手術(shù)室質(zhì)量檢查標準

1、手手術(shù)術(shù)室室護護理理工工作作質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查考考核核標標準準 年 月 日 科室： 檢查人：項目內(nèi)容及要求分值檢查方法檢查情況環(huán)境設(shè)施管理1、手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。 （3分）12分現(xiàn)場查看查閱資料（查看日常監(jiān)測、維護記錄等）2、環(huán)境整潔，溫濕度適宜：溫度22-25，相對濕度40-60%。 （1分）3、洗手間清潔，無漏水；有洗手流程或規(guī)則并符合外科手消毒要求；洗手池清潔，水龍頭性能良好，使用合格的手消毒劑，手刷消毒，擦手毛巾滅菌。（2分）4、人流、物流管理：（4分）（1）進出手術(shù)室人員須更衣，換鞋（潔污鞋交替地帶采用分隔換鞋，潔污鞋分開放置）；不戴首飾、耳飾，涂亮甲油或

2、帶假指甲，衣服不外露；（2分）（2）參觀人數(shù)每間不超過2-4人，佩戴標識，由專人領(lǐng)至指定位置，不得串室；（1分）（3）患者進入手術(shù)室時必須戴帽、換鞋；（1分）（4）接送患者采取雙車法；如用單車，手術(shù)室入口處應(yīng)設(shè)去污裝置。（1分）（5）手術(shù)使用的無菌物品由專用通道或密閉車送至手術(shù)室，其他物品、設(shè)備均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈后方可進入。手術(shù)結(jié)束后，器械、廢物等密閉送出手術(shù)間。（1分）人員管理1、實行護士長負責制，可根據(jù)手術(shù)量及護士人數(shù)增設(shè)手術(shù)室區(qū)護士長或?qū)I(yè)組長。（2分）10分查閱資料2、護士長須具備護師以上專業(yè)技術(shù)職稱，大專以上學歷，5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。（2分）3、根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護

3、理人員、輔助人員和設(shè)備技術(shù)人員；護理人員與手術(shù)間之比不低于3:1。（2分）4、手術(shù)室護士相對固定，經(jīng)過專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。（3分）5、護理人員每年查體一次，有傳染病者不得從事手術(shù)室工作。 （1分）醫(yī)院感染管理1、有適合手術(shù)室的感染預(yù)防管理制度及質(zhì)量標準，及時修訂。對護理人員進行培訓、考核及監(jiān)督落實，有記錄。（1分）25分查閱資料現(xiàn)場查看隨機抽考2、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。（1分）3、普通手術(shù)室的循環(huán)風消毒應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟。（1分）4、外科手消毒方法正確，術(shù)中手套破損及時更換，并再次進行手消毒。（1分）5、術(shù)中手術(shù)室門保持關(guān)閉，減少人員數(shù)量和流動。（1分）6、

4、手術(shù)部位沖洗，應(yīng)使用37左右的無菌生理鹽水等液體。 （1分）7、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)室器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)范要求：（4分）（1）手術(shù)器械、器具及輔料必須達到滅菌要求；（0.5分）（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；（0.5分）醫(yī)院感染管理25分查閱資料現(xiàn)場查看隨機抽考醫(yī)院感染管理（3）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學消毒劑浸泡滅菌，油類物品如凡士林紗布、液體石蠟等不采用壓力蒸汽滅菌；（0.5分）25分查閱資料現(xiàn)場查看隨機抽考（4）外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌；植入物應(yīng)進行生物監(jiān)測；（0.5分）（5）所有縫線不應(yīng)重復(fù)滅菌使用；（0.5分）（6

5、）打開的無菌包、無菌干燥持物鉗及容器使用有效時間均為4小時；（0.5分）（7）手術(shù)室用物、氧氣濕化瓶、吸引器瓶、止血帶、墊枕等一用一清潔并消毒；（0.5分）（8）接送患者的平車應(yīng)每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，并更換被服；感染患者應(yīng)使用專車，用后及時用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。（0.5分）8、使用后手術(shù)器械密閉運送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理；若在手術(shù)室處置，則手術(shù)室的器械消毒、清洗、包裝及消毒滅菌質(zhì)量必須符合消毒供應(yīng)室審核驗收標準。（2分）9、感染及傳染患者手術(shù)管理規(guī)范：（4分）（1）手術(shù)通知單應(yīng)注明感染/傳染性疾病名稱，手術(shù)間外有隔離標識，不得參觀；（1分）（2）術(shù)后對隔離

6、手術(shù)間進行終末消毒；（1分）（3）醫(yī)護人員執(zhí)行標準預(yù)防措施，防護用品齊全。（1分）（4）特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體等）手術(shù)，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。術(shù)后按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的方法進行終末消毒。用過的器械和物品，應(yīng)先滅菌或消毒，再清洗，再滅菌。（1分）10、使用中的各種消毒、滅菌劑應(yīng)定期監(jiān)測；使用中的化學消毒劑每季度、滅菌劑每月生物檢測一次；戊二醛每周、含氯消毒劑每日濃度監(jiān)測一次，檢測結(jié)果均應(yīng)符合標準。（2分）11、每月進行物表、手、空氣、滅菌物品等監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果均應(yīng)符合標準。（2分）12、使用的各種消毒滅菌設(shè)備必須有省級食品、藥品監(jiān)督局頒發(fā)的產(chǎn)品注冊證及附件、

