穩(wěn)定型心絞痛治療

1、穩(wěn)定型心絞痛治療心絞痛的治療應(yīng)包括以下四個(gè)方面。1 .冠心病易患因素的糾正如積極治療高血壓；控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。2 .調(diào)整生活方式減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測患者的體力活動(dòng)耐量，調(diào)整日常生活及工作量。患者應(yīng)避免突然的勞累動(dòng)作，尤其在較長時(shí)間休息以后，例如對晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來后的短時(shí)間內(nèi)，心絞痛閾較低，因此，起床后活動(dòng)動(dòng)作宜慢，必要時(shí)須用硝酸甘油作預(yù)防。3 .心絞痛的藥物治療藥物是治療冠心病最基本、重要的方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量

2、。(1)急性發(fā)作時(shí)的治療：在心絞痛突然發(fā)作時(shí)，要立即停止活動(dòng)并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。首先舌下含服硝酸甘油：o.3so.6mg,因可為唾液所溶解而吸收，12min即開始起效，約半小時(shí)后作用消效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg；15min內(nèi)可失。對約92%的病人有效，其中76%在3min內(nèi)見效。若無含1.21.5mg,若心絞痛癥狀持續(xù)20min,且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心肌梗死。硝酸異山梨酯：5s10mg舌下含服，15min見效，作用維持23h。市場上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。也可含

3、服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。（2）緩解期的治療：可使用硝酸酯類、P受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）和單硝酸異山梨醇。A.單硝酸異山梨醇酯：與硝酸異山梨醇（消心痛）相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為45h,明顯長于消心痛的血清半衰期，是近年來應(yīng)用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂，作用可持續(xù)8h,適合于2次Id給藥30mg,40mg,50mg,60mg的劑型有依姆多（有30mg及60mg兩種劑型）、德脈寧、長效異樂

4、定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續(xù)1624h,一般1片/d即可。B.速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇（消心痛）的改進(jìn)劑，噴霧后1530s起效，34min作用達(dá)高峰，可維持11.5h。C.長效硝酸甘油緩釋劑：有2.5mg和6.5mg兩種，口服后，前者28h療效明顯，后者則作用持續(xù)時(shí)間更長。D.硝酸異山梨醇（消心痛）皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約3060min起效，藥效可維持12hoE.硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）的靜脈劑型：適用于急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定性心絞痛的急性發(fā)病期。硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動(dòng)過速和直立性低血壓等。鈣通

5、道拮抗藥：常用的有3類：A.二氫毗咤類：如硝苯地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30s120mg/d，分34次口服；氨氯地平（絡(luò)活喜）為510mg/d,1次口服；非洛地平（波依定）2.510mg/d,1次口服；硝苯地平（拜心同）30mg/d,1次口服。B.粟堿的衍生物：如維拉帕米，160320nig/d,分34次口服；維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片，1次/d。C.1.5-苯睡嗪衍生物：如地爾硫，90240mg/d,分3s4次口服。主要副作用：二氫毗咤類可使血壓降低、心動(dòng)過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍

6、水腫（以踝關(guān)節(jié)周圍為常見）。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。P受體阻滯藥：臨床常用P受體阻滯藥有普蔡洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（美多心安）和比索洛爾（康可）；這些P受體阻滯藥均無內(nèi)源性擬交感活性，除普蔡洛爾（心得安）外，均是心臟選擇性作用于P受體，故心得普蔡洛爾（心得安）近來已較少使用。P受體阻滯藥應(yīng)用劑量國內(nèi)明顯低于國外。A.美托洛爾（美多心安）：美托洛爾（美多心安）是脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝。劑量25200mgd,分23次口服；使用劑量低于lOOmg/d時(shí)有心臟選擇性。B.阿替洛爾（氨酰心安）和比索洛爾（康可）：為水溶性，主要

7、經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾（氨酰心安）12.5-100mg/d,分12次口服；比索洛爾（康可）2.510mg/d,1次/d口服。比索洛爾（康可）10鳴時(shí)相當(dāng)于阿替洛爾（氨酰心安）lOOmg的療效。血清半衰期阿替洛爾（氨酰心安）為69h,比索洛爾（康可）為1824h?？剐募∪毖帲涸谡o心肌缺血的情況下，心臟活動(dòng)的能量60%90%來自心肌細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸代謝。10%40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時(shí)，游離脂肪酸動(dòng)員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄糖有氧代謝）ATP份額被壓縮了5%10%,ATP生成的速率降。如以1.6碳軟脂酸供能時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子（02）可產(chǎn)生4.3個(gè)ATP的能量

