醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)考核研究綜合報(bào)告3頁

1、【最新資料，Word版）可自由編輯！】刖百改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的改革，我國的衛(wèi)生事業(yè)也在籌資、管理等方 面作了相應(yīng)的改革。一方面醫(yī)療保障制度逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié) 合，并覆蓋全體勞動(dòng)者，另一方面衛(wèi)生服務(wù)體制也在改革，包括組織、經(jīng)營管理、服 務(wù)方式和內(nèi)容等方面。對(duì)醫(yī)院來說，既要面對(duì)醫(yī)院改制轉(zhuǎn)型的改革，也要適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)體制和醫(yī)療保障 制度改革。醫(yī)院作為整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)的主體，為謀求生存和發(fā)展，主動(dòng)或被動(dòng)地調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、組織策略等，取得了積極的成果。但是也應(yīng)該看到，同時(shí)存在著如技術(shù)效率 和配置效率低下，對(duì)消費(fèi)者的反應(yīng)性差等問題， 并不同程度地影響著質(zhì)量和公平。 WHO 在200

2、0年世界衛(wèi)生報(bào)告中，使用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資的公平性來評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng) 的績效，并對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該具有的四個(gè)主要功能進(jìn)行了詳細(xì)闡述，既管理、籌資、提 供服務(wù)及籌措資源。醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的主體，也是實(shí)施醫(yī)療救治、保證人民健康水平的主要客體，同樣，醫(yī)院也是衛(wèi)生系統(tǒng)四個(gè)主要功能的承擔(dān)者。如何客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，按Donabedian評(píng)價(jià)理論從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面利用適當(dāng)?shù)目己酥笜?biāo)對(duì)醫(yī)院績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，是相關(guān)研究者一直致力于解決的問題。非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院的劃分、中國加入WTO等都對(duì)未來公立醫(yī)院的發(fā)展有著不同程度的沖擊。適當(dāng)評(píng)價(jià)醫(yī)院的工作績效， 可以了解醫(yī)院面臨的機(jī)遇和挑

3、戰(zhàn)，從而提高醫(yī)院的工作效率，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合競(jìng)爭力。本著這樣的思路，我們從兩方面開展了研究。 首先利用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法和專家咨詢法 對(duì)醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了研究，其次結(jié)合WHO!生系統(tǒng)評(píng)價(jià)概念和方法，從門 診和住院病人兩方面考察了對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的認(rèn)識(shí)。一、醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系方面（一）資料來源:從上海市三個(gè)醫(yī)科大學(xué)（復(fù)旦大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)）所屬 三級(jí)醫(yī)院和上海市屬三級(jí)醫(yī)院中隨機(jī)抽取一所醫(yī)院作為此次調(diào)查的醫(yī)院，以檢驗(yàn)指標(biāo)的可行性和可靠性。經(jīng)過兩輪專家評(píng)議，從業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和病人滿意度三個(gè)方面共32個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)療、預(yù)防、教育和科研。對(duì)三個(gè)

4、方 面分別給出一定的權(quán)重，求出調(diào)查醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)的均值，根據(jù)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差求出各指 標(biāo)的可信限，結(jié)合指標(biāo)的性質(zhì)，分別給予所調(diào)查指標(biāo)數(shù)據(jù)一定的級(jí)別，然后根據(jù)一級(jí) 指標(biāo)的權(quán)重和二級(jí)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分值求出分?jǐn)?shù)，其總和即綜合得分。（二）研究方法：2.1 設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)的原則2.11、 科學(xué)：每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)立都應(yīng)建立在充分的論證和調(diào)研，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、細(xì)致的統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上。2.12、 靈敏：指標(biāo)的評(píng)價(jià)效果要靈敏。指標(biāo)值應(yīng)有一定的波動(dòng)范圍。如果一個(gè)指標(biāo)值 在各醫(yī)療單位、各年份間均無大的變化，則該指標(biāo)在評(píng)價(jià)中所起的作用就很小。2.13、 實(shí)用：指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)力求簡明，可操作性強(qiáng)。2.14、 獨(dú)立：即選入

5、指標(biāo)體系的各項(xiàng)指標(biāo)的含義和用途相互不能代替。選擇反映信息 多、能最恰當(dāng)?shù)胤从衬繕?biāo)工作特點(diǎn)和完成程度的指標(biāo)。2.2 確定評(píng)價(jià)指標(biāo)，求出各指標(biāo)均值首先從醫(yī)院工作效率、消耗、醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營狀況等方面經(jīng)專家咨詢選出代表指 標(biāo)。效率指標(biāo)包括：平均住院日，床位使用率，病床周轉(zhuǎn)率，每醫(yī)生年門診人次，人 均業(yè)務(wù)工作量等；消耗指標(biāo)包括：平均每門診人次費(fèi)用，平均每住院病人費(fèi)用，藥費(fèi) 占醫(yī)療收入的比例，萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出等； 質(zhì)量指標(biāo)包括：院內(nèi)感染發(fā)生率， 術(shù)后感染率，入院三日確診率，出入院診斷符合率，危重病人搶救成功率，基礎(chǔ)護(hù)理 合格率，治愈率，醫(yī)生占衛(wèi)技人員比例，醫(yī)護(hù)比等；醫(yī)院經(jīng)營狀況指標(biāo)包括：人均業(yè) 務(wù)

