表1母嬰健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān) 申請(qǐng)單位地址 機(jī)構(gòu)類(lèi)別所有制形式中遺傳病診斷請(qǐng)產(chǎn)前診斷技婚前醫(yī)學(xué)檢查術(shù)助產(chǎn)技術(shù)服結(jié)扎手術(shù)務(wù)終止妊娠手術(shù)項(xiàng)其他目提交文件目錄：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本(2)有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)(4)（章）申請(qǐng)單位表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期批準(zhǔn)文號(hào)字（）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1注民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄

2、市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4消'轄市區(qū)、地轄市屬（5區(qū)（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8附屬（9）其他（）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 （1勝會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4世會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女士 7E代出生年月專(zhuān)業(yè)要負(fù)出生年月專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)職務(wù)職稱(chēng)表責(zé)最高學(xué)歷最高學(xué)歷人人服務(wù)方式 口設(shè)區(qū)母嬰保健口門(mén)診 口住院 口家庭病床 口巡診 口其他床位數(shù)備注表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)诳谥写a診療科目備注 代 碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科01. 01青春期保健外科01. 02圍產(chǎn)期保健07.01.

3、03更年期保健眼科01. 04婦女心理行為08.01. 05婦女營(yíng)養(yǎng)耳鼻咽喉科01. 06女職工職業(yè)保健09.01. 07其他口腔科02.兒童保健科口 0.02. 01集體兒童保健皮膚科02. 02兒童生長(zhǎng)發(fā)育口 1.分子檢驗(yàn)精神科02. 04兒童心理行為口 2.02. 05兒童五官保健傳染科02. 06兒童康復(fù)口 3.02. 07其他麻醉科（手術(shù)室）口 4.婚檢專(zhuān)科03.男性婚檢醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01口 5.女性婚檢常規(guī)檢驗(yàn)03.02口 5.01生化檢驗(yàn)口 5.02婦產(chǎn)科內(nèi)分泌檢驗(yàn)04.口 5.03婦科臨床免疫04.01口 5.04產(chǎn)科遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)04.02口 5.0502. 03兒童營(yíng)

4、養(yǎng)計(jì)劃生育04.03內(nèi)分泌其他04.04生殖健康口 5.0604.05其他病理科04.06兒科口 6.05.新生兒急救醫(yī)學(xué)影像科05.01小兒傳染病 7.X線診斷專(zhuān)業(yè)05.02小兒消化口 7.01超聲診斷專(zhuān)業(yè)05.03小兒呼吸口 7.02心電診斷專(zhuān)業(yè)05.04小兒心臟病口 7.03腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)05.05小兒腎病口 7.04神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)05.06小兒血液病口 7.05其他05.07小兒神經(jīng)病學(xué)口 7.0605.08小兒內(nèi)分泌中醫(yī)科05.09小兒遺傳病口 8.05.10小兒免疫其他05.11小兒營(yíng)養(yǎng)/、良性疾病防治口 9.05.12其他05.13表2-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人

5、員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士扁驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)貝科室護(hù)理員 專(zhuān)業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B

6、型超聲診斷儀備(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡項(xiàng)(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)目名其他(5)自動(dòng)純水蒸儲(chǔ)器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(Mfr、(6)超凈工作臺(tái)稱(chēng)(1)于木床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、口式局速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒約品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血

7、、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲(chǔ)器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表2-5提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健 技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件名 稱(chēng)上級(jí)主管部門(mén) 簽署意見(jiàn)年月日 （章）表2-6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)導(dǎo)意見(jiàn)表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱(chēng)：郵編：地址:法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)

8、目表2-8核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件 證件和資 料歸檔情 況檔案管理人員簽字:醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)開(kāi)展 母嬰保健 技術(shù)服務(wù) 登記、公 告、刊登 情況記錄記錄人員簽字:填表說(shuō)明1、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專(zhuān)用2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行） 和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、表2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 1 個(gè)。4、表2-1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填 1 個(gè)。5、表2-1 服務(wù)對(duì)象，填寫(xiě)要求同 4。6、表2-1 法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。8、表2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目，未