肝性腦病臨床路徑(試行)

1、肝性腦病臨床路徑（肝炎后）（第二稿）一、肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝性腦病（ICD-10:K72.903）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年肝性腦病診斷治療專家共識(shí)等國(guó)內(nèi)臨床診療指南符合肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 有引起肝性腦病的誘因(如感染,消化道出血,離子紊亂,高蛋白飲食,便秘等等)2. 嚴(yán)重肝病的癥狀體征和/門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán)病理基礎(chǔ);3. 有肝性腦病各期的臨床表現(xiàn),伴或不伴有撲翼樣震顫;4. 肝功能嚴(yán)重?fù)p害;5. 可有血氨升高;6. 血漿

2、氨基酸譜,腦電圖或大腦誘發(fā)電位有異常并排除其它原因。7. 上述14為主要條件。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年肝性腦病診斷治療專家共識(shí)等國(guó)內(nèi)臨床診療指南1. 一般治療 ：提供足夠熱量每日12001600千卡為宜，以碳水化合物為主、持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、防止過(guò)多利尿，酸化腸道、抑制腸道菌群產(chǎn)生和吸收含氮毒素。避免使用可能誘發(fā)或加重肝性腦病的藥物。2. 藥物治療：抑制假神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡治療；減輕腦缺氧、低顱內(nèi)壓防治腦水腫、調(diào)整電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、抗菌治

3、療。3. 人工肝支持系統(tǒng)和肝移植。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:K72.903疾病編碼肝性腦病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血； 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）或腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、血?dú)夥治?、血氨、病毒血清學(xué)、（HBV、HCV、梅毒抗體、艾滋病抗體）病毒核酸檢測(cè); 腹部超聲、胸位片（擇期）、床頭心電圖2.根據(jù)患者具體情況可選擇：血漿氨基酸譜、腦電圖或大腦

4、誘發(fā)電位檢查；腹部CT或MRI。（七）藥物的應(yīng)用。1.按肝性腦病治療要求:選用促進(jìn)氨基酸代謝改善氨基酸平衡的藥物。2. 其它輔助治療:酌情（八）人工肝支持系統(tǒng)治療：（分子黏附再循環(huán)系統(tǒng)MAES、連續(xù)性血液濾過(guò)透析CHDF）1.適應(yīng)證：適用于急慢性肝功能衰竭,預(yù)防和治療多臟器衰竭(清除血氨及白蛋白結(jié)合的毒素、膽紅素、糾正氨基酸代謝不平衡、降低顱內(nèi)壓、改善腎功能等)2.禁忌癥：重度腦水腫伴有腦疝、彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)、嚴(yán)重全身循環(huán)功能衰竭；有較重的活動(dòng)性出血者也應(yīng)慎用。3.不良反應(yīng): 低血壓、出血、凝血。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院治愈：神志清醒，撲翼樣震顫消失，性格

5、行為恢復(fù)正常。 好轉(zhuǎn)：神志狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但不鞏固。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、上消化道出血、肝腎綜合征等）退出路徑。2. 多臟器衰竭需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、肝性腦病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化伴肝性腦?。↖CD-10:K72.903編碼）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-15天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成首次病程記錄及入院病歷 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 明確肝性腦病的診斷及分期 保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治腦水

6、腫 消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 防止出血與休克 完善常規(guī)檢查 向家屬交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目 密切觀察病情變化 保護(hù)腦細(xì)胞功能及防治腦水腫 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理（特級(jí)護(hù)理） 低蛋白飲食（限制蛋白質(zhì)攝入） 記24小時(shí)液體出入量、尿量 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理、留置靜脈針、建立靜脈通路 病危通知 生命體征監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)液體 乳果糖20ml tid po 5GS 250/200ml + 精氨酸20g qd ivgtt ；和/或 復(fù)方氨基酸（6-AA）250ml qd

7、 ivgtt ;或5GS 250/200ml+門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸(國(guó))10g/（進(jìn)）20g qd ivgtt 10%/5% GS或0.9% NS 100ml + 還原型谷胱甘肽1.2g qd ivgtt ; 或10%/5% GS 250ml/100ml +多烯磷脂酰膽堿 10ml qd ivgtt 氟羅沙星葡萄糖0.2/0.4g qd ivgtt ；和/或 0.9%100ml +頭孢呋辛1.5g q8h ivgtt 或0.9%100ml + 頭孢西丁 2.0g q8h ivgtt 20%甘露醇125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替ivgtt ；呋塞

8、米40mg qd 或bid iv 或布美他尼1mg bid iv（酌情） 10% GS/0.9% NS 100m l + 泮托拉唑40mg qd/Bid 或80mg qd ivgtt 20% 白蛋白50m l 或新鮮血漿200ml qd ivgtt（酌情） 視病情補(bǔ)充0.3-0.45% 氯化鉀、鈉、鎂離子及葡萄糖液等）臨時(shí)醫(yī)囑： 乳果糖100/200ml + 溫水100m l 灌腸 血、尿、便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、梅毒抗體、艾滋病抗體、HBV-DNA或HCV-RNA 腹部超聲、胸正側(cè)位片（擇期）心電圖（床頭） 必要時(shí)行：腹水檢查腹水病原學(xué)檢查

9、，腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食 生命體征監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)液體 乳果糖口服 促進(jìn)氨基酸代謝，改善氨基酸平衡藥物 支持、補(bǔ)液治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（降顱壓、利尿等酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、血氨、腎功、電解質(zhì)、腹水常規(guī) 其他檢查（腹穿等酌情） 白蛋白靜滴（必要時(shí)） 主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 保持呼吸道暢通、有發(fā)熱行物理降溫、保護(hù)腦細(xì)胞功能 密切觀察生命體征及神志變化、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并記錄 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行出入量 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向

10、醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天住院第4-9天住院第10-15天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物是 注意觀察有無(wú)合并癥 根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等） 是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診：1人工肝支持系統(tǒng)治療2轉(zhuǎn)外科治療 復(fù)查相應(yīng)項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療方案 復(fù)查常規(guī)項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě) 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食（神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)到4060克天） 記24小時(shí)液體出入量 乳果糖口服 支鏈氨基酸治療 保肝治療 抗菌治療 其他治療（支持、補(bǔ)能量、降顱壓、利尿劑等）臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 酌情復(fù)查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)測(cè)定、血氨、長(zhǎng)期醫(yī)囑： 傳染科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食 記24小時(shí)液體出入量 支鏈氨基酸藥物治 保肝治療 其他治療酌情臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá) 腎功、血糖、無(wú)機(jī)離子、肝功、血氨、血常規(guī)、腹部超聲出院醫(yī)囑： 今日出院 低鹽飲食 出院帶