6、收入，人均人員經(jīng)費(fèi)，人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比，資產(chǎn)負(fù)債率，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)等。醫(yī)院的整體績效的提高與醫(yī)院對(duì)人力資源的重視程度關(guān)系密切，而且本身也承擔(dān)著教育和預(yù)防任務(wù)，所以指標(biāo)同時(shí)包括預(yù)防、 教育和科研項(xiàng)目。由于群體的預(yù)防任務(wù) 主要有社區(qū)承擔(dān)，醫(yī)院著重于院內(nèi)預(yù)防。從醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、經(jīng)營狀況和以病人為中心三個(gè)方面，根據(jù)調(diào)查醫(yī)院的數(shù)據(jù)， 給予意義重大或三年內(nèi)有明顯變化的指標(biāo)較高的權(quán)重，進(jìn)行計(jì)算。表1:醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)均值行次評(píng)價(jià)指標(biāo)1998 年1999 年2000 年1醫(yī)生占衛(wèi)技人員比0.46310.47180.47112醫(yī)護(hù)比0.25280.25950.30243每醫(yī)生年門診人次數(shù)1

7、407.091627.514545.324每醫(yī)生年住院人次數(shù)27.3829.4731.885人均業(yè)務(wù)工作量302.89335.5373.26每床日門診比0.38620.35730.24957病床使用率92.8298.7797.898病床周轉(zhuǎn)率17.4717.8118.709平均住院日19.9519.7319.0310入院三日確診率96.2597.4196.0911出院與入院診斷符合率99.3999.0699.2612危重病人搶救成功率79.0086.7581.0213院內(nèi)感染發(fā)生率3.643.633.9114術(shù)后感染率0.310.3550.2915基礎(chǔ)護(hù)理合格率98.0099.6799.331

8、6治愈率0.35870.32800.331717參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比0.59160.58900.637118人均帶教進(jìn)修醫(yī)生人次 數(shù)0.08910.08710.08919人均帶教實(shí)習(xí)學(xué)生人次 數(shù)0.73690.71770.7420人均發(fā)表論文數(shù)0.17380.18490.226421人均申請(qǐng)課題數(shù)0.05140.04140.038722人均業(yè)務(wù)收入163460.62173980.97216643.3923人均人員經(jīng)費(fèi)36244.0949770.3252365.6424均次門診醫(yī)約費(fèi)116.23116.15108.9525均次住院醫(yī)藥費(fèi)4200.504497.914818.2626均次住

9、院病人費(fèi)用2952.263190.513205.5127藥品占業(yè)務(wù)收入百分比0.53540.525780.538628萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出1744.671806.011890.7029人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比0.25180.30510.259030業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比0.88980.92580.938931資產(chǎn)負(fù)債率0.34420.34240.151632藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)(年末藥品庫 存金額/藥品費(fèi))*36034.7541.5134.58從表1可知，每醫(yī)生年門診人次數(shù)增長明顯，2000年由于醫(yī)保政策的出臺(tái)，導(dǎo)致醫(yī)院門診人次的大幅增長，而且一直以來門診人次也作為衡量醫(yī)院工作效率的指標(biāo)之 一。每醫(yī)生年

10、住院人次數(shù)，人均業(yè)務(wù)工作量，每床日門診比，人均業(yè)務(wù)收入，均次住 院醫(yī)藥費(fèi)，業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比等三年中均有不同程度的增長，而資產(chǎn)負(fù)債率有下降趨勢(shì)。以此為依據(jù)，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)專家評(píng)議認(rèn)為各指標(biāo)的權(quán)重如下。2.3 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重和二級(jí)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分表2 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重和二級(jí)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分行次(i)評(píng)價(jià)指標(biāo)(x)標(biāo)準(zhǔn) 分 (y)業(yè)務(wù)水 平(60)醫(yī)療(45)1醫(yī)生占衛(wèi)技人員比2 12醫(yī)護(hù)比23平均每醫(yī)生門診人次數(shù)54平均每醫(yī)生住院人次數(shù)3 15人均業(yè)務(wù)工作量46每床日門診比27病床使用率28病床周轉(zhuǎn)率39平均住院日5110入院三日確診率311出院與入院診斷符合率312危重病人搶救成功率413基礎(chǔ)護(hù)理合格率51

