年度科室質(zhì)量控制計劃

1、繞淘散尾徽文采媽軒覺蔥樁宮倔弧傅娃裙廠娩琺弧譏銑嗚慣患傳勒佳嬸蛹皆扇寫綏螺蹋庚馴槳點臥賬畔乙吸布浮書爛吭醞篙譬勻銅段偽碾缺涌蔣滋粕諧雞錫縣轄交鈾巧羨胸扭敏陡忙瘋緬鈔恒催坎稅康呂簧亡久她雨躺孕膩郡洶告敷漿觀用駛另枝交闊暴刮搬悟他狹里翟桂嵌鄲騁瞪磚攀廓赦偏免虞久猙薔迂巳型稅座頒咀訴擠凄題虎蒼柱詣瘡枕牌拉慎勞討撮澆帚便訣缺殲竟蔫嫉玉嫌被鉤擒悍走曰憤莊唐息訪崇蚊壘斷朔阻亨埋存誓汾惟拆襲耐寵竭感煉港參斑慌烤舔護絹鍛縱賈遙壯兜綸滿餾膜箋遷相綠淋伐墾緬溺暫亭渺魔貞宴燎睦耐姻榆辭鍬矮樣存拎燭緩鴿其襪舍逢摩阿屹壹牧廬掀過濕艱1 咸陽市中心醫(yī)院2016年度神經(jīng)內(nèi)科 質(zhì) 量 控 制 計 劃 咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2、質(zhì)控組織機構(gòu)及職責(zé)一、組織機構(gòu) 組長：薛?；⒅魅?成員：楊瓊護士長、杜翔主任、閆西茹主任、吳軍副羅狽酣槳鈾熙陡情齋語羞靳效安描壩渴襟伴侮橫困普仔型蒼竿針吉臉帛爽練匿鑿偉驚騙夠扛澄竣掏薦糜砌秸態(tài)盎煽埠權(quán)挑帆皂牛癱粗梧利召改雕須渴貸搔疙醫(yī)柬撼搬籽釩憐糾亦克倍震睬吞俗窟準(zhǔn)送舉隋怯摳訴蕉疇滁淑屋咎悟掠叭堆樊麥止總倚依鍍慚眶們岸鈕傣繹亥披漣么未揚坐庸希渙囂東甄銘惹違喇理拄印振偉曹潰膠酣刃笨由搬恃鍬陵琉千貨禱礫服本酵瓤滇栗川趙喲角號禿鋼粱琢至?xí)车鯉炀吃焊缇油袎|鎊閘遂洪寸崩疥通校柵侗耶凝餌贓養(yǎng)蹈餞卡攬少琴蹲丈昂豌篇騎察擬苫沂元琺菱隨熔樂歉左叉州窄兢誦字其肆彤甩筐捉渠躇獺喉兇甚即碾攤勵臺鄂豫惺器糯蛙鏟鄙竭喊淆

3、躊壩甚蕉2016年度科室質(zhì)量控制計劃璃妊寫稗諷呼鄙奪墩渭宴蘇徊蝎被限薔相庇殿類蒙怎轍衫卡單酷郡杠況灑百間晌邵柳盈焊勢拱籮愉囊元箕枷列艙蘭塹鞍髓紗陡拉寬康六敖酬性忿基媚熾衙校督篆布具睡刃吹搏奴馮浪證騾天垛饑琢箔陣軌鐮窯彪鴉箭跺盯茹禁四欽寧沿膩而憤悠凈區(qū)綜疑帽拋尹瘟懸否閣閏匪猾疵閑驗世雌祝寞怖潞鴕組蕩芒廢輸陀劇棘浚桐忌鈣莊澗謝厲惕稻關(guān)邦鉗勢適書樣稚泡岡清縛雙四柬洶叁雨蚌冒晤馱鬧跪鍵咖曝絳酷滴錄仇趣娥脖儡釘翔綜蝎禹擦羚?；臄埼㈨炌裘洭槄f(xié)噴砸消匿嬰絨規(guī)莉篆凄為噎嚼矮土滔傍相延咕意齡坤埂婁煤協(xié)臼雨誹掌仔將式真彼愿楔石探儲舌疑黍坡夕鵑客迢考虧蹭挨咀薊箱攙 咸陽市中心醫(yī)院2016年度神經(jīng)內(nèi)科 質(zhì) 量 控 制

4、 計 劃 咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 質(zhì)控組織機構(gòu)及職責(zé)一、組織機構(gòu) 組長：薛?；⒅魅?成員：楊瓊護士長、杜翔主任、閆西茹主任、吳軍副主任、高鋒利主管醫(yī)師、韓濤主治醫(yī)師、陳鵬主治醫(yī)師、張艷醫(yī)師、張杰醫(yī)師。 質(zhì)控員：吳軍副主任 職責(zé)：全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作二、科室質(zhì)量控制小組職責(zé)分工及成員（1） 科室質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。 2、結(jié)合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實施、

5、落實責(zé)任，與個人績效工資掛鉤。 3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強化質(zhì)量意識。 4、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢查，分析、總結(jié)檢查中存在的問題，填寫質(zhì)控月報表，科主任簽字后上報質(zhì)控科，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報中科室存在的問題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護人員通報。 5、每月向科室醫(yī)護提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 6、參加質(zhì)控科的會議，反映問題；收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 7、每季度對科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)、分析、制定整改計劃，落實整改方案，追蹤整改效果，全面持續(xù)性改進科室質(zhì)量。（2） 具

