醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科 室：年度：要求一、科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有 副組長、質(zhì)控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責(zé)，共 同抓好科室質(zhì)量與安全工作。二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量 控制指標(biāo)要細(xì)化到每個月。三、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并 做好相應(yīng)記錄及整改措施。四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)五、對于醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科等相關(guān)職能科室檢查的反饋， 科室要制定針對性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。六

2、、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議情況進(jìn) 行監(jiān)督、檢查。檢查結(jié)果納入科室績效考核評分及年度考核內(nèi)容?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)姓名職務(wù)、職稱職責(zé)組長全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。副組長協(xié)助組長做好本科室質(zhì)量與安全管理工作，對本 科室質(zhì)量與安全進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。質(zhì)控員1 .協(xié)助組長（副組長）做好本科室各項(xiàng)質(zhì)量與安 全相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。2 .協(xié)助組長（副組長）做好醫(yī)院各職能科室、本 科室的質(zhì)量與安全檢查工作、配合實(shí)施和檢查情 況反饋的整理、記錄工作。3 .將本科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況、問題 及時反饋給組長（副組長）及醫(yī)院相關(guān)職能部門。4 .參與醫(yī)院

3、相關(guān)職能部門組織的有關(guān)質(zhì)量與安 全的工作檢查。組員11、醫(yī)療質(zhì)量管理（包括住院超30天患者管理， 30天內(nèi)再入院患者管理，非計(jì)劃再次手術(shù)，醫(yī) 療安全（不良）事件管理），病歷劃、節(jié)和終末質(zhì) 控。2、針對上述方面的內(nèi)容，艮告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員21、抗菌藥物應(yīng)用與管理；特殊藥品管理；處方、醫(yī)囑點(diǎn)評情況；各類費(fèi)用管理（住院人均費(fèi)用、藥占比、醫(yī)保費(fèi)用比例等）2、針對上述方面的內(nèi)容，艮告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員3組員31、核心制度落實(shí)（包括醫(yī)師交接，二級查房， 疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、 單病種質(zhì)量管理；新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；業(yè)務(wù)學(xué)

4、習(xí)與培訓(xùn)；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，艮告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員41、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，艮告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員51、護(hù)理質(zhì)量管理。2、針對上述方面的內(nèi)容，艮告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員61、科室實(shí)習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培生管理，科研、論文 管理。2、科室物資、醫(yī)療設(shè)備管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃3 / 11下載文檔可編輯科主任簽名:每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)4 / 11下載文檔可編輯一月份:二月份:三月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:十月份:卜一

5、月份:十二月份:月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)情況10 / 11下載文檔可編輯項(xiàng)目指標(biāo)實(shí)際數(shù)值項(xiàng)目指標(biāo)實(shí)際數(shù)值每門診人次費(fèi)用（元）均費(fèi)臨床路徑相關(guān)指標(biāo)（入組率A 70%完成率n90%入組率藥費(fèi)完成率每住院人次費(fèi)用（元）均費(fèi)手術(shù)安全核查率（100%藥費(fèi)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率（100衿出院患者平均住院日（W11天）麻醉死亡率（W 0.02%）病床使用率（75%-93%甲級病案率（ 90%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)治愈好轉(zhuǎn)率（A 95%）平均每張床位工作日住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案室（A 95%）住院急疑危重轉(zhuǎn)出例數(shù)住院患者隨訪率（A 80%）住院患者自動出院例數(shù)出院患者滿意度（A 90%住院危重皮膚病患者搶

6、救例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合理）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)（W 3天）手衛(wèi)生依從性（100%醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)住院超30天患者病情分析率（100%住院患者死亡例數(shù)門診處方合格率（A 99%）重返類指標(biāo)15天內(nèi)再入院（年）入院與出院診斷符合率（95%）16-30天再入院（年）門診與出院診斷符合率（90%）非計(jì)劃再次手術(shù)人次（年）手術(shù)前后診斷符合率（A95%）抗生素使用相關(guān)指標(biāo)抗菌藥物使用率（年）術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（A 90%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（年）門診手術(shù)例數(shù)；病原學(xué)送檢率（年）住院手術(shù)例數(shù)月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量與安 全存在問題 （包括患者姓名、住院號、 存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