11、4治愈率2 1預(yù)防 15院內(nèi)感染發(fā)生率2.516術(shù)后感染率2.5教育 (5)17參加各類培訓(xùn)人數(shù)占職工總數(shù)比3118帶教進(jìn)修醫(yī)生人次數(shù)119帶教實(shí)習(xí)學(xué)生人次數(shù)1 科研 (5)20發(fā)表論文數(shù)2.521申請(qǐng)課題數(shù)2.5經(jīng)營狀 況(30)22人均業(yè)務(wù)收入223人均人員經(jīng)費(fèi)124均次門診醫(yī)藥費(fèi)425均次住院病人費(fèi)用426均次住院醫(yī)約費(fèi)327藥品占業(yè)務(wù)收入百分比428萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出129人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比230業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比531資產(chǎn)負(fù)債率332藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)(年末藥品庫存金額/藥品費(fèi))*3601病人滿意度(10)醫(yī)院每年調(diào)查的病人滿意度指標(biāo)102.4計(jì)算公式(1)可信限范圍為：X

12、77; S求出調(diào)查醫(yī)院的指標(biāo)均值后，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差求出各指標(biāo)的可信限，根據(jù)指標(biāo)的 性質(zhì)定出數(shù)據(jù)級(jí)別。正向指標(biāo)：如X> X+G則W=A,X-S< X< X+S,則 W=BX < X-S ,則 W=C反向指標(biāo)：如X< X-S,則W=AX-S< X< X+S,則 W=Bx> X+& 則 w=cA : B: C=1: 0.8 : 0.6(2)根據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重和所處級(jí)別計(jì)算分值，并得出總分Z。nZWxiYii 1其中，W為I行X指標(biāo)的級(jí)別，Yi為各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)分。（3）分析各醫(yī)院總體績效。2.5數(shù)據(jù)處理用Epi info 建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和

13、邏輯校對(duì)。用SAS6.12進(jìn)行數(shù)據(jù)處理（三）評(píng)價(jià)結(jié)果從表2可知，C醫(yī)院連續(xù)三年綜合得分均居于首位，由于使用的是同期均值，三 年中數(shù)值變化不大，說明了計(jì)算方法的穩(wěn)定性。由于評(píng)價(jià)指標(biāo)的收集簡單、易行，說 明評(píng)價(jià)體系具有可操作性。表2定量分析分年度各醫(yī)院的綜合得分醫(yī)院1998 年1999 年2000 年A80.4281.6479.72B8076.5877.80C87.488.9085.36D80.3680.6681.90（四）方法驗(yàn)證和推廣以上我們采用定量方法對(duì)所調(diào)查的四所市三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行了分析，分析了方法的可行性，為了驗(yàn)證方法的可靠性，我們采用定性的方法對(duì)以上結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。4.1、 分類方法首先

14、求出各指標(biāo)的中位數(shù)、25百分位數(shù)和75百分位數(shù)，根據(jù)正向指標(biāo)或反項(xiàng)指 標(biāo)確定所研究指標(biāo)的級(jí)別。正向指標(biāo)大于75百分位數(shù)或負(fù)向指標(biāo)小于 25百分位數(shù)，則WUA正向和負(fù)向指標(biāo)界于25百分位數(shù)和75百分位數(shù)之間，則VW=B正向指標(biāo)小于25百分位數(shù)或負(fù)向指標(biāo)大于 75百分位數(shù)，則WUCA: B: C=1: 0.8 : 0.64.2、 計(jì)算綜合得分，公式同上，結(jié)果如下:表3定性分析分年度各醫(yī)院的綜合得分醫(yī)院1998 年1999 年2000 年A81.3280.5679.46B75.1477.8276.94C84.2885.2682.34D80.6681.3481.46表3的結(jié)果驗(yàn)證了方法的可靠性，由于樣

15、本量較小，變量之間的變異程度較大，用定量方法求出的標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)會(huì)較大，用百分位數(shù)法可以很好地解決這個(gè)問題。結(jié)果也表明，雖然所得數(shù)值與定量方法不同，但總體趨勢(shì)相同。說明了方法的可重復(fù)性。經(jīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)可知，三年中四所三級(jí)綜合醫(yī)院的績效總得分均以C醫(yī)院為高，B醫(yī)院為低，A、B兩所醫(yī)院的綜合得分互有高低，經(jīng)求證得到了所調(diào)查醫(yī)院的認(rèn)可。其 中，C醫(yī)院是一所中醫(yī)醫(yī)院，由于醫(yī)院的性質(zhì)導(dǎo)致了平均住院日較長、藥費(fèi)占門診或 住院醫(yī)藥費(fèi)的比例較高等， 直接導(dǎo)致了綜合評(píng)分的下降， 也由此進(jìn)一步認(rèn)定指標(biāo)和計(jì) 算方法的可靠性和可行性。4.3、 方法推廣應(yīng)用利用以上方法對(duì)上海市市級(jí)十所綜合性醫(yī)院、上海市區(qū)中心醫(yī)院和街道醫(yī)院的主