8、；而以葡萄糖氧化時(shí)，每消耗1個(gè)氧分子可提供6個(gè)ATP的能量?？梢娤耐瑯拥难酰咸烟枪┠鼙扔坞x脂肪酸氧化供能的效能高12%28%。由于糖酵解和乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，鈣離子在細(xì)胞內(nèi)過載，導(dǎo)致心功能下降。在中等程度心肌缺血時(shí)（冠脈血流量僅為正常30%60%）雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來源，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸；使心肌功能進(jìn)一步受影響。曲美他嗪（萬爽力）：為優(yōu)化心肌能量平衡的抗心肌缺血藥。作用于線粒體水平，通過選擇性抑制長鏈酮酰輔酶A3-硫解酶（3-KAT）而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代謝，減少ATP產(chǎn)生的

9、氧耗和乳酸H+的堆積，減少細(xì)胞酸中毒及細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，減輕自由基損害。保證了離子泵的正常功能，鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)，繼而保持了細(xì)胞的自身平衡。具有直接的心肌細(xì)胞保護(hù)作用，對血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。穩(wěn)定型心絞痛的病人冠狀動(dòng)脈已有較明顯的固定狹窄，不能通過冠狀動(dòng)脈適應(yīng)性的擴(kuò)張來增加血流灌注，同時(shí)由于內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷，NO（一氧化氮）產(chǎn)生減少，使在體力運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或寒冷氣候時(shí)冠脈收縮，故約有30%穩(wěn)定型心絞痛患者可以靜息狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀發(fā)作。作為第一個(gè)3-KAT抑制劑，“曲美他嗪（萬爽力）”有助于優(yōu)化心肌能量代謝，從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，恢復(fù)糖酵解和氧化的耦聯(lián)，促使氧耗較少的ATP產(chǎn)生，有助

10、于缺血心肌機(jī)械功能的恢復(fù)。在2001年9月在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病年會(huì)（ESC）對曲美他嗪的治療進(jìn)展進(jìn)行了專題研討。認(rèn)為在治療穩(wěn)定型心絞痛P受體阻滯藥是一線藥物，但該類藥有一定的禁忌證，在老年患者更易發(fā)生。硝酸酯、鈣拮抗藥、曲美他嗪可在一線藥物有禁忌證或耐受性差時(shí)作為二線藥物使用。研究證實(shí)，在治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，與有血流動(dòng)力學(xué)作用的藥物相比，TMZ至少有同等的療效，而病人的耐受性更好。有作者應(yīng)用TMZ20mg,3次/d（71例），與普秦洛爾（心得安）40mg,3次/d（78例）比較；結(jié)果顯示治療心絞痛二者同樣有效。TMZ與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)常有較好的協(xié)同作用，如在延長運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作和

11、ST段降低的時(shí)間上，TMZ與硝酸酯合用較P受體阻滯藥和硝酸酯合用更有效。地爾硫卓治療無效的病人加用TMZ可使癥狀改善。還有TMZ改善左心室功能，提高LVEF,對內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血小板等的作用也有相關(guān)研究報(bào)道?？傊?，由于TMZ的獨(dú)特作用機(jī)制和良好的安全性，它的臨床運(yùn)用范圍在不斷擴(kuò)大，已從單純治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，擴(kuò)展到對多種心肌缺血狀態(tài)及缺血性心功能障礙時(shí)的保護(hù)?？寡“宓乃幬铮褐饕寡“宓乃幬镉邪⑺酒チ帧⑧媛绕ミ?、氯口比格雷、雙喀達(dá)莫（潘生?。?、魚油及血小板糖蛋白（GPnb/na纖維蛋白原受體）拮抗藥等。4.心絞痛的介入性治療主要指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建療法，目前主要有兩種即PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）和CABG（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）（1） PTCA：即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。其治療機(jī)制是通過球囊在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄節(jié)段的機(jī)械擠壓，使粥樣硬化的血管內(nèi)膜向外膜伸展，血管直徑擴(kuò)大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內(nèi)腔，并在較長時(shí)間內(nèi)保持血流通暢。目前隨著PTCA技術(shù)的改進(jìn)、材