心血管麻醉參數(shù)與心電圖

1、心血管麻醉參數(shù)與心電圖一、心臟彩超參數(shù)：AOD主動脈內(nèi)徑<30mmLAS左房內(nèi)徑<30mmRVD右室內(nèi)徑7-23mmIVSD室間隔厚度612mmLVPWD左室后壁厚度612mmLVD左室內(nèi)徑4550mmLVS收縮末期內(nèi)徑20-40mmMPA肺動脈內(nèi)徑12-26mmPV肺動脈瓣口流速0.60.9米/秒MVE二尖瓣口血流速度0.30.9m/sMVA二尖瓣瓣口面積4-6cm2AV主動脈瓣口流速1.01.7米/秒TV三尖瓣口血流速度0.30.7m/sEF射血分?jǐn)?shù)55%65%FS縮短分?jǐn)?shù)30-45%EaAa二、心功能分級：級別EF臨床表現(xiàn)屏氣試驗(yàn)得分I0.55能耐受舊常體力活動，活動后無心心

2、功能正常良好慌、氣短等不適感30S0 一5 分II0.40.5對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量 ，不能作跑步或用力的工作2030S612 分III0.3輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的休力活動或靜息1020S12一25 分IV0.2不能耐受任何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)10S26 分非心臟手術(shù)的危險性的9 個因素和計(jì)分方法。 病人術(shù)前有充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高（11 分）； 6 個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死（1

3、0 分）； 室性早搏5 次分鐘（7 分）;  非竇性心律或房性早搏（7 分）； 年齡70 歲（5 分）； 急癥手術(shù)（4 分） 主動脈籍顯著狹窄（3 分）； 胸腹腔或主動脈手術(shù)（3 分）； 全身情況差（3 分）： PO230mmHg、PCO249mmHg、K+3mmol/L、HCO3-20mmol/L、尿素7.5mmol/L、肌酐270umol/L、SGOT異常、慢性肝病等其中一種第 項(xiàng)可通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備而獲改善。III級手術(shù)危險大，需充分術(shù)前準(zhǔn)備；IV級威脅生命。該方法所包括的危險因

4、家內(nèi)容雖然有欠完整，例如未包括心絞痛、二尖瓣重度狹窄等，但仍有一定的參考價值。三、高血壓1.應(yīng)明確是繼發(fā)的或是原發(fā)的，特別警惕嗜鉻細(xì)胞瘤2.有無其他臟器受累3.盡可能控制在收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，術(shù)前需系統(tǒng)治療四、其他心肌梗死3個月不宜手術(shù)。心肌梗死后30 天內(nèi)為最高危病人，30 天以后對危險的評估則視病人的疾病表現(xiàn)和運(yùn)動耐量而定。如果病人原來心肌梗死的范圍較小，心功能未受明顯影響，或經(jīng)溶栓或PTCA治療后目前心功能較好，手術(shù)又屬限期，雖未達(dá)到一般認(rèn)為需間隔的時間，應(yīng)亦可考慮手術(shù)。對急癥手術(shù)，麻醉處理要注意對心功能的維護(hù)、支持，盡可能保持氧供一氧需的平衡

5、。不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風(fēng)險增大，圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為26 % ，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。對心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值0 . 7 的病人應(yīng)視作高危病人，注意對其心功能的維護(hù)、支持，因?yàn)樾呐K擴(kuò)大與死亡率的增加有關(guān)。左室肥厚與術(shù)后死亡率之間無明顯關(guān)系，但肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ?、心肌缺血）的麻醉危險性卻比較大。對近期（2 個月內(nèi)）有充血性心力衰竭以及正處于心力衰竭中的病人，不宜行擇期手術(shù)；急癥手術(shù)當(dāng)屬例外，有的急癥手術(shù)本身即是為了改善病人的心衰而進(jìn)行的，例如對有心衰的妊娠高血壓綜合征孕婦施行終止妊娠的手術(shù)便屬于這種情況。 五、心