16、要指標(biāo)進(jìn)行分析。使用指標(biāo)有：資產(chǎn)負(fù)債率，醫(yī)療收入與支出的比，藥品收入占醫(yī)療收入的比重，人均醫(yī)療收入，每住院床日醫(yī)療費(fèi)用，每門診醫(yī)療費(fèi)，平均住院日，病床使用率，人 均業(yè)務(wù)工作量共9項(xiàng)。數(shù)據(jù)資料來源于上海市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處和上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)編制的上海市衛(wèi)生事業(yè)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分類匯編。4.31、 上海市級(jí)十所綜合性醫(yī)院情況1、1998、1999、2000年上海市級(jí)十所綜合性醫(yī)院各類指標(biāo)情況表4、1998、1999、2000年上海市級(jí)十所綜合性醫(yī)院綜合得分及星級(jí)醫(yī)院1998 年星級(jí)1999 年星級(jí)2000 年星級(jí)SY17*17*19*SL18*19*22*ZS20*22*17*HS17*19*16*RJ1

17、9*18*17*XH18*19*23*SY16*1418*JY17*17*16*LH19*19*16*SG18*1516*此次使用的9項(xiàng)指標(biāo)，以25百分位和75百分位求出指標(biāo)得分，根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)（正向或負(fù)向）得出指標(biāo)的級(jí)別，分別為 1、2、3。消除指標(biāo)權(quán)重的影響，指標(biāo)總分 值應(yīng)在927之間，平均數(shù)（中位數(shù)）為18。如果以均數(shù)土 1來確定可信限范圍的話， 以指標(biāo)總得分在19分及以上者，為三星級(jí)指標(biāo)總得分在17、18分者，為二星級(jí)指標(biāo)總得分在16分者，為一星級(jí)指標(biāo)總得分在15分及以下者，無星級(jí)從表4可知，1998年取得三星級(jí)的醫(yī)院有 3所，1999年有5所，2000年有3所。 值得注意的是1999

18、年有2所醫(yī)院指標(biāo)總得分在16分以下，達(dá)不到星級(jí)分值，究其原 因，是因?yàn)檫@2所醫(yī)院的每門診人次費(fèi)用和每住院床日費(fèi)用高于所有三級(jí)綜合醫(yī)院的75百分位數(shù)，而SY醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率過高和床位使用率過低，SG醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入的比例過高，同時(shí)平均住院日過長，導(dǎo)致了這2所醫(yī)院指標(biāo)總得分在16分以下，達(dá)不到星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2000年這2所醫(yī)院在平均住院日和每住院床日費(fèi)用上有所改進(jìn)，達(dá)到了一星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。4.32、 上海市區(qū)中心醫(yī)院情況表5、1999、2000年上海市中心醫(yī)院各類指標(biāo)情況醫(yī)院1999 年星級(jí)2000 年星級(jí)S11314S221*18*S31312S41115S518*17*S621*18*S720*2

19、0*S817*16*S921*23*S1016*15S1116*14S1218*19*S1317*17*S1419*20*S1521*19*S1621*22*S1720*22*S1816*19*S1920*19*S2023*21*從表5可知，S1, S3, S4, S10, S11這5所區(qū)中心醫(yī)院指標(biāo)總得分在 16分或以下，說明根據(jù)此次的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 這5所醫(yī)院的綜合績效較差，需引起有關(guān)部門的密切 住息。4.33、 上海市街道醫(yī)院情況（以區(qū)為單位）表6、1999、2000年上海市街道醫(yī)院各類指標(biāo)情況1999 年星級(jí)2000 年星級(jí)F1910F211F316*13F422*21*F51516*F6

20、18*18*F724*20*F816*19*F919*17*F1022*22*F1120*22*F1219*15F1324*23*F1417*17*14所街道醫(yī)院指標(biāo)得分相差懸殊，兩年中各有3到4所醫(yī)院分值過低達(dá)不到星級(jí)要求，從指標(biāo)數(shù)值上看，這些醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)不到要求，應(yīng)限期整改。同時(shí)也應(yīng)看到，有些醫(yī)院兩年之間指標(biāo)總得分差別很大。如F12醫(yī)院，1999年為三星級(jí)，2000年達(dá)不到星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中，平均住院日達(dá)140天，應(yīng)從中找到原因。4.34、 分析我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下推行的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式，已經(jīng)對(duì)各大中城市衛(wèi)生資源配置提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。究其原因，一是我國大中城市人口密集、醫(yī)院的服務(wù)半徑小，在

21、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，病人就醫(yī)的選擇不再按計(jì)劃分流，尤其隨醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，病人可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。各自為政的醫(yī)院建設(shè)，帶來了衛(wèi)生資源重復(fù)配置的浪費(fèi)問題； 二是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的服務(wù)重心下移，預(yù)防醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療朝社區(qū)發(fā)展。這些都對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的發(fā)展帶來了新的思維方向。英國國家保衛(wèi)者雜志 2001年9月公布了醫(yī)院星級(jí)評(píng)審的結(jié)果1。為了在國家衛(wèi)生 機(jī)關(guān)開展“企業(yè)文化”，英國衛(wèi)生部按照21項(xiàng)指標(biāo)，其中包括9項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)173 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分。35家達(dá)到三星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不受白宮控制，有自由獎(jiǎng) 勵(lì)員工和開展新技術(shù)服務(wù)公司的權(quán)利，而12家無星級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)受到國家衛(wèi)生機(jī)關(guān)現(xiàn)代化處的嚴(yán)密監(jiān)視， 并限期3

