急性心力衰竭護(hù)理

1、急性心力衰竭護(hù)理【疾病相關(guān)知識(shí)】急性心力衰竭系指由于各種原因，心肌收縮力短期內(nèi)明顯降低和（或）心室負(fù)荷明顯 增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降甚至喪失排血功能，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升，所 出現(xiàn)的血循環(huán)急性淤血綜合征。臨床上以左心衰竭較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫 或心源性休克，是臨床上常見(jiàn)的急危重癥之一。【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評(píng)估：生命體征：如呼吸狀況、脈搏快慢、節(jié)律，有無(wú)交替脈和血壓降低。意識(shí)與精神狀況。體位：是否采取半臥位或端坐位。2、病史評(píng)估：既往史：了解病人有無(wú)冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有無(wú)呼吸道感染、心律失常、勞累過(guò)度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素。 過(guò)敏史

2、：了解病人有無(wú)藥物或食物過(guò)敏史。用藥史：了解病人用藥情況。3、輔助檢查評(píng)估：胸部 X 線檢查（查看有無(wú)肺淤血征） 、心電圖（查看有無(wú)心肌缺血、 心肌梗死和心律失常） 、超聲心動(dòng)圖檢查（查看射血分?jǐn)?shù)是否正常） 、心房腦肭肽檢測(cè)、 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ 612cmH2O ）、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)。4、觀察要點(diǎn)： 生命體征：有無(wú)心率增快，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻率可達(dá)30-40次/分,早期一過(guò)性血壓升高，繼而血壓持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：觀察意識(shí)、精神狀態(tài)：有無(wú)煩躁不安、恐懼；有無(wú)咳嗽、咳痰和咯血； 有無(wú)疲乏、頭暈和心悸、胸悶、呼吸困難、觀察皮膚有無(wú)水腫、顏色及溫度的變化： 有無(wú)面色灰白或發(fā)紺、

3、大汗，皮膚濕冷。 尿量：記錄24小時(shí)出入量，觀察有無(wú)尿量減少。 心電監(jiān)護(hù)：有無(wú)房顫等心率失常，血氧：血?dú)夥治?、血氧飽和度的變化?【常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題】1 、氣體交換受損 與肺水腫淤血有關(guān)。2、體液過(guò)多：與靜脈系統(tǒng)淤血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1 、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、體位 立即協(xié)助病人取端坐或半位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。3、休息與活動(dòng) 急性期（一般 2-4 周）應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食 急性期應(yīng)禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過(guò)飽。5、急救護(hù)理 保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時(shí)清除呼吸道分泌物，分泌物較 多

4、時(shí)頭偏向一側(cè)。氧療：開放氣道，立即給予 6-8升分的高流量氧氣吸入，病情嚴(yán)重 者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無(wú)法提供時(shí)可給予氣管插管，呼吸機(jī)輔 助呼吸。給氧時(shí)可加入 50%酒精濕化，以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。通過(guò)氧療應(yīng)將血氧 飽和度維持在 95%-98%，迅速開放兩條靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原 則上應(yīng)三30滴/分，休克搶救情況下除外。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用強(qiáng)心、利尿等藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。 嗎啡：觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。快速利尿劑：觀察尿量及生命體征的變化。 血管擴(kuò)張劑及升壓藥物：根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg,對(duì)原發(fā)性高血壓者血壓降低幅

5、度（絕對(duì)值）以不超過(guò) 80 mmHg 為度、使用硝酸甘油、硝普鈉時(shí)要 避光，血管活性藥物的使用嚴(yán)密觀察血壓的變化，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。 洋地黃制劑：使用時(shí)應(yīng)注意稀釋，靜脈推注速度超過(guò)5分鐘，并注意心率變化。7、 心律失常的預(yù)防性護(hù)理評(píng)估發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)因素。左心室擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性心律 失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平 衡狀況。準(zhǔn)備好急救車和除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等急救設(shè)備。8、 便秘的預(yù)防性護(hù)理評(píng)估排便情況：如排便的次數(shù)

