng)目，完成靜脈采血工作)(2)護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)士(尤其是主班及責(zé)班護(hù)士)認(rèn)真學(xué)習(xí)檢驗(yàn)科下發(fā)的 標(biāo)本 采集手冊(cè)，將科室非常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)試管制表，貼于電腦旁邊，方便主班護(hù)士查 看，避免由

12、于試管錯(cuò)誤造成的二次采血。(3)床邊培訓(xùn)動(dòng)脈及靜脈采血操作規(guī)范，確保每位護(hù)士均掌握影響標(biāo)本質(zhì)量的操 作要點(diǎn)，最大程度減少二次采血。(4)護(hù)士長(zhǎng)做好各班次考核工作，確保制度落地2跌倒/墜床:2.1 數(shù)據(jù)分析:二季度共上報(bào)13例，其中跌倒8例，62%,墜床5例，占38%; 一季度共上報(bào) 跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者為870人，發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)險(xiǎn)患者為5人，高風(fēng)險(xiǎn)患者跌 倒墜床發(fā)生率為0.57%;二季度住院患者人日數(shù)為 95425,二季度住院患者跌倒/墜床 發(fā)生率為0.136%,較2017年一季度上升0.011%,二季度跌倒/墜床傷害率為46% 較2017年一季度上升4%0.1380.1360.1340

13、.1320.130.1280.1260.1240.1220.120.118損傷程度例數(shù)及所占比率口無傷害一級(jí)損傷Q三級(jí)損傷級(jí)損傷，5 , 3 8 %三級(jí)損傷，1 ,8 %無傷害，7 ,5 4 %跌倒/墜床發(fā)生時(shí)間段分布|- 3:00-8:008:00-14:30i-17:30-22:001 7 : 30 - 22: 00,8:0 0-14: 303 8%2,1 5 %3:00-8:00, 4 7%6,跌倒/墜床科室分布口例數(shù)3.532.521.510.50科 科 科 科 科 科 區(qū) 科 科 普外骨泌尿外影像造腎內(nèi)血凈二燒傷老年由以上圖表分析可以看出:(1) 13例跌倒/墜床患者中1歲及60歲以

14、上患者占85%;男性患者占54%。(2) 跌倒/墜床主要發(fā)生在大夜班(3:00一次日8:00及8:00-14:30 )占85%, 主要發(fā)生在病房占50%,發(fā)生科室外占25%(3)發(fā)生跌倒/墜床的主要因素為患者健康狀況，占 39%環(huán)境因素占15%藥物 因素占15、其他因素占31%(4)跌倒/墜床高?；颊哒?8%非高危患者占62%(5)在夜間4:00-5:00的跌倒/墜床均在患者如廁時(shí)發(fā)生，上午8:00-14:30均在 患者下床活動(dòng)或外出檢查時(shí)發(fā)生。(6)發(fā)生跌倒/墜床的患者主要為老年慢性病患者及術(shù)后患者。2.2 原因分析患者因素服用特殊藥依從性無陪護(hù)一一k與疾病有關(guān)/身體虛弱對(duì)患者病情 掌握不夠

15、未做到動(dòng)態(tài)評(píng)對(duì)患者安全 宣教不到位夜間巡視不 到位防護(hù)措施落實(shí) 不到位護(hù)士因素跌列墜床事件 二護(hù)士風(fēng)險(xiǎn) 意識(shí)差護(hù)理不良2.3根因分析缺陷類別頻數(shù)頻率(為累積頻率健康宣教不到位729.17%29.17%防護(hù)措施落實(shí)不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依從性差520.83%70.83%評(píng)估不準(zhǔn)確，未動(dòng)態(tài)評(píng)估312.50%83.33%使用特殊藥物28.33%91.67%醫(yī)技科室人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)28.33%100.00%2015105柏拉圖累積頻率頻數(shù)主要問題線100.00%91.67%83.33%70.83%50.00%29.17%7100.00%90.00%80.00%70.00%60.

