室性逸搏及室性逸搏心律

1、室性逸搏及室性逸搏心律目錄 基本概述 病因 癥狀體征 檢查化驗 鑒別診斷 并發(fā)癥 預防保健 治療用藥別名：室性自搏心律，室性自身心律，室性自主心律部位：胸部科室：心血管內科,內科 癥狀：心律失常 心力衰竭 休克 眩暈 暈厥 胸痛 心跳很亂 心臟驟停 房性逸搏心律加速 室顫 返回頂部基本概述如果房室交接區(qū)也受到與竇房結等相同原因的影響，不能發(fā)出逸搏時，則心室起搏點即發(fā)出激動來控制心室，形成室性逸搏(ventricular escape)。連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏，即構成室性逸搏心律(ventricular escape arrhythm)。 返回頂部病因(一)發(fā)病原因多見于嚴重心臟病患者，如

2、冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、洋地黃中毒、奎尼丁中毒、電解質紊亂、高鉀血癥、藥物中毒，也見于低溫麻醉，以及其他嚴重心臟病。但是最常見的原因還是雙側束支傳導阻滯所造成的高度和完全性房室傳導阻滯。此時的心電圖表現也較為復雜，心房可由竇房結控制，也可被心房撲動、心房顫動、房性心動過速等控制。(二)發(fā)病機制在下列幾種情況下可發(fā)生室性逸搏或室性逸搏心律：1.在竇性停搏、竇房阻滯或嚴重的竇性心動過緩而房室交接區(qū)又未能發(fā)出交接區(qū)逸搏者。2.心房顫動的患者在應用洋地黃，尤其是使用過量時，抑制了房室交接區(qū)逸搏的產生，而發(fā)生室性逸搏。3.有時來自上面的沖動傳入未能通過房室交接區(qū)，由于隱匿性傳導所致而產生了室性逸搏

3、，此見于未下傳的房性期前收縮或心房顫動長R-R間期時。4.不伴有心房激動(即心房靜止)的室性逸搏心律 常是臨終前的一種心律失常。在瀕死期，室性逸搏心律的頻率可極不穩(wěn)定，常有逐漸減慢的傾向，再進而發(fā)展為聽診心音消失，a心電圖有極緩慢的室性逸搏心律組成數個至十余個心搏(每分鐘)，QRS波群寬大畸形，時限可0.18s，此時稱為慢而無效的室性自主心律，即心電-機械分離現象。有時逸搏心律可轉變?yōu)槭倚孕膭舆^速、心室撲動、心室顫動等。返回頂部癥狀體征由于室性逸搏心律的頻率為2040次/min，心率緩慢，血流動力學常有改變。故可出現胸悶、頭昏、無力等癥狀。由于它可伴發(fā)室性心動過速、心室撲動、心室顫動、心臟驟停

4、，故可出現休克、心力衰竭、阿-斯綜合征。尤其是發(fā)生于瀕死的患者時，其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常見于嚴重的心臟病，所以常有相應心臟病的各種臨床表現。1.在心電圖上可見到緩慢的寬大畸形的QRS波 頻率多為3040次/min。QRS波寬大畸形的程度與起搏點的位置有關，如起搏點在房室分叉以上，QRS波寬大畸形的程度較輕，心室率多在40次/min以上;如起搏點在房室分叉以下，QRS波寬大畸形的程度重，心室率常在40次/min以下，多在3040次/min。2.室性逸搏周期多數是規(guī)則的，但少數不規(guī)則。3.室性逸搏心律時，心房與心室呈各自獨立激動，形成完全性房室分離。返回頂部檢查化驗目前尚無相關資

5、料報道。主要依靠心電圖檢查。1.室性逸搏的心電圖特點(1)室性逸搏典型的心電圖特點：在較長的間歇后出現一個畸形的QRS波：時限0.12s。常呈類似束支傳導阻滯圖形。T波與QRS主波方向相反(圖1)。QRS波前無竇性P波：偶爾室性逸搏沖動可逆?zhèn)餍姆浚a生逆行P-波，稱為心房奪獲。室性逸搏與竇性激動可形成室性融合波。室性期前收縮的結束周期短于主導節(jié)律，而室性逸搏結束周期長于主導節(jié)律。(2)對室性逸搏典型心電圖的詳細描述：心室異位起搏點的自律性很低，所以表現為在較長的心室間歇后才出現心室激動。其逸搏周期一般為1.52.4s。逸搏周期互相之間基本相同。室性逸搏均為延遲出現：其QRS波的形態(tài)與時間，取決