6、電圖 (1)間隔梗死：V1、V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (2)前壁梗死：V3、V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (3)側(cè)壁梗死：V5、V6、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (4)下壁梗死：、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (5)下側(cè)壁梗死：、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (6)下間壁梗死：、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。 (7)下后壁梗死：、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2呈R或RS型。 (8)正后壁梗死：V7、V8導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R或RS型。 (9)高側(cè)壁梗死：、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波。五電極系統(tǒng)（監(jiān)測心肌缺血尤其后壁、房

7、室傳導(dǎo)阻滯）：LA、RA、LL、RL、V5 改良三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)RALALL近似普通導(dǎo)聯(lián)提示CS5右鎖骨V5地前壁心肌缺血CM5胸骨柄V5地ST監(jiān)測CB5右肩胛骨V5地心肌缺血心律失常CC5右腋前線上V5地術(shù)中監(jiān)測V1：胸骨右緣第四肋間V5：左腋前線第五肋間常用監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)：II、V5。II導(dǎo)聯(lián)P波最明顯，有助于鑒別心律失常，監(jiān)測右冠狀動脈供血的心臟下部，能發(fā)現(xiàn)左心室下壁缺血；V5主要監(jiān)測ST段發(fā)現(xiàn)是否心肌缺血，能監(jiān)測左前降支及回旋支冠狀動脈分布區(qū)的心肌（左心室大部分），監(jiān)測前壁和側(cè)壁心肌缺血的折中點(diǎn)。I導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測左回旋支動脈。目前主張CM5導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)同時兼有II和V5監(jiān)測功能。呃逆或呼吸使膈肌運(yùn)

8、動增加，可造成基線不穩(wěn)，同時影響QRS綜合波的高度，尤其是III和aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯。失血可導(dǎo)致QRS綜合波振幅降低。六、ST-T改變生理性因素：體位，體溫，過度通氣，焦慮，食物（葡萄糖），心動過速，神經(jīng)源性影響，體育鍛煉，年齡藥物學(xué)因素：洋地黃，抗心律失常藥物和抗精神失常藥物心臟外疾病：電解質(zhì)紊亂，腦血管意外，休克，貧血，過敏反應(yīng)，感染，內(nèi)分泌失調(diào)，急腹癥，肺栓塞心臟疾病： 原發(fā)性心肌改變、繼發(fā)性心肌改變、心包疾病、缺血性心臟病、心電異常ST段抬：1、急性心肌梗死 ST段弓背向上抬高，且動態(tài)演變，同時劇烈胸痛，心肌酶學(xué)增高。2、變異性心絞痛 ST段弓背向下抬高，一過性改變，不伴心肌酶學(xué)升高。3

9、、心包炎 除avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高，抬高程度一般<0.5mV，ST凹面向下抬高，其演變較緩慢，不出現(xiàn)病理性Q波。合并心包摩擦音。4、病毒性心肌炎 ST段可持續(xù)性抬高，沒有典型的動態(tài)演變過程，且有心肌酶學(xué)升高，往往要結(jié)合年齡和臨床癥狀，有的時候誤診為急性心肌梗死。5、急性肺梗塞 有時右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和中心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，同時QRS波群呈qR（QR）波形、T波倒置、電軸右偏，順時鐘向轉(zhuǎn)位，右束支阻滯等。6、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB） ST段抬高見于V1-V4導(dǎo)聯(lián)，新發(fā)生的CLBBB要注意是否是心肌梗死，動態(tài)觀察心肌酶學(xué)變化，如果不高即為以前存在的CLBBB，

10、可合并ST段抬高，無動態(tài)演變過程。7、Brugada綜合征 V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段下斜形抬高，無動態(tài)變化過程，同時合并不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，有暈厥史。8、早期復(fù)極綜合征 ST段見于心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)和(或）下壁導(dǎo)聯(lián)，同時J波和T波高尖，可有胸憋及胸痛等，運(yùn)動后ST 段可恢復(fù)正常。9、心臟新生物侵 心肌上轉(zhuǎn)移性腫瘤或心包腫瘤侵犯心肌組織，造成心肌損傷，引起ECG-ST-T改變。10 左室肥厚 高血壓所致的心室肥厚和肥厚性心肌病。11 腦血管意外或腦外傷：心電圖上可出現(xiàn)ST段抬高，巨大T波倒置，暫時性改變。12 重度高鉀血癥。13 主動脈夾層： A型主動脈夾層時，由于累及升主動脈，右冠脈開口較左冠脈開口高