6、、性質(zhì)及排便難易程度，平時(shí) 有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時(shí)增 加富含維生素的食物 ;適當(dāng)腹部環(huán)形按摩。一般在病人無(wú)腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑； 一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。8、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護(hù)理記錄；同時(shí)與病人及家屬保 持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積 極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導(dǎo)其針對(duì)病因和誘因繼續(xù)治療。2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過(guò)快過(guò)多等，糾正貧血、電解質(zhì) 紊亂。3、降低新的心臟損害危險(xiǎn)性如戒煙、

7、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓、糖尿 病。4、 低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨， 每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋）， 提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞、魚肉、雞鴨蛋的蛋白、豆腐等，不建議食用肥 肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等動(dòng)物性脂肪和高膽固醇食物，同時(shí)應(yīng)注意避免暴飲暴食。 重度心力衰竭者應(yīng)限制入水量并每日稱體重，及早監(jiān)測(cè)病情變化。5、嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，特別是服用利尿劑時(shí)應(yīng)觀察24小時(shí)的尿量情況；服用地高辛應(yīng)注意服藥前數(shù)脈搏，應(yīng)60次/分并觀察有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、黃視、綠視等，以免發(fā)生 不良反應(yīng)。6、密切觀察病

8、情變化，定期隨訪。心肌梗死護(hù)理疾病相關(guān)知識(shí)】 心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心 肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變，可 發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重類型?！驹u(píng)估和觀察要點(diǎn)】1、身體狀況評(píng)估：生命體征：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓有無(wú)異常及嚴(yán)重程度。 意識(shí)與精神狀況：尤其注意有無(wú)面色蒼白、表情痛苦、大汗或意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍、 大小便失禁、甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。疼痛的劇烈程度、持續(xù)時(shí)間，心律、心率的變化；是 否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。2、病史評(píng)估：既往史：了解病人有無(wú)肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等患

9、 病危險(xiǎn)因素；有無(wú)心絞痛發(fā)作史，家族史；有無(wú)出血、休克、嚴(yán)重心律失常、外科手 術(shù)或重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等誘因；過(guò)敏史：了解病人有無(wú)藥物或食物過(guò)敏 史。用藥史：了解病人用藥情況。3、 輔助檢查評(píng)估：心電圖（查看有無(wú)心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌標(biāo) 記物（查看心肌壞死程度和病情進(jìn)展） 、血常規(guī)、腎功能、血糖、血脂。4、觀察要點(diǎn)： 生命體征：體溫有無(wú)發(fā)熱或不升、心率增快，血壓變化持續(xù)下降直至休克。 癥狀的觀察：觀察意識(shí)、精神狀態(tài)，有無(wú)胸部不適、心悸、惡心、嘔吐、乏力、頭 暈、呼吸困難等伴隨癥狀；胸痛發(fā)作的特征：部位、程度、性質(zhì)等。 心電監(jiān)護(hù)：心率、節(jié)律的變化，有無(wú)室顫、室速等緊急情況

10、，血氧飽和度及血?dú)獾?變化。 尿量：觀察尿量的變化，病情危重時(shí)觀察出入量。【常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題】1 、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。3、有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1 、病情觀察 按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理。2、休息與活動(dòng) 急性期對(duì)臥床休息 12小時(shí)， 保持環(huán)境安靜， 減少探視， 協(xié)助病人進(jìn)食、 洗漱、及大小便。如無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)床上肢體活動(dòng)，第 3日房?jī)?nèi)走動(dòng)，第 45 日逐漸增加活動(dòng)量，以不疲勞為限。有并發(fā)癥應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。4、飲食 第 1 日可進(jìn)流質(zhì) ，隨后用半流質(zhì)：如面條、稀飯等， 23 日后改為軟食

11、，宜 進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜過(guò)飽。禁 煙、酒。避免濃茶、咖啡及過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣刺激性食物。超重者應(yīng)控制總熱量，有 高血壓、糖尿病者應(yīng)進(jìn)食低脂、低膽固醇及低糖飲食。有心功能不全者，適當(dāng)限制鈉鹽。5、急救護(hù)理氧療：立即給予 25升/分氧氣吸入通過(guò)氧療應(yīng)將血氧飽和度維持在 95%-98%。迅速開放靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液速度。心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。6、藥物觀察：遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察藥物療效與不良反應(yīng)。 嗎啡或哌替啶：觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。 硝酸酯類：觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。 溶栓藥物：觀察用藥后胸痛有無(wú)緩解，皮膚及內(nèi)臟有無(wú)出血