16、00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%位到不教宣康健位到不實(shí)落施措護(hù)防差r從依節(jié)病疾身自者一|評(píng)態(tài)動(dòng)未，備準(zhǔn)不估評(píng)物藥殊特用使識(shí)意險(xiǎn)風(fēng)乏缺員人室科技醫(yī)6SQ.Net發(fā)生跌倒/墜床的主要原因?yàn)椋?1)健康宣教不到位(2)防護(hù)措施落實(shí)不到位(3)患者自身疾病原因且依從性差(4)評(píng)估不準(zhǔn)確、未做到動(dòng)態(tài)評(píng)估。2.4整改措施：(1)各科室針對(duì)60歲以上患者(慢性病、月中瘤及術(shù)后患者)要加強(qiáng)監(jiān)管，責(zé)任 護(hù)士對(duì)此類病人要做到時(shí)時(shí)宣教(巡視病房時(shí)、做治療護(hù)理時(shí)、交接班時(shí))，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)宣教的效果進(jìn)行評(píng)估，確保每位重點(diǎn)患者及家屬知曉跌倒墜床的防措施及跌倒/墜床帶來的危害要，從而提高患者的

17、依從性。(2)由以上分析可以看出高?；颊叩箟嫶簿l(fā)生在凌晨 4:00-6:00患者如廁 時(shí)，所以夜班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)此時(shí)間段對(duì)高?；颊叩难惨曨l率， 關(guān)注8:00-14:30時(shí)段慢性 病、月中瘤及術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)存在的危險(xiǎn)因素，確保各項(xiàng)防護(hù)措施落實(shí)到位。(3)護(hù)士長(zhǎng)床旁指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)評(píng)估工具的使用，使每位責(zé)任護(hù)士對(duì)評(píng)估工具的 使用掌握達(dá)到熟練程度。責(zé)任護(hù)士對(duì)重點(diǎn)患者要做到動(dòng)態(tài)評(píng)估，時(shí)時(shí)掌握患者存在的 各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素。(4)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)上述工作加強(qiáng)監(jiān)管，與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤3給藥錯(cuò)誤3.1 數(shù)據(jù)分析二季度給藥錯(cuò)誤共上報(bào)11例，其中田級(jí)事件7件；IV級(jí)事件4件。發(fā)生在給藥 環(huán)節(jié)6例，占54.5%;醫(yī)

18、囑處理/轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)3例，占27.2%; 2例發(fā)生在藥物配置環(huán)節(jié)、 占18.1%。8例給藥錯(cuò)誤N0-N1級(jí)護(hù)士發(fā)生率占72.7%;用藥錯(cuò)誤的主要類型：漏用藥 3例、身份識(shí)別錯(cuò)誤3例、延遲用藥1例，藥物名稱錯(cuò)誤2例，其他錯(cuò)誤2例。3.2 原因分析給藥錯(cuò)誤不良事件3.3 整改措施：(1)加強(qiáng)N0-N1護(hù)士核心制度的學(xué)習(xí)與監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)“零”容忍管理 20條，與 科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。(2)護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格督查醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程、住院患者身份識(shí)別制度及查對(duì)制度的 落實(shí)情況，讓護(hù)士養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。(3)嚴(yán)格落實(shí)N0級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)清楚科室人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，做好科 室人力資源彈性調(diào)配，必要時(shí)向科護(hù)士長(zhǎng)上