11、，首先受累的是右冠脈開口，引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高，造成心肌缺血。ST段壓低1、心肌缺血：一過性的ST段水平或下斜形降低。2、心內(nèi)膜下心肌梗死 ST段下降較為顯著和普偏。3、急性肺栓塞：由于右心負(fù)荷過重，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時降低，SIQIIITIII,同時合并DVT、缺氧及呼吸困難，心動過速等。4、心肌肥厚：包括左室肥厚和右室肥厚，表現(xiàn)為ST段下降，同時有心室肥厚的其他標(biāo)準(zhǔn)，如電軸右偏或左偏，左室或右室電壓增高。5、洋地黃作用：ST段下降為魚鉤樣改變，并不等于洋地黃中毒。6、急性心包炎：也有的表現(xiàn)為ST段降低。7、低鉀血癥：漸進(jìn)性ST段壓低，同時合并T波低平或倒置，明顯的U波。8、高鉀血癥：有

12、時高鉀血癥的患者出現(xiàn)ST段降低。9、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)：尤其見于中年女性，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段降低，心得安試驗(yàn)陽性，內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。10、心肌淀粉樣變.11、預(yù)激綜合征：繼發(fā)ST段下降，T波倒置，同時合并波，P-R間期縮短，QJ間期<0.27妙。T波倒置1、心肌缺血：冠狀“T”波提示冠脈供血不足，或原來是倒置的T波，胸痛發(fā)作時T波變?yōu)橹绷?，稱為“偽改善”。2、心肌?。河绕涫欠屎裥托募〔。琓波深倒置，無動態(tài)變化，無胸痛癥狀。3、心肌炎：急性心肌炎時可出現(xiàn)倒置的T波。4、右束支傳導(dǎo)阻滯。5、低鉀血癥。6、幼年型T波：常見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)或右胸導(dǎo)聯(lián)，無臨川癥狀。7、心性“記憶”的T波倒置：

13、這是一個頗為有趣的問題，當(dāng)持續(xù)的人工心臟起搏結(jié)束后或預(yù)激綜合征導(dǎo)管射頻消融術(shù)后，竇性節(jié)律恢復(fù)后的一段較長時間內(nèi)倒置的T波仍然持續(xù)存在。8、腦血管意外：常見的是巨大T波倒置。9、長QT間期綜合征。10、原發(fā)性高血壓。T波低平 1、心肌損害：其必須建立在基礎(chǔ)疾病存在的情況下。 2、自主神經(jīng)功能紊亂. 3、TV1 >TV6 現(xiàn)象：有的病例提示心肌缺血，結(jié)合年齡及癥狀來考慮。六、心律失常心律失常的意義在于原因及其對血流動力學(xué)的形響。竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床重要性，竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點(diǎn)的張力強(qiáng)弱不勻所致，迷走神經(jīng)張力較強(qiáng)時易出現(xiàn)心律不齊，當(dāng)心律增速時，心律多轉(zhuǎn)為勻齊。

14、但如見于老年人則可能與冠心病有關(guān)，或提示病人可能有冠心病。竇性心動過緩注意有無藥物（如受體阻滯藥，強(qiáng)心苷類藥）影響。一般多見于迷走神經(jīng)張力過高，如無癥狀，多不需處理。如為病態(tài)竇房結(jié)所致，則宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準(zhǔn)備。竇性心動過緩時出現(xiàn)室早可在心率增快后消失，不需針對室早進(jìn)行處理。有主動脈關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動過緩則可增加血液返流量而加重心臟負(fù)擔(dān)，宜保持竇性心律于適當(dāng)水平。竇性心動過速其臨床意見決定于病因，如精神緊張、激動、體位改變、體溫升高，血容量不足，體力活動、藥物影響，心臟病變等，分析引起原因后評估和處理。對發(fā)熱、血容量不足，藥物和心臟病變引起者，主要應(yīng)治療病因，有明確指征時