7、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件及附件；紫外線燈每半年進行輻照強度檢測，有記錄。（2分）13、滅菌設(shè)備使用時應(yīng)嚴格按照要求進行生物、化學檢測，有記錄；小型快速滅菌器每鍋物理檢測、化學檢測、每周生物監(jiān)測。 （3分）工作質(zhì)量管理1、規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程及各類預(yù)案健全，并落實到位：（12分）45分現(xiàn)場查看查閱資料隨機抽考（1）嚴格落實手術(shù)室安全管理制度：主要包括安全管理制度、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案、預(yù)防差錯事故管理制度、差錯事故登記報告制度、職業(yè)安全防護制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度、醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度；（2分）（2）嚴格落實手術(shù)室工作及管理制度：主要包括手術(shù)室工作制度、手術(shù)室更衣

8、室管理制度、手術(shù)室參觀制度、手術(shù)患者訪視制度、接送患者制度、手術(shù)物品清點制度、藥品管理制度、儀器管理制度、手術(shù)室清潔衛(wèi)生制度、交接班制度、查對制度、手術(shù)室標本管理制度、圍手術(shù)期管理制度、急診手術(shù)管理制度、手術(shù)部位標識制度、耗材管理制度等；（2分）（3）嚴格落實手術(shù)室感染管理制度：主要包括手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、感染手術(shù)管理制度；（2分）工作質(zhì)量管理（4）制定手術(shù)室教育與培訓工作規(guī)范及護理人員崗前培訓、新護士培訓、在職護士繼續(xù)教育、工勤人員等培訓計劃，有組織，有落實，有記錄；（2分）45分現(xiàn)場查看查閱資料隨機抽考（5）各級護理人員職責明確，落實到位；（2分）（6）各崗位：洗手護士、

9、巡回護士、質(zhì)控員等職責明確，落實到位。（2分）2、手術(shù)室應(yīng)執(zhí)行手術(shù)安全核查制度：（10分）（1）嚴格落實手術(shù)患者交接制度，有記錄；（2分）（2）執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)師、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查及落實情況，有記錄；（2分）（3）手術(shù)患者標本保存、登記、送檢等流程管理規(guī)范，有記錄；（1分）（4）遵醫(yī)囑正確用藥；（1分）（5）手術(shù)物品清點符合要求，有記錄；（2分）（6）定期進行突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案演練，有記錄。（2分）3、 洗手、巡回護士應(yīng)掌握手術(shù)室基礎(chǔ)知識、?？萍寄?、各種手術(shù)的配合技能：（10分）（1）嚴格落實無菌技術(shù)操作規(guī)范；（2分）（2）認真、及時、準確填寫

10、手術(shù)護理記錄單，粘貼植入物標識等；（1分）（3）體位擺放正確，固定安全舒適；保護受壓部位，注意保暖；保護患者隱私；（1分）（4）手術(shù)區(qū)域照明良好。正確選擇高頻電刀負極板類型及放置部位；（1分）（5）手術(shù)物品準備完善，供應(yīng)及時主動；（1分）（6）嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估制度；（1分）（7）洗手護士應(yīng)了解手術(shù)程序，明了術(shù)者意圖。配合熟練，妥善保管標本；（1分）（8）術(shù)后根據(jù)患者麻醉情況由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師或護理人員送至蘇醒室、病房或重癥監(jiān)護室；（1分）（9）室內(nèi)用物，敷料、藥品及時補充，定位放置，排列整齊，無過期。（1分）4、護理人員能夠熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握復(fù)蘇搶救技能。 （3分)

11、5、各種手術(shù)器械專人管理，分類存放，賬目明細，交接有登記；（3分）工作質(zhì)量管理45分現(xiàn)場查看查閱資料隨機抽考（1）手術(shù)器械分類登記管理：根據(jù)不同手術(shù)器械的性能要求，正確放置，銳利器械有防護措施；（1分）（2）備有足夠的各類手術(shù)器械及物品，有手術(shù)器械準備指南和標識，包括名稱、包裝及滅菌方法；（0.5分）（3）掌握各類手術(shù)器械的用途、清洗滅菌方法、保養(yǎng)方法等；（0.5分）（4）腔鏡類手術(shù)器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求；（0.5分）（5）精密手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。（0.5分）6、外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。（2分）7、無菌物品儲存間有專人管理，符合規(guī)范。