19、報(bào)。(4)護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)做好重點(diǎn)時(shí)段(9:00-14:00 )用藥環(huán)節(jié)的督查，確?；颊哂?藥安全。4技術(shù)操作并發(fā)癥4.1 數(shù)據(jù)分析二季度共上報(bào)9例技術(shù)操作并發(fā)癥，6例為高危藥品外滲，2例體外循環(huán)意外失 血(血液凈化),1例體外循環(huán)管路凝血(血液凈化)4.2 整改措施：（1）未保證患者輸液安全、降低靜脈輸液技術(shù)操作并發(fā)癥（藥物外滲） ，要求各 科室逐步提高靜脈留置針使用率，尤其針對(duì)使用高危藥品及刺激性較強(qiáng)藥物的患者， 靜脈留置針使用率要達(dá)到100%護(hù)理部將定期督查。（2）針對(duì)體外循環(huán)意外失血及體外循環(huán)管路凝血，請(qǐng)專科進(jìn)行詳細(xì)分析，規(guī)避同 類技術(shù)操作并發(fā)癥再次發(fā)生。5管路脫落5.1 數(shù)據(jù)分析二季度

20、管路滑脫共上報(bào)7例，其中I類管路4例（CVCB管1例、氣管插管1例、 胸腔引流管1例、膀胱造瘦1例）占57.1%;田類管路3例（胃管2例、尿管1例） 占52.9%;均為田級(jí)事件。本季度共上報(bào)脫管高風(fēng)險(xiǎn)患者553例；高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生脫管事件的為2例，高風(fēng)險(xiǎn)患者脫管發(fā)生率為0.36%,較上季度下降0.03%0.40%0.39%0.39%0.38%0.38%0.37%0.37%0.36%0.36%0.35%0.35%2017年一季度與二季度高風(fēng)險(xiǎn)患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較-0.39%發(fā)生率0.36%1一季度二季度2017年1季度與2季度四大管路非計(jì)劃拔管率1000%)口 20107年1季度 20107年

21、2季度5.2 原因分析材料人員缺乏安 全意識(shí) 宣教不 到位膠布/敷貼不會(huì)維夜間巡視不及時(shí)/家屬/ 陪護(hù)無導(dǎo)管維 護(hù)意識(shí)一煩躁或神 志不清置管時(shí) 間長(zhǎng)導(dǎo)管固定、 氣囊破裂未及時(shí) 更換I不舒適、耐護(hù)理人員患者培訓(xùn)不行有效約束護(hù)理人 力不足對(duì)患者未進(jìn)尿管注水，量不足膠布固定方 法不正確鎮(zhèn)評(píng) 行和 進(jìn)鎮(zhèn) ,未加估 病房溫度 高，易出汗管路脫落不良事件5.3 整改措施：（1）準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者、躁動(dòng)、意識(shí)障礙患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 在為患者進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作前后應(yīng)對(duì)采取干預(yù)措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，防止脫管 發(fā)生。（2）重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)全面開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分， 并采取相應(yīng)的干預(yù)措施來防止非計(jì)劃 拔管

22、的發(fā)生。（3）落實(shí)交接班管理制度，對(duì)帶管患者應(yīng)班班進(jìn)行交接；非計(jì)劃拔管夜間發(fā)生率高，與患者處于深睡眠中，缺乏自我約束所致。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)4:00 8:00時(shí)間段的巡視，防患于未然。（4）護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)上述工作加強(qiáng)監(jiān)管，與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。護(hù)理部/質(zhì)控部院感不良事件（一）監(jiān)測(cè)對(duì)象：全院各科室醫(yī)生、護(hù)士、以及其他崗位工作人員。（二）監(jiān)測(cè)時(shí)間：2017年4月1日-6月30日。（三）監(jiān)測(cè)方法：回顧性的分析我院各科室工作人員 2017年4月1日-6月30日期發(fā) 生職業(yè)暴露的情況。（四）監(jiān)測(cè)結(jié)果4月-6月共監(jiān)測(cè)到職業(yè)暴露16例，12例為護(hù)士，護(hù)士占整個(gè)暴露的 75% 4例為 醫(yī)生，占整個(gè)暴露的25%暴