15、才采用降低心率的措施。室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病，亦可見于器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)和藥物毒性反應(yīng)。對癥狀嚴(yán)重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁者，除病因治療外，在麻醉前控制其急性發(fā)作，控制后定時服藥預(yù)防其發(fā)作。早搏一過性或偶發(fā)性房早或室早不一定是病理，但如發(fā)生40歲以上的病人，尤其是發(fā)生和消失與體力活動量有密切關(guān)系者，則病人很可能有器質(zhì)性心臟病，應(yīng)注意對原發(fā)病的治療，一般不影響麻醉的實(shí)施。室性早搏系頻發(fā)（5次/分鐘）或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對出現(xiàn)，或系多源性，或室早提前出現(xiàn)落在前一心搏的T波上（R-on-t）易演變成室性心動過速和室顫，需對其進(jìn)行治療，擇期手術(shù)宜推遲。陳發(fā)性室性心動過速一般為

16、病理性質(zhì)，常伴有器質(zhì)性心臟病。如發(fā)作頻繁且藥物治療不佳，手術(shù)需有電復(fù)律和電除顫準(zhǔn)備。心房顫動最常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、肺心病等可致嚴(yán)重心流動力學(xué)紊亂，心絞痛、昏厥，體循環(huán)栓塞和心悸不適。如果不宜進(jìn)行或尚未進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律治療，麻醉前宜將心室率控制在80次/分鐘左右，至少不宜100次/分鐘。傳導(dǎo)阻滯A、右束支傳導(dǎo)阻礙滯多屬良性，一般無心肌病，手術(shù)與麻醉可無顧慮。B、左束支傳導(dǎo)阻滯多提示有心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者，一般不致產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂。C、雙分支阻滯包括右束傳導(dǎo)阻礙滯合并左前分支或左后分支阻礙滯左束支傳導(dǎo)阻礙滯，多為前者。左前分支較易阻滯，左后分支較粗，有雙重血供

17、，如出現(xiàn)阻礙滯多示病變重。雙分支阻滯有可能出現(xiàn)三分支阻礙滯或發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。對這類病人宜有心臟起搏準(zhǔn)備，不宜單純依靠藥物。D、度房室傳導(dǎo)阻帶一般不增加麻醉與手術(shù)的困難。 E、度房室傳導(dǎo)阻滯型（莫氏型）較少出現(xiàn)癥狀，但HR50次/分，宜有心臟起搏的準(zhǔn)備，度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）型，幾乎屬于器質(zhì)性病變，易引起心流動力學(xué)紊亂和阿一斯綜合癥。宜有心臟起搏的準(zhǔn)備。F、度房室傳導(dǎo)阻帶施行手術(shù)，應(yīng)考慮安裝起搏器或作心臟起搏的準(zhǔn)備。2、先天性心臟病的術(shù)前估計(jì)和準(zhǔn)備房缺、室缺如果心功能、級或無心力衰竭史，一般手術(shù)麻醉無特殊。房缺、室缺伴肺動脈高壓、死亡率高，除急癥手術(shù)外，一般手術(shù)應(yīng)推遲。房缺、室缺并存主動脈縮窄或動脈導(dǎo)管未閑，應(yīng)先治療畸形，再擇期手術(shù)。房缺、室缺、伴輕度肺動脈狹窄，不是擇期手術(shù)的禁忌，但重度術(shù)中易發(fā)生急性右心衰，禁忌擇期手術(shù)。法洛四聯(lián)癥，擇期手術(shù)危險性極大，禁忌擇期。麻黃屬藥物易致心律失常，術(shù)前至少應(yīng)停藥24小時。合并有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療，但建議手術(shù)當(dāng)天停藥長期服用B-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者，術(shù)前不停藥。避免使用中樞性降壓藥或酶抑制劑。竇性心律不齊多見于兒童，一般無臨床重要性。竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點(diǎn)的張力強(qiáng)弱不勻所致迷走神經(jīng)張力較強(qiáng)時容易出現(xiàn)竇性心律不齊，當(dāng)心律增速時，心律