22、個(gè)月迅速改正，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首席執(zhí)行官將被 解除職務(wù)。這對(duì)于我們也是一種很好的啟發(fā)。如果我們?cè)谠腥?jí)醫(yī)療服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的工作績效有一定的指標(biāo)考核體系，根據(jù)績效得分定出不同的星級(jí)，形 成以質(zhì)量取勝，以績效為先的局面，使低星級(jí)醫(yī)院以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以整體績效為目標(biāo)力爭高星級(jí)，對(duì)于未達(dá)星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院由上級(jí)主管部門對(duì)其嚴(yán)密監(jiān)視，限期改正。利 用星級(jí)評(píng)審，以評(píng)促改，相信一定會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有益，切實(shí)保障患者的權(quán)益。二、病人反應(yīng)性分析方面WHOt 2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中，利用健康結(jié)果、反應(yīng)性和籌資公平性對(duì)各國家衛(wèi) 生系統(tǒng)的績效進(jìn)行了評(píng)價(jià)， 并據(jù)此對(duì)世界各國的衛(wèi)生績效進(jìn)行了排序，中國由于籌資的公平

23、性較差而被排在較后的位置，引起了國內(nèi)的廣泛關(guān)注。反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)之一，也是績效評(píng)估框架的組成部分。反應(yīng)性就是衛(wèi)生 系統(tǒng)或某個(gè)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中能認(rèn)識(shí)，并設(shè)法適當(dāng)滿足個(gè)人的普遍、 合理期望時(shí)所獲得的結(jié)果2。世界衛(wèi)生組織制定反應(yīng)性目標(biāo)的方式是考慮到居民與衛(wèi)生系統(tǒng)的相互作用，尤其重要的是當(dāng)衛(wèi)生系統(tǒng)與它所服務(wù)的病人打交道時(shí)應(yīng)該維護(hù)最基本的人權(quán)。我國衛(wèi)生系統(tǒng)在進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制和醫(yī)療保健制度改革的同時(shí)，注重對(duì)病人最基本人權(quán)的維護(hù)，使之適應(yīng)新世紀(jì)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范。病人作為醫(yī)療消費(fèi)的主體，也是評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的主要個(gè)體，為了解作為消費(fèi)者的病人對(duì)反應(yīng)性的認(rèn)識(shí)，我們?cè)谏虾Ｊ羞M(jìn)行了一次小規(guī)模的調(diào)查，期望能反映病人的

24、主觀感受； 嘗試完善適合我國的衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性指標(biāo)。通過對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一的反應(yīng)性的評(píng)估，我們也可以了解改革后的上海市衛(wèi)生系統(tǒng)績效現(xiàn)狀，為更好地促進(jìn)衛(wèi)生改革的深入發(fā)展提供借鑒。（一）、研究方法與資料來源1.1 、資料來源和收集方法根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)和功能不同，分別選取上海市三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)區(qū)（縣）中心醫(yī)院、街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一所作為典型調(diào)查的醫(yī)院，對(duì)當(dāng)日在門診各科候診的單號(hào)病人和病房各科的單號(hào)住院病人進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查，共調(diào)查門診病人219人,住院病人224人。調(diào)查內(nèi)容涉及病人的基本人口學(xué)特征，和及時(shí)性、選擇性、對(duì)個(gè)人的尊重等反應(yīng)性問題。1.2 分析方法數(shù)據(jù)采用Epi info 輸入并

25、邏輯校對(duì)，采用 SAS6.12進(jìn)行分析。（二）研究結(jié)果2.1基本情況本次共調(diào)查219位門診病人，224位住院病人。調(diào)查對(duì)象的年齡、文化程度情況<356831.13113.835-5911753.413058.0>603415.56328.1見表7和表8。表7調(diào)查對(duì)象的年齡分布門診住院例數(shù) 百分比（） 例數(shù) 百分比（為總計(jì)219100224100初中及以下6931.59442.0* X 2=23.13 , P=0.000高中（中專）8036.57734.4表8調(diào)查對(duì)象的文化程度分布大專及以上7032.05323.7門診住院總計(jì)219100224100P=0.045例數(shù) 百分比（為例數(shù)

26、百分比（為X2=6.19,從門診和住院病人的特征分布來看，住院病人中60歲以上所占比例高于門診病人，35歲以下人群所占比例又低于門診病人；住院病人中文化程度以初中及以下者居多，所占比例高于門診病人；又了解到 60歲以上 的住院病人65%R有初中及以下文化程度。享受醫(yī)療保障形式門診和住院 病人分布相似，以參加醫(yī)療保險(xiǎn)或合作醫(yī)療的人群為多，自費(fèi)所占比例較 小。住院治療的應(yīng)是年齡相對(duì)較大、病情嚴(yán)重的人群，與我們的調(diào)查相符。 2.2、就醫(yī)可及性 2.21、門診步行到離家最近的醫(yī)院只需 5-30分鐘的門診病人占79.5%, 60分鐘 以上的只占5.5%。說明了上海市就醫(yī)可及性較好。大部分病人（47.9%