12、（3分）（1）設(shè)專人管理；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；（0.5分）工作質(zhì)量管理（2）各種容器及包布清潔干燥、平整、無破損；（0.5分）45分現(xiàn)場查看查閱資料隨機抽考（3）各種無菌物品包裝標識清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌指示膠帶、滅菌時間、滅菌鍋次、失效時間、包括者姓名或代碼。打開的無菌物品應(yīng)注明開啟時間；（0.5分）（4）無菌物品專柜儲存，離地20cm,離墻5cm,離天花板50cm。有取放標志，保持清潔；（0.5分）（5）無菌物品存放期限：（0.5分）棉布和硬質(zhì)容器：一般環(huán)境（溫度25、濕度60%）：10-14天；其他環(huán)境7天；醫(yī)用無紡布及紙質(zhì)容器：1月；紙塑包裝袋：6月。（6）一次性物品拆除外

13、包裝，與其他無菌物品分柜放置；包裝合格，標志醒目，無過期。（0.5分）8、高值耗材管理規(guī)范，有出入庫及使用登記。（2分）保潔管理1、保潔人員分工明確，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，有明顯標識。（0.5分）8分2、手術(shù)室工作區(qū)域應(yīng)每24小時清潔消毒一次。（0.5分）3、連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時對手術(shù)間進行清潔、消毒處理；未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。（0.5分）4、每日手術(shù)結(jié)束后對手術(shù)間物表、地面進行徹底清潔消毒。 （0.5分）5、清潔的方法遵循從相對清潔到污染的原則，無明顯污染情況下，物體表面用清水擦拭，當?shù)孛媸艿矫黠@污染時，先用吸濕材料去除可見染污，再清潔和消毒。（0.5分）6、內(nèi)外走廓、輔

14、助間地面每日濕式清潔2次；定期徹底清潔內(nèi)外環(huán)境，包括天花板、窗戶、墻壁、紫外線燈管、空調(diào)及空氣消毒機濾網(wǎng)等。（0.5分）7、污物存放間整潔，各類醫(yī)療廢棄物分別放置，正確包裝，傳染性污染敷料雙層包裝，標識醒目，密閉轉(zhuǎn)運，日產(chǎn)日清，交接有記錄。（2分）工作質(zhì)量管理45分現(xiàn)場查看查閱資料隨機抽考8、有專用拖把及沖洗、浸泡消毒的容器等，各區(qū)拖把標識清楚，分池洗滌，懸掛晾干。（3分）標準分：100分得分： 修訂于2014年3月保潔管理8分扣分列1手手術(shù)術(shù)室室護護理理工工作作質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查考考核核標標準準 年 月 日 科室： 檢查人： 修訂于2014年3月附件2：護護理理人人員員工工作作質(zhì)質(zhì)量量考考核核

15、標標準準項目內(nèi) 容分值扣 分得分職業(yè)規(guī)范10分嚴格遵守勞動紀律、無遲到早退及曠工現(xiàn)象2違反制度扣2分/次、超過2次總分減10分著裝整潔，儀表行為規(guī)范，文明用語，服務(wù)熱情，態(tài)度和藹3每個項目不合格扣2分/次，穿工作衣去食堂扣2分/次自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，工作認真，積極主動，責任心強3違反制度扣2分/次，一項未做到扣2分/次主動學習，積極參加醫(yī)院及科室組織的各項學習和培訓活動2一項未做到扣2分/次崗位職責履行情況30分熟悉本班職責、認真履行崗位職責7職責履行不到位扣5-8分/次，一處書寫不合格扣1分完成病人的常規(guī)治療護理工作/相應(yīng)班次工作，各項工作準確無誤，無護理不良事件發(fā)生6未完成/不到位扣

16、4分/次能認真完成護士長分配的質(zhì)控、培訓、帶教、藥品、物品管理等任務(wù)3未認真完成扣3分全面了解病人的情況，在組長指導(dǎo)下主動制定相關(guān)護理措施，并落實4不了解病情扣2分/次，未制定措施扣4分/次，落實不到位2分/次主動為患者做健康宣教和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)4未做到扣2分/次能按分級護理巡視病房、觀察病情、落實各項基礎(chǔ)護理、?？谱o理，質(zhì)量達標6巡回不及時扣2分/次，病情觀察不到位各扣2分/次，未落實扣2分/次護理安全30分工作中嚴格執(zhí)行護理核心制度、工作安全、及時杜絕安全隱患、差錯事故20制度落實不到位扣5分/次，出現(xiàn)嚴重差錯、事故酌情扣除熟悉突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，認真落實各項安全防范措施5安全措施落實不到位扣5分/次積極正確應(yīng)對或處理突發(fā)事件/不良事件5未做到一次扣5分/次業(yè)務(wù)能力15分業(yè)務(wù)熟練，將?？评碚撌炀殤?yīng)用于臨床，與醫(yī)生溝通及時，積極配合搶救治療工作4未及時報告醫(yī)生扣2分/次，搶救治療不及時扣4分/次各項護理技術(shù)操作熟練，工作中嚴格遵守各項操作規(guī)程3工作中違反操作規(guī)程扣3分/次月考核，三基考核合格4一項不合格者扣4分健康指導(dǎo)