12、等，出血嚴(yán)重應(yīng)立即停止治療，緊急處理。（常用溶栓藥物有尿激酶，150200萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激 酶，150萬(wàn)U靜脈滴注，60分鐘內(nèi)滴完）7、心律失常的預(yù)防性護(hù)理評(píng)估發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)因素。左心室擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。檢岀并預(yù)防或消除心律失 常發(fā)生的誘因，如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性心 律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿 平衡狀況。準(zhǔn)備好急救車和除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等急救設(shè)備。8、 心力衰竭的預(yù)防性護(hù)理嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、少尿、低血壓、 心律加快等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音。避

13、免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù) 擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。9、 便秘的預(yù)防性護(hù)理評(píng)估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時(shí) 有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時(shí)增 加富含維生素的食物；適當(dāng)腹部環(huán)形按摩。一般在病人無(wú)腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑； 一旦岀現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，積極采取措施。10、心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護(hù)理記錄；同時(shí)與病人及家屬 保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、 飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪飲食和低膽固醇飲食，要求飽

14、和脂肪占總熱量的7%以下， 每天膽固醇V 200 mg。2、控制誘因，如戒煙。3、心理指導(dǎo)：保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。4、 康復(fù)指導(dǎo)：選擇適宜的體育鍛煉，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑等，時(shí)間以20 30 分鐘為宜。5、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得隨便改變藥物的用法和用量，教會(huì)病人自測(cè)脈 搏。6、密切觀察病情變化，定期隨訪，有不適癥狀及時(shí)復(fù)診。原發(fā)性高血壓的護(hù)理【疾病相關(guān)知識(shí)】原發(fā)性高血壓又稱特發(fā)性高血壓是指成人在安靜狀態(tài)下，動(dòng)脈收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或 器質(zhì)性改變，即器官重塑為特征的全身性改變。【

15、評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1、健康史：了解有無(wú)明顯的家族史及腦卒中，冠心病，糖尿病，高脂血癥或腎臟疾患病史 飲食習(xí)慣（鹽和脂類的攝入量），有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)長(zhǎng)期精神緊張，憂郁和心理應(yīng)激的情況 是否從事注意力高度集中的職業(yè)，是否長(zhǎng)期受環(huán)境噪聲及不良視覺(jué)刺激 ；注意發(fā)病年齡 （40歲以后），是否超重等.2、身體狀況：評(píng)估病人有無(wú)高血壓，何時(shí)確診為高血壓及血壓升高水平，是否伴有心血管危險(xiǎn)因素，靶器官損害及是否合并相關(guān)的臨床疾病及治療情況.3、 觀察要點(diǎn)：（1）血壓的觀察；（2）并發(fā)癥的觀察：有無(wú)高血壓危象、高血壓腦病、 腦血管病和高血壓心臟病。【常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題】1、舒適的改變與血壓升高有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與頭痛、

16、虛弱有關(guān)3、知識(shí)缺乏 與認(rèn)知能力限制、缺乏指導(dǎo)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥高血壓危象【護(hù)理措施】1. 病情觀察按病情觀察要點(diǎn)觀察并處理2. 生活護(hù)理合并心、腦、腎損害者應(yīng)多臥床休息，高血壓危重癥應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減 少探視。3. 飲食 限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò) 6克（相當(dāng)于一啤酒瓶蓋），減少膳食脂肪, 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)（牛奶、魚、瘦肉等），多食蔬菜和水果?？刂企w重（體重指數(shù)：體重 kg*身高2m）男性和女性分別為 21-24.5和21-25，限制飲酒。4. 急救處理 臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，遵 醫(yī)囑準(zhǔn)確使用降壓藥物，脫水劑，監(jiān)測(cè)血壓。5. 藥物觀察 警惕服降血壓藥后岀現(xiàn)低血壓反應(yīng)，使用噻嗪類或利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥。用B受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過(guò)緩、低血糖等副作用。血管緊張素酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用，使用降壓藥 如硝普鈉、硝酸甘油等注意避光。6. 預(yù)防