6、于逸搏點起源的位置。如起搏點位于束支、分支近端，則圖形類似束支阻滯或分支阻滯圖形。如起搏點位于希氏束分叉處，則QRS波群形態(tài)類似正常QRS波群，與房室交接區(qū)逸搏類似。起搏點位置越低，則QRS波群畸形寬大得越明顯，因為它是通過心室肌內傳導所致。如心室內有2個或2個以上的逸搏起搏點，則可出現2種或2種以上形態(tài)不同的QRS波，此為多源性室性逸搏。應與多源性室性期前收縮相鑒別，前者是延遲出現，后者是提前出現。出現繼發(fā)性ST-T改變：在R波為主的導聯上ST段下降、T波倒置;在QS波或S波為主的導聯上，ST段抬高、T波直立。融合波：當竇性沖動與室性逸搏的起搏點同時到達心室，各自激動心室的一部分，即產生室性

7、融合波。室性逸搏在很少的情況下可逆?zhèn)髦列姆?，即出現P-波。由于交接區(qū)逆?zhèn)鲗У乃俣容^前傳慢，所以逆行P-波總是在QRS波之后。如有竇性P波，P-R間期常0.12s，說明竇性P波與室性逸搏的QRS無關，在房室交接區(qū)兩者互相干擾形成了房室分離。2.室性逸搏心律的心電圖特點(1)室性逸搏心律的典型心電圖特點：連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏(圖2)。心室率多為3040次/min：逸搏間期多數是規(guī)則的，但也有少數呈輕微不規(guī)則(圖3)。QRS波寬大畸形：時限0.12s。(2)對室性逸搏心律典型心電圖的詳細描述：室性逸搏心律的頻率：大多為3040次/min，也可超過40次/min，也可在20次/min以下，這與

8、起搏點部位有關。如起搏點在房室束分叉以上，心室率較快，達4050次/min，當起搏點在房室束分叉以下時，心室率常在40次/ min以下，多為3040次/min。在瀕死期心室率可極不穩(wěn)定，常有逐漸減慢的傾向，可為1020次/min，或小于10次/min。QRS波寬大畸形的程度：與起搏點的部位有關，與室性逸搏延遲出現的QRS波特點相同。室性逸搏心律時：逸搏周期多數是規(guī)則的，但也有少數不規(guī)則。不規(guī)則的逸搏間期可見于多源性室性逸搏心律(圖4)，也可見于單源性室性逸搏心律。在臨終前，逸搏間期常呈進行性延長(圖5)?？梢姷绞倚砸莶穆砷_始發(fā)作時頻率較慢，以后逐漸加快直至變?yōu)橐?guī)則而止。有人稱此現象為“Tre

9、ppe現象”。室性逸搏心律時：心房與心室呈各自獨立激動，形成完全性房室分離。室性逸搏心律偶爾可見到室性逸搏激動逆?zhèn)髦列姆啃纬尚姆繆Z獲。室性逸搏心律時室上性沖動(竇性或房性)可下傳與室性逸搏沖動同時激動部分心肌，形成室性融合波。在嚴重心臟病時：室性逸搏心律有可能轉變?yōu)槭倚孕膭舆^速、心室撲動或心室顫動、心臟停搏。返回頂部鑒別診斷1.交接區(qū)逸搏心律伴室內差異性傳導與室性逸搏心律鑒別 交接區(qū)逸搏心律伴室內差異性傳導時的心室率為4060次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導阻滯圖形，時限0.12s，可有室性融合波。2.室性逸搏心律與加速室性逸搏心律的鑒別 前者心室率為2040次/ min，是房室

10、交接區(qū)的被動心律;而后者心室率為60110次/min，是心室的主動心律。返回頂部并發(fā)癥通常室性逸搏心律對血流動力學影響較大，可出現眩暈、暈厥、休克、阿-斯綜合征等較嚴重的并發(fā)癥，還可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等發(fā)生。返回頂部預防保健室性逸搏及室性逸搏心律是一種生理性代償機制，當其出現時要積極尋找引起室性逸搏及室性逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因，是預防此種心律失常的根本措施。返回頂部治療(一)治療主要是針對病因治療，因為室性逸搏及室性逸搏心律是心臟的一種生理性保護機制，故應積極治療原發(fā)病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。停用洋地黃、奎尼丁，糾正高血鉀、酸中毒。當發(fā)生完全或高度房室傳導阻滯時可使用阿托品0.51.0mg靜脈推注，或用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，以提高心率(注意調節(jié)濃度)，藥物治療無效或出現暈