甲狀腺ACR TI-RADS分級

1、甲狀腺ACR TI-RADS分級 2017年ACR出版的甲狀腺TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，雖然ACR標(biāo)準(zhǔn)中提及的5項(xiàng)評分（結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化強(qiáng)回聲）與我們平時(shí)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良、惡性評價(jià)時(shí)思路是相似的，但由于其采用定量評分，且分值有一定跳躍性，使用起來略顯生疏和復(fù)雜，故特選取一些已明確病理診斷的甲狀腺髓樣癌、濾泡癌做練習(xí)，和大家分享，加深印象，有異議歡迎留言交流。 ACR：美國放射學(xué)會(huì)，耳熟能詳?shù)腂I-RADS也出自他手。 總的說來，如何分級就是看上面的這張流程圖。這是經(jīng)過精簡之后的5個(gè)范疇，而ACR最初是把9個(gè)范疇列入了研究：結(jié)節(jié)的成分，回聲，囊實(shí)成分特征，形態(tài)，大小，邊緣，暈環(huán)，

2、強(qiáng)回聲，血流。經(jīng)過合并和篩選，最后納入以上5個(gè)方面。其中大小雖然不是鑒別良惡性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式。彈性成像雖有意義，但并不是所有的醫(yī)院都能開展，所以沒有納入研究。下面就以上5個(gè)范疇進(jìn)行詳細(xì)的解釋。 一、成分 定義：是指結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是囊實(shí)混合性。 海綿樣結(jié)節(jié)指的是結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)的小囊樣結(jié)構(gòu)聚集，范圍占結(jié)節(jié)體積的50%以上。幾乎完全為實(shí)性的結(jié)節(jié)中有少量的液性成分并不是海綿樣結(jié)節(jié)。 囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)主要觀察實(shí)性部分。 當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血成分時(shí)，區(qū)別囊性還是實(shí)性有時(shí)比較困難，要應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行鑒別。 二、回聲 與周圍腺體比較，分高回聲，等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀肌的回聲還要低

3、）。 混合回聲結(jié)節(jié)可描述成“主要為”高回聲，等回聲或低回聲。 三、形態(tài) 橫切面時(shí)分別于平行和垂直于聲束方向測量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。 有的研究認(rèn)為橫切面與縱切面沒有區(qū)別，為簡單一致，ACR選擇橫切面。 四、邊緣 光滑：結(jié)節(jié)邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。 不清：難以辨認(rèn)結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)的界限，例如：結(jié)節(jié)包埋在不均勻的腺體里或結(jié)節(jié)與周圍的多發(fā)結(jié)節(jié)無法分辨彼此界限。 不規(guī)則：結(jié)節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實(shí)質(zhì)。 分葉狀：單發(fā)或多發(fā)的局部圓形軟組織突出，小的分葉稱為微分葉。 向甲狀腺外延伸指的是結(jié)節(jié)向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據(jù)。 五、強(qiáng)回聲 “大彗尾”指的是強(qiáng)

4、回聲后方彗尾深度>1mm，多位于囊性結(jié)構(gòu)旁，病理上為濃縮膠質(zhì)，強(qiáng)烈提示為良性。 粗鈣化：粗的強(qiáng)回聲，伴聲影。 周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關(guān)性更強(qiáng)，故賦予2分，一些作者提到周圍型鈣化的回聲中斷，有軟組織向周圍突出，更加提示為惡性，但特異度不高，此次分級中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)顯示不清，這樣的結(jié)節(jié)在“成分”部分定為實(shí)性，賦予2分，在“回聲”項(xiàng)目中賦予1分。 點(diǎn)狀強(qiáng)回聲：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較粗鈣化小，無聲影，病理上對應(yīng)為砂粒體，在實(shí)性成分中出現(xiàn)則高度可疑惡性。其包括那些實(shí)性成分中帶有小彗尾的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，要與大彗尾相鑒別。海綿狀結(jié)節(jié)中小囊壁上的

5、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，即使是小彗尾，也不歸為惡性表現(xiàn)，此處不加分。 注：1、TR1和TR2的惡性風(fēng)險(xiǎn)為2%，TR3為5%，TR4為5-20%，TR5為20%以上。2、隨訪（估計(jì)這一條可能很難為中國的患者所接受）：對于大小還沒有達(dá)到FNA標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)要進(jìn)行隨訪，且除非是已經(jīng)確認(rèn)是癌需要密切觀察的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的隨訪周期通常要達(dá)到1年。對于TR5級的結(jié)節(jié)，ACR推薦每年進(jìn)行一次隨訪，持續(xù)5年。對于TR4級的結(jié)節(jié)，隨訪可在第1，2，3，5年進(jìn)行。對于TR3級的結(jié)節(jié)，隨訪可在第1，3，5年進(jìn)行。隨訪5年后如果結(jié)節(jié)的大小沒有變化，提示結(jié)節(jié)是良性行為，可以終止隨訪。3、結(jié)節(jié)增大：定義為結(jié)節(jié)至少2個(gè)經(jīng)線增大20%，且最小要

6、增大2mm，或結(jié)節(jié)整體體積增大至少50%。 本人的一些疑問：1、是不是所有的結(jié)節(jié)都適合分級？如直徑<>的增生結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，卻要賦予4分，達(dá)到了中度惡性，這顯然會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和臨床醫(yī)生的困惑。2、混合回聲的結(jié)節(jié)在“回聲”的選項(xiàng)中到底應(yīng)該賦予多少分？文中雖然提到這樣的結(jié)節(jié)可描述成“主要為”低、等、高回聲，但是否以結(jié)節(jié)的實(shí)性成分“低、等、高回聲”來賦分并沒有進(jìn)行清晰的表述。且如果混合回聲結(jié)節(jié)中到底是出血成分還是實(shí)性成分應(yīng)用彩色多普勒難以鑒別時(shí)，應(yīng)該如何賦分？ 圖1：ACR TI-RADS評分流程圖。圖2：幾乎為實(shí)性：2分極低回聲：3分*縱橫比正常：0分邊緣尚光