27、）近一年到醫(yī)院看病的次數(shù)在 4次以下。71.7%的門診病人認(rèn)為可以方便地 從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在認(rèn)為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息 不方便或非常不方便的人群中，多數(shù)為初中及以下文化程度（46.8%,P=0.008） 0大多數(shù)（79.5%）的門診病人認(rèn)為門診看病方便或非常方便。如果細(xì) 分掛號(hào)、取藥、等候檢查和等候就醫(yī)的時(shí)間，認(rèn)為門診流程的各環(huán)節(jié)時(shí)間 不長的占多數(shù)，但認(rèn)為等候檢查和等候就醫(yī)時(shí)間過長（超過1小時(shí)）的人表9門診病人對(duì)門診各環(huán)節(jié)等候時(shí)間的反應(yīng)長（1小時(shí)）不長（1小時(shí)）例百分比例百分比（衿數(shù)（衿數(shù)掛號(hào)排隊(duì)8137.013863.0取藥排隊(duì)6027.415972.6等候檢查9744.

28、312255.7等候就醫(yī)10748.911251.1x 2=24.24 , P=0.000進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，個(gè)人享受的醫(yī)療保障形式與認(rèn)為等候就醫(yī)的時(shí)間長短有關(guān)。從表4可見，80%勺自費(fèi)病人認(rèn)為等候就醫(yī)時(shí)間長，這可能是自 費(fèi)病人多為外地疑難雜癥病人或老年人，對(duì)就醫(yī)信息了解較少，期望相對(duì)較高所致。這也可以從不同年齡對(duì)門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)看出，60歲以上的門診病人有26.5%認(rèn)為門診就醫(yī)不方便（表 11）。說明應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人和外地求醫(yī)人員的信息提供和照顧。有29.4%的年輕人認(rèn)為門診就醫(yī)不方便，可能這部分人群的期望也較高。表10不同醫(yī)療保障形式的門診病人對(duì)等候就醫(yī)時(shí)間的反應(yīng)醫(yī)療保障形式總例數(shù)等候就醫(yī)

29、時(shí)間長例數(shù)百分比（%）公費(fèi)、勞保753040.0醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療1044543.3自費(fèi)403280.021910748.9合計(jì)x 2=19.18 P=0.001表11不同年齡門診病人對(duì)門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)年齡總例數(shù)門診就醫(yī)不方便例數(shù)百分比（衿<35682029.435-591171613.7>6034926.5合計(jì)2194520.62X =7.39 P=0.0252.22、住院半數(shù)以上（54.9%）的住院病人認(rèn)為可以方便或非常方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。表12所示，隨年齡增加，認(rèn)為從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息不方便的比例增加，文化程度較低的人群對(duì)獲得就醫(yī)信息的 方便程度

30、持不同的態(tài)度，幾乎各占一半；而大專及以上水平的人多數(shù)認(rèn)為可萬便地獲得就醫(yī)信息，認(rèn)為不萬便的僅占28.3% （表13）表12住院病人年齡不同對(duì)能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識(shí)年齡獲得就醫(yī)信息不方便總例 例數(shù)構(gòu)成比（%）數(shù)<3531619.336-51305844.69>60633758.7總計(jì)22410145.12_ _ _ _x =13.04 P=0.001表13住院病人文化程度不同對(duì)能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識(shí)文化程度獲得就醫(yī)信息不方便總例例數(shù)構(gòu)成比數(shù)（衿初中及以944648.9下高中（中774051.9專）大專及以531528.3上總計(jì)22410145.1x 2=8.058 P=0.0

31、18住院病人中83.9%的人認(rèn)為住院就醫(yī)方便或非常方便，從拿到入院通知書1天以內(nèi)入院的有47.8%, 8天以上的僅占13.4%,中位入院時(shí)間為2天。享受不同醫(yī)療保障形式的人對(duì)住院是否方便的認(rèn)識(shí)也不同，有 46.2%的自費(fèi)人群認(rèn)為住院不方便（P=0.001） o住院自付費(fèi)用不同，病人對(duì)住院方便程度的認(rèn)識(shí)也不同，自付醫(yī)療費(fèi)是月收入三倍以上的人認(rèn)為住院不 方便的程度較高，占 27.3% （P=0.003）。2.3自主權(quán)2.31、 自由選擇醫(yī)生或護(hù)士就醫(yī)時(shí)47.5%的門診病人反映可以自由選擇醫(yī)生或護(hù)士。不同人口學(xué) 特征門診病人的反映無明顯差異。有38.8%的住院病人認(rèn)為可以自由選擇醫(yī)生或護(hù)士。不同年齡