23、露方式中,11例為針刺傷，3例為粘膜噴濺,2例玻璃劃傷， 暴露源乙肝表面陽性者4例、梅毒抗體陽性3例。丙肝1例，艾滋2例，均為血源性 傳播性疾病暴露。表1 2017年4-6月職業(yè)暴露人員構(gòu)成比（%職業(yè)人數(shù)構(gòu)成比（%護(hù)士1275%醫(yī)生425%合計(jì)16100%表2 2017年4-6月職業(yè)暴露暴露方式構(gòu)成比暴露方式人數(shù)構(gòu)成比（%針刺傷1275%皮膚黏膜暴露318.75%玻璃片劃傷16.25%合計(jì)16100%（五）職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素分析二季度職業(yè)暴露的發(fā)生比一季度增長(zhǎng)幅度較大，發(fā)生職業(yè)暴露的主要是一線的年輕 護(hù)理工作者，存在資歷淺，從事臨床工作時(shí)間短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)不熟練等問題。 更重要的是一線護(hù)

24、士工作任務(wù)繁重， 加上接觸銳器的機(jī)會(huì)多，職業(yè)暴露防范意識(shí)欠缺， 對(duì)職業(yè)暴露的危害性認(rèn)識(shí)不足，缺乏防范意識(shí)，自我防護(hù)意識(shí)淡漠，工作時(shí)粗心大意， 均會(huì)造成職業(yè)暴露的發(fā)生。另外，部分人不重視醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，不參加醫(yī)院組 織的醫(yī)院感染防治知識(shí)及職業(yè)防護(hù)及暴露后緊急處理的培訓(xùn)，在診療、護(hù)理活動(dòng)中不 按安全操作規(guī)程進(jìn)行。輸液完畢后拔除輸液針頭，針頭無處固定，處于游離狀態(tài)，在 回收處置分離針頭過程中碰撞，造成針刺傷；在分離針頭時(shí)，針頭與輸液管、膠布粘 在一起，造成分離困難，直接用手去分離，存在不穩(wěn)定因素，容易導(dǎo)致針刺傷?；蛘?使用不合格銳器盒，護(hù)士將針頭用力推進(jìn)盒內(nèi)的過程中不小心被刺傷。有些護(hù)理人員 獲

25、知患者患有傳染性疾病時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定程度的恐懼及焦慮心理，擔(dān)心為患者治療時(shí)會(huì) 遭受傳染，因此越發(fā)緊張慌亂，而導(dǎo)致操作不穩(wěn)造成職業(yè)暴露。（六）防范措施加強(qiáng)職業(yè)安全教育，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的狀況和需求，規(guī)范操作、針對(duì)不同崗位不同職 業(yè)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施培訓(xùn)，將職業(yè)安全培訓(xùn)納入醫(yī)院基礎(chǔ)培訓(xùn)課程中，（新調(diào)入、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)）使其掌握正確的職業(yè)防護(hù)技能和避免職業(yè)暴露的技巧，自覺遵 守安全操作規(guī)范，減少意外損傷的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范操作行為。醫(yī)務(wù)人員在日常診療、護(hù)理活動(dòng)中常規(guī)執(zhí) 行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范操作流程，禁止對(duì)使用后的一次性針頭回套針帽，被患者的血液、 體液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后

26、認(rèn)真洗手，加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性， 養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。感管部/質(zhì)控部藥品不良反應(yīng)不良事件2017年第二季度我院共上報(bào)21例藥品不良反應(yīng)/事件，涉及19個(gè)藥品品種，其中 參麥注射液、碘普羅胺注射液引起的不良反應(yīng)位居第一，均有 3例，分別占不良反應(yīng) 總報(bào)告數(shù)的14.3%。由中藥注射劑引起的不良反應(yīng)有 6例，占不良反應(yīng)總報(bào)告數(shù)的 28.6%,由抗菌藥物引起的不良反應(yīng)有 3例，占不良反應(yīng)總報(bào)告數(shù)的14.3%。新的藥品 不良反應(yīng)1例，為馬來酸桂哌齊特注射液引起的氣短（關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：可能）；嚴(yán)重藥品 不良反應(yīng)1例，為碘普羅胺注射液引起的過敏性休克（關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：很可能），患者轉(zhuǎn) 歸情況良好。