7、滑：0分粗大鈣化灶：1分總分：6分TI-RADS：4級（1.0cm隨訪，1.5cmFNA）結(jié)節(jié)直徑1.1cm，密切隨訪，必要時(shí)FNA或直接FNA*。*低回聲與極低回聲以頸前肌群回聲為分界。*ACR TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)中特意提到：如醫(yī)師從專業(yè)角度的考量與TI-RADS評級有偏差時(shí)，可堅(jiān)持己見。FNA：細(xì)針穿刺活檢。圖3：結(jié)節(jié)為實(shí)性：2分低回聲：2分縱橫比正常：0分邊緣不規(guī)則：2分粗大鈣化灶：1分總分：7分TI-RADS：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結(jié)節(jié)直徑2.3cm，建議FNA。圖4：結(jié)節(jié)為實(shí)性：2分低回聲：2分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶：3分總分：9分

8、TI-RADS：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結(jié)節(jié)直徑1.5cm，建議FNA。C：頸動(dòng)脈圖5：幾乎為實(shí)性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶：3分總分：8分TI-RADS：5級（0.5cm隨訪，1.0cmFNA）結(jié)節(jié)直徑2.5cm，建議FNA。圖6：幾乎為實(shí)性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分無鈣化灶：0分總分：5分TI-RADS：4級（1.0cm隨訪，1.5cmFNA）結(jié)節(jié)直徑2.0cm，盡管未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，但依照4級評分，仍建議FNA，避免了漏診。超聲表現(xiàn)評分解讀1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）囊性或幾乎完

9、全為囊性得0分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對回聲水平或其他特征，但這個(gè)海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例<>2.回聲水平?（Echogenicity）通過與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲?！盁o回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為0分；若非，則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲

10、表現(xiàn)。3.形狀（Shape）主要評估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（AT），分為1和<><>4.邊緣（Margin）邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預(yù)示惡性度較高；對于局限性外侵，病理醫(yī)師評估的一致性較低，因此臨床意義存在爭議，均計(jì)為3分。5.強(qiáng)回聲灶（Echogenic Foci）“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，

11、為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)不一，因此計(jì)為1分?！碍h(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時(shí)合并其他可疑特征時(shí)；這一類計(jì)為3分。將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS 5個(gè)等級：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級和最大

12、徑來決定是否進(jìn)行FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。結(jié)節(jié)的大小測量準(zhǔn)確的測量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng)測量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測量上下徑、左右徑、前后徑。如何進(jìn)行隨訪？對于結(jié)節(jié)大小沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻(xiàn)尚無共識。ASC委員會(huì)推薦，對TR5級的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級的，第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級的，1、3、5年復(fù)查。如果連續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非?？赡苁橇夹缘模罄m(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過

13、程中，結(jié)節(jié)的TR等級升高，無論最初的等級水平，之后每年需要復(fù)查。需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？對3個(gè)或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會(huì)增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，患者的耐受性也較差。因此，委員會(huì)推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過2個(gè)，選擇滿足ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在決定對哪一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素?？偨Y(jié)這一項(xiàng)目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)（ACR TI-RADS），從而幫助決策是否進(jìn)行FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評分。后續(xù)，將評估不同觀察者之間評分對一致性，ACS委員會(huì)也根據(jù)最新證據(jù)，對

14、TI-RADS進(jìn)行周期性更新。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)高達(dá)成人患病率高達(dá)68%。目前鑒別結(jié)節(jié)良惡性或是否需要手術(shù)治療的最有效辦法是細(xì)針穿刺檢查（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）。 該白皮書建議從如下5個(gè)方面對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，不同的特點(diǎn)予以相應(yīng)的評分，每項(xiàng)的得分加起來的總分為TR評分TR1：0分，良性，無須FNA；TR2：2分，不可疑，無須FNA；TR3：3分，輕度可疑，如果結(jié)節(jié)2.5厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)1.5厘米，隨訪；TR4：4-6分，中度可疑，如果結(jié)節(jié)1.5厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)1厘米，隨訪；TR5：7分，高度可疑，如果結(jié)節(jié)1厘米，F(xiàn)NA；如果結(jié)節(jié)0.5厘

15、米，隨訪； 【評分細(xì)則】 一、結(jié)節(jié)的成分（composition）（單選） 囊性或幾乎完全為囊性：0分海綿狀：0分囊實(shí)混合性：1分實(shí)性或幾乎完全為實(shí)性：2分二、結(jié)節(jié)的回聲（echogenicity）（單選）無回聲：0分高回聲或等回聲：1分低回聲：2分極低回聲：3分三、結(jié)節(jié)的形態(tài)（shape）（單選）卵圓形生長（wider-than-tall）：0分直立性生長（taller-than-wide）：3分四、結(jié)節(jié)的邊界（margin）（單選）光滑：0分分解不清：0分分葉狀或不規(guī)則：2分突出甲狀腺外區(qū)域：3分注：如果無法確定邊界，按0分計(jì)五、回聲情況（echogenic foci）（多選）無或大的彗星尾征（囊性區(qū)域內(nèi)的V形1mm回聲）：0分微鈣化：1分周邊環(huán)形鈣化（蛋殼樣鈣化）2分點(diǎn)狀局灶回聲（小的彗星尾征）：3分 美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)成分（選擇1個(gè)）富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f“富而不驕，莫若富而好禮。” 如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財(cái)富的同時(shí)，精神