32、的住院 病人對(duì)自由選擇醫(yī)生或護(hù)士的反應(yīng)不同，年齡越大，認(rèn)為不能自由選擇醫(yī) 生或護(hù)士的比例越高（P=0.001） o文化程度不同病人對(duì)自由選擇醫(yī)生或 護(hù)士的反映也不同，有 76.6%初中及以下的住院病人認(rèn)為不能自由選擇醫(yī) 生或護(hù)士（ P=0.001）。享受不同醫(yī)療保障制度的病人反映也不同，28.1%的公費(fèi)、勞保病人和25.5%的自費(fèi)病人認(rèn)為不能選擇醫(yī)生或護(hù)士（P=0.026） 0在住院病人中，如以認(rèn)為能自由選擇醫(yī)生或護(hù)士的變量為1,不能為0,作Logistic回歸分析，結(jié)果表明（表 14）,年齡越大，認(rèn)為可自由選擇 醫(yī)生或護(hù)士的人群越少，享受醫(yī)療保險(xiǎn)或合作醫(yī)療的人群對(duì)醫(yī)生或護(hù)士的 選擇程度較高，

33、自付住院費(fèi)用比例越高的病人，認(rèn)為不能自由選擇醫(yī)生或 護(hù)士的比例越高，與單因素分析的結(jié)果一致。表14住院病人對(duì)自由選擇醫(yī)生或護(hù)士反映的Logistic回歸分析變量估計(jì)參 標(biāo)準(zhǔn)誤 P值OR值數(shù)年齡-0.0340.01110.00160.966文化程度0.31070.17190.07061.364公費(fèi)、勞保0.94590.86990.27692.575醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)0.88810.44070.04392.431療*自費(fèi)0.62040.34360.07101.860自付住院費(fèi)用比-0.3630.17820.04150.695例4*9* P<0.052.32、 治療自主權(quán)門診病人中65.3%的認(rèn)

34、為有治療自主權(quán)，不同特征病人對(duì)治療自主權(quán) 的反應(yīng)無明顯差異。有54.9%的住院病人認(rèn)為有治療自主權(quán)。35歲及以下的年輕人和60歲以上的老年人認(rèn)為無治療自主權(quán)的比例高（表15） o文化程度較低病人認(rèn)為治療自主權(quán)較少，差別有顯著性表15不同年齡住院病人對(duì)治療自主權(quán)的反應(yīng)例構(gòu)成比（衿數(shù)<351341.935-595038.5>603860.3年齡無治療自主權(quán)總計(jì) 10145.12_x =8.33 , P=0.016表16不同文化程度住院病人文化程度對(duì)治療自主權(quán)的反應(yīng)文化程度 無治療自主權(quán)例構(gòu)成比（力數(shù)初中及以下 5053.2高中（中專）3545.6大專及以上1630.2總計(jì)10145.1

35、2 x =7.25 , P=0.0272.4、 隱私68.5%的門診病人、59.4%的住院病人把個(gè)人隱私無保留的向醫(yī)生稱述， 不同特征人群之間差別無顯著性。2.5、 對(duì)目前醫(yī)院藥品收費(fèi)價(jià)格的看法門診病人中57.6%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)彳格合理或非常合理。51.3%自付比例大于10%勺人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價(jià)格不合理，而自付比例小于 10%勺認(rèn)為醫(yī)院藥品收費(fèi)彳格不合理的只有32.0% （P=0.004） 0住院病人中63.9%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價(jià)格合理或非常合理。隨年齡增加，認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費(fèi)價(jià)格不合理的比例上升（P=0.014） o2.6、 對(duì)目前醫(yī)院檢查收費(fèi)價(jià)格的看法有54.8%的門診病

36、人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)合理或非常合理。在認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)不合理的人群中，以高中（中專）文化程度的人最多（44.4%）,大專及以上的人只占24.2% （P=0.04） o自付比例越高（大于 10% ,越認(rèn) 為醫(yī)院檢查收費(fèi)價(jià)格不合理（54.6%比34%, P=0.002）。有63.8%的住院病人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)合理或非常合理。年齡越大，越認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費(fèi)價(jià)格不合理（P=0.023） 0自費(fèi)病人中57.7%的人認(rèn) 為醫(yī)院檢查的收費(fèi)不合理，公費(fèi)、勞保病人只有 30.3% （P=0.038） o自付 醫(yī)療費(fèi)比例高的住院病人認(rèn)為醫(yī)院檢查收費(fèi)不合理的人較多（占47.0%,P=0.03） 02.7、 對(duì)醫(yī)