27、（一）給藥途徑所用藥品的不良反應(yīng)中，由靜脈給藥引發(fā)的有 20例，占總數(shù)的95.2%。不同給藥 途徑引發(fā)的ADRt匕較見下表：ADR按不同給藥途徑分布給藥 途徑靜 脈 滴 注靜 脈 注 射靜 脈 入 壺口 月艮舌 下 含 月艮皮 下 注 射局 部 注 射局 部 外 用腹 膜 內(nèi) 用陰 道 用 藥鼻 飼吸 入 劑肌 肉 注 射病例 數(shù)17301000000000百分比（%）80.914.304.8000000000（二）不良反應(yīng)的類別2017年第二季度的不良反應(yīng)癥狀以過敏反應(yīng)居多。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見下表:ADR的主要臨床表現(xiàn)類別主要臨床表現(xiàn)病例數(shù)（例）百分比（）胃腸道小良反應(yīng)惡心嘔吐胃部不適 口重金屬

28、味等14.8過敏樣癥狀全身皮膚紅疹皮膚潮紅等1571.4呼吸系統(tǒng)反應(yīng)呼吸困難氣短等219.5神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛嗜睡失眠等00心血管系統(tǒng)反應(yīng)心律失常心悸等00其他排尿困難血小板減少 肌肉酸痛腎、 肝功能異常等314.3（三）科室上報(bào)不良反應(yīng)的情況：ADR科室分布科室神經(jīng)內(nèi)科1 病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科2 病區(qū)老年病科重癥醫(yī)學(xué)科骨科三病區(qū)心血管內(nèi)科1 病區(qū)病例數(shù) （例）221111百分比 （%）科室兒科胸心外科呼吸內(nèi)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科消化內(nèi)科影像科病例數(shù) （例）413113百分比19.04.814.3(%)（四）病歷記載率經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2017年第一季度21例藥品不良

29、反應(yīng)中有7例病歷中未記載，病歷記載率 為 66.7%。（五）目前存在問題：1.2017年第2季度藥品不良反應(yīng)不良事件上報(bào)例數(shù) （較第一季度14例）雖有所上 開，但2017年總例數(shù)仍偏少；2 .藥品不良反應(yīng)不良事件病歷記載率偏低；3 .醫(yī)護(hù)人員藥品不良反應(yīng)不良事件上報(bào)表格填寫不完整、不規(guī)范。 改進(jìn)措施：1 .加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)知識(shí)的宣傳教育和培訓(xùn)力度，正 確、全面的認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，提高全員重視度，增強(qiáng)上報(bào)積極性、主動(dòng)性。2 .臨床藥師督促協(xié)助完成藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)工作，爭(zhēng)取做到不漏報(bào)、不瞞報(bào)。3 .及時(shí)提醒主管醫(yī)生完成病歷記載工作，提高病歷記載率。4 .持續(xù)改進(jìn)

30、，通過醫(yī)生、護(hù)士、藥師的有機(jī)聯(lián)合共同做好我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 工作。藥事管理部/質(zhì)控部安全設(shè)施相關(guān)不良事件（一）不良事件報(bào)告數(shù)量本季度共收到安全及設(shè)施不良事件報(bào)告 3例，其中三級(jí)事件1例，四級(jí)事件2例（二）不良事件報(bào)告科室及詳情事件等級(jí)事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級(jí)胸心外科病區(qū)值班室柜子被偷值班室無中心監(jiān)控四級(jí)急診科門診患者酒后滋事加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部安全 保衛(wèi)工作，維護(hù)醫(yī) 院醫(yī)療秩序四級(jí)心血管內(nèi)科二病 區(qū)墻由瓷磚出現(xiàn)嚴(yán)重裂縫墻由瓷傳粘貼不牢 固（三）本季度不良事件總結(jié)1 .本院出現(xiàn)墻磚、地磚頻繁脫落的安全隱患，屬于基建施工質(zhì)量問題，后勤保障部 已及時(shí)上報(bào)醫(yī)院及基建單位，已完成維修。2 .值班室