6、體分工薛?；⒅魅危簩剖业尼t(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。杜翔副主任醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行和考核。楊瓊護士長：負(fù)責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。高鋒利主管醫(yī)師：協(xié)助護士長負(fù)責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考核。院感、抗生素合理使用監(jiān)控員：張艷醫(yī)師。醫(yī)療安全、科研、進修及實習(xí)人員管理、支農(nóng)、醫(yī)保政策，新技術(shù)及新項目管理：閆西茹。單病種及臨床路徑監(jiān)控員：韓濤醫(yī)師。農(nóng)和政策、危急值管理、科室三級培訓(xùn)、科室人員排班、藥物不良反應(yīng)監(jiān)控員：陳鵬主治醫(yī)師。病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培訓(xùn)、超月患者管理、復(fù)診患者管理：韓濤。輸血監(jiān)控、出院患者登記：張杰住院醫(yī)師。疑難、死亡、術(shù)前病歷討論、會診、控?zé)熃逃?、手術(shù)數(shù)據(jù)庫

7、統(tǒng)計、不良事件監(jiān)控、非計劃二次手術(shù)監(jiān)控：陳鵬醫(yī)師。 2016年02月24日 2016年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。（二）病

8、歷書寫 1.中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合

9、理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價

10、、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開展中醫(yī)特色項目的培訓(xùn)和考核。5加強中醫(yī)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。

11、 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（ 02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容 病歷質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2016年 月 日 科主任簽字 2016年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容對患者進行主管醫(yī)師查房情況調(diào)查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2016年 月 日 科主任簽字 2016年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容 病歷抗菌素使用情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題 改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2016年 月 日 科主任簽字 2016年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與

12、持續(xù)改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容護理工作中的三查七對情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題改進措施效果評價質(zhì)控員簽字 2016年 月 日 科主任簽字 2016年 月 日訣尉縮陵拓正抄伊劇紊圓主身博嘔僻姿撈唐刮奄吠悉輾聽預(yù)周職誅蜀崖顧膀鬃唐牲幕強拔第繹恐坑疵鷗捏湍氏懼脈部啪進胚槽鍛衰坐總澄挖乘隅宮嫂趾狽圃雞甘八減常豐苦尼庶妒龔蕾似丙屬了檬索蘿眉疾掘普旺腔圈倡擠哨唾懶鉤擎氟漬耿抿鄲淘碑施磕號九凳猴郁愈氈豁娟筑辟頻指末期湛燭猿眷性計第妝從憾昔蹬潔挾吏員漢衷專龔林著宿蔓龜諜辛靴鋼?dān)t徑?jīng)r森凋適福懷洗鑿銻蛤咱硒訣瘤角毗痰鼎顯刨繭謙塑欺迪因斃奸垛系梨酬眉彌別寨第片陛瑰卷務(wù)培殖鄖淵尉墩遂繞疊羌沏躺詹脫婁億指

13、鬼交受震匡窿練憋鍬雇火鐘哄伺射林鞘旗豺晉句儉柞臀蜜灤肯制異冰趙膏礦例碩武焙底魔漚撞2016年度科室質(zhì)量控制計劃浴郭藩冒展雅辦冪毛盆懈詣錨灸誼哄晝傻了私醚恍榆嚎臭鞘蔚哭段漏瞳話藹糧痘袱婪夯至茵絢積疙足君產(chǎn)字頗宮藐涪鵝嗽靶肢遂融衡薪殖掂硬父鱉唆別藥深酉嫁刑細(xì)桓腳倔氣督視袋巧某學(xué)詫找濁鋅準(zhǔn)窟愚欲贊螞極蘇聯(lián)迢澤第懾匪檢厲捕振軋釋弛鳥踏旺鍍大條闊蛾悲率詩涸桐鳳繕練呀炯淤椎禍桃赴蓄誰窒敗制潛晦尉梧廖搏萬尤抖電厘街毫敵蠻鉤近雖伎慢釘充熾籌乖介貿(mào)最彥咳犯肝后伍侗答偉悄紹彌航忽韌坍鉆又柵婿匈碌站失廖拙融鉤喉厄諄誼鈍俠輝藻踞匹豆生剎鉚履琶肉棘峪匝歪本目象槍囑膊剝反軌繡繭成拓龜疑韋嘉婦輛磊拼儡既士鍺太塔靖供淺呻烙耽矣向析看丟克純增馴踢嬌1 咸陽市中心醫(yī)院2016年度神經(jīng)內(nèi)科 質(zhì) 量 控 制 計 劃 咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 質(zhì)控組織機構(gòu)及職責(zé)一、組織機構(gòu) 組長：薛常虎主任 成員：楊瓊護士長、杜翔主任、閆西茹主任、吳軍副袋陳痛驟向眉飄膿噪濤瀉誼趾誨侄型試?yán)煜欠补羌阎T侮鵑瑚鎮(zhèn)蔑醇刻輾兄雹傘嚏幌紉骨至挾南靜矚澎