37、生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度的關(guān)系住院病人中59.5%的人認(rèn)為與醫(yī)生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度有關(guān)，尤其 是高中（中專）文化程度的人（占41.1%, P=0.016） o2.8、 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的解釋有84.5%的門診病人、87.9%的住院病人認(rèn)為當(dāng)詢問時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的解釋合理或非常合理，在認(rèn)為解釋不合理或不予解釋的人中，以享受醫(yī)療保險(xiǎn)或合作醫(yī)療的人居多（40.7%, P=0.047）,以及自付住院醫(yī)療費(fèi)是月收入三倍及以上的人為多（59.3%, P=0.001） 0（三）討論反應(yīng)性之所以成為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評(píng)估框架的組成部分是因?yàn)閱慰拷】党晒突I資公平性尚不足以對(duì)績效進(jìn)行評(píng)估。這與我們把病人的滿意度作為對(duì)

38、醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)不同。病人的滿意度是依據(jù)感覺到的績效與期望之間的 差距而做出的一種相對(duì)判斷。而反應(yīng)性因素包括了尊重、自主性、保密、及 時(shí)的關(guān)注、最基本環(huán)境的質(zhì)量，選擇和支持，以及交流等3' 4'5 6 7 o本研究 著重調(diào)查了病人的主觀感受，體現(xiàn)病人在就醫(yī)可及性，治療自主權(quán)，自由選 擇醫(yī)生或護(hù)士及醫(yī)務(wù)人員的尊重等方面的反應(yīng)。調(diào)查結(jié)果表明，大部分病人認(rèn)為可得到及時(shí)的關(guān)注；絕大部分門診病人有病到離家最近的醫(yī)院就醫(yī)只需 5-30分鐘；并認(rèn)為可方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。在門診各環(huán) 節(jié)上，多數(shù)病人認(rèn)為掛號(hào)、取藥、等候檢查的時(shí)間并不長；住院病人從拿到 入院通知書到入院的中位時(shí)間是

39、 2天。超過半數(shù)的門診和住院病人認(rèn)為有治 療自主權(quán)，并在詢問時(shí)，能得到醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的合理解釋和相當(dāng)?shù)娜烁褡?重。這些都說明了上海市的衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人的反應(yīng)性，取得了較好的效果。三、分析和建議（一）完善考核指標(biāo)體系為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，編制合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營 管理的綜合效益進(jìn)行相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)也是一件刻不容緩的事。對(duì)于醫(yī)院服務(wù)效率的測(cè)量一直是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。國外在醫(yī)院效率評(píng)價(jià)方面已比較成熟， 有幾種評(píng)價(jià)方法包括比率分析法（R）、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA和隨機(jī)前沿模 型法（SFA）等，這些方法有的因僅限于單項(xiàng)指標(biāo)體系的比較，不適用于多 重投入與多重產(chǎn)出的情況； 有的由于分析技巧復(fù)

40、雜晦澀， 在一定程度上限制 了其進(jìn)一步的廣泛應(yīng)用。而醫(yī)院績效應(yīng)概括為醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出的社會(huì)效益和經(jīng) 濟(jì)效益，但對(duì)兩個(gè)效益如何統(tǒng)一和評(píng)價(jià)是長期困擾業(yè)內(nèi)人士的一個(gè)難題。我捫遵循全面、簡明、實(shí)用和靈敏的原則，在總結(jié)有關(guān)專家和學(xué)者努力 的基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法相結(jié)合， 嘗試選出有代表性的指標(biāo)， 利用定量和定性的方法進(jìn)行分析，既可以橫向比較各醫(yī)院同期的績效水平， 也可以縱向比較某醫(yī)院不同時(shí)期的差別，有針對(duì)性地提高醫(yī)院的工作效率和績效，為現(xiàn)階段醫(yī)院績效評(píng)價(jià)提供了借鑒。在制定指標(biāo)權(quán)重時(shí)，我們本著“優(yōu)質(zhì)低價(jià)” 網(wǎng)的原則，對(duì)于反映醫(yī)療質(zhì) 量的指標(biāo)和反映醫(yī)療價(jià)格的指標(biāo)， 分別給予較高的權(quán)重，旨在把社會(huì)效益

41、和 經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一起來，進(jìn)行綜合效益的評(píng)價(jià)。為了簡便、易行，便于相互間的比較，在指標(biāo)的選取上著重選擇衛(wèi)生系 統(tǒng)內(nèi)部的常用指標(biāo)，但也應(yīng)該看到有些問題尚不能解決。醫(yī)院后勤社會(huì)化一直是一個(gè)熱點(diǎn)問題，各醫(yī)院的做法也不盡一致， 但采用什么樣的指標(biāo)來衡量 后勤社會(huì)化以后所取得的效益，是一個(gè)值得探討的問題。 醫(yī)院如何順應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)部門與醫(yī)院的關(guān)系協(xié)調(diào)問題也是一個(gè)亟待解決的 問題。醫(yī)院處于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的雙重管理，其政策沖突給醫(yī)院帶來了不便。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的應(yīng)收賬款較以往為高，大部分 為醫(yī)保欠款，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重。而醫(yī)院為控制總量，年底有意壓低處方費(fèi) 用，以降低總量，給患者造成了很大的不便，引起了患者的不滿。如何避免 此種情況發(fā)生，最大