31、柜子被盜，相關(guān)科室安全防范能力差，安保巡查次數(shù)較少?；颊呔坪笞淌?屬突發(fā)事件，要求尚榮物業(yè)加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域安全巡查力度，確保重點(diǎn)部位安全。后勤保障部/質(zhì)控部醫(yī)療器械相關(guān)不良事件（一）醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)量本季度共收到醫(yī)療器械不良事件報(bào)告 14例，其中三級(jí)事件5例，四級(jí)事件9例（二）不良事件報(bào)告科室及詳情1詳情統(tǒng)計(jì)表事件等級(jí)事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級(jí)血液凈化一區(qū)注射器密封不嚴(yán)出血運(yùn)輸途中外力擠 壓破損三級(jí)血液凈化一區(qū)制水機(jī)軟化水電導(dǎo)度偏圖樹脂軟化罐置換 率達(dá)到飽和三級(jí)血液凈化一區(qū)患者使用一次性透析器出 現(xiàn)輕微過敏反應(yīng)該患者為過敏體 質(zhì)三級(jí)普通外四科導(dǎo)尿管氣囊破裂患者刺激癥狀導(dǎo) 致氣囊破裂

32、三級(jí)綜合手術(shù)室鎮(zhèn)痛泉容易阻塞報(bào)警更新后產(chǎn)品壓力 檢測(cè)與本院留置 針不匹配四級(jí)血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運(yùn)輸途中 損壞四級(jí)血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運(yùn)輸途中 損壞四級(jí)病理科標(biāo)本采集圖像模糊系統(tǒng)軟件出現(xiàn)故 障四級(jí)燒傷科注射器出現(xiàn)裂痕運(yùn)輸途中外力擠 壓破損四級(jí)燒傷科生化管無負(fù)壓產(chǎn)品壓力不足導(dǎo) 致四級(jí)放療科勾畫靶區(qū)出錯(cuò)，重新定位工作人員溝通/、 到位四級(jí)腎內(nèi)科一次性負(fù)壓引流袋無負(fù)壓個(gè)別壓力不夠問 題四級(jí)供應(yīng)室無菌棉墊過期合格證失效日期 打印錯(cuò)誤四級(jí)病理科免疫組化試劑供貨不足醫(yī)院未及時(shí)付款造成傷害占比圖造成傷害口未造成任何傷奎4不良事件器械分布圖不良事件數(shù)量不良事件數(shù)量（三）具體情況分析

33、1耗材不良事件分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品名稱評(píng)價(jià)處理情況占本批次送貨比 率注射器運(yùn)輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)冏更換0.00002%導(dǎo)尿包患者出現(xiàn)刺激癥狀導(dǎo)致氣囊破裂及時(shí) 更換導(dǎo)尿管0.0005%透析器運(yùn)輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)冏更換0.0002%生化管個(gè)別產(chǎn)品壓力不足，屬于正常范圍內(nèi)， 更換該壓力不足的生化管0.00007%一次性負(fù)壓引流袋個(gè)別質(zhì)量問題，更換后正常0.00003%無菌棉墊失效日期打印錯(cuò)誤，收回并更換0.011%2設(shè)備不良事件分析風(fēng)險(xiǎn)廣品名稱評(píng)價(jià)處理情況本季度發(fā)生次數(shù)全自動(dòng)免疫組化機(jī)試劑供貨不足，未給商家付款1次制水機(jī)樹脂軟化罐置換率不夠及時(shí)更換1次鎮(zhèn)痛宗升級(jí)后與本院留置針壓力不匹配1次模擬定位機(jī)醫(yī)生溝通/、到位1次（四）本季度不良事件總結(jié)1 .設(shè)備所產(chǎn)生的不良事件均已得到解決，試劑