白內(nèi)障病歷模板

1、.長 期 醫(yī) 囑 記 錄 單姓名 年齡 歲 科別 眼科 病室 床號(hào) 床 住院號(hào) 開 始長 期 醫(yī) 囑終 結(jié)日期時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間眼科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid0.25%氯霉素眼液 點(diǎn)雙眼 qid 眼白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食裂隙燈檢查 qd檢眼鏡檢查 qd測眼壓 qd測視力 qd前房深度測量 qd沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid妥布霉素地塞米松眼液 點(diǎn) 眼 qid托吡卡胺滴眼液 點(diǎn) 眼 bid琥乙紅霉素片 0.25g tid腎上腺色腙片 5mg tid貝諾酯片 0.5g tid第 1 頁長 期 醫(yī) 囑 記 錄 單姓名 年齡 歲 科別 眼科 病

2、室 床號(hào) 床 住院號(hào) 開 始長 期 醫(yī) 囑終 結(jié)日期時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間日期時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間第 2 頁臨 時(shí) 醫(yī) 囑 記 錄 單姓名 年齡 歲 科別 眼科 病室 床號(hào) 床 住院號(hào) 月日時(shí)分處 方 者臨 時(shí) 醫(yī) 囑執(zhí) 行 者執(zhí)行時(shí)間全血分析血凝檢查尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺陷病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢查測眼壓測視力前房深度測量色覺檢查眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查雙眼FVEP、FERG、30°視野 眼角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 眼A、B超，人工晶狀體度數(shù)第 1 頁臨 時(shí) 醫(yī) 囑 記 錄 單姓名 年齡 歲 科別 眼科 病室 床號(hào)

3、床 住院號(hào) 月日時(shí)分處 方 者臨 時(shí) 醫(yī) 囑執(zhí) 行 者執(zhí)行時(shí)間擬定于明日在局麻下行 眼白內(nèi)障超聲乳 化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔 直徑約8mm2%利多卡因注射液 5ml 術(shù)中備用第 2 頁綿 陽 萬 江 眼 科 醫(yī) 院眼科入院病歷（一） X片號(hào)：科別：眼科 病室： 病床： 住院號(hào)： CT號(hào)：姓名： 性別： 年齡：歲 職業(yè)： 婚姻：婚 民族：族 籍貫： 省 市（縣）現(xiàn)住址或單位： 聯(lián)系電話：入院日期：年月日時(shí) 記錄日期：年月日時(shí)病史敘述者： 患者病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，病人（或委托人）簽字：年 月 日病 史主訴：現(xiàn)病史：病員入院無明確誘因出現(xiàn)

4、無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“”收入我科。自病后，病員精神、飲食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康狀況： 良好 一般 較差（疾?。?）外傷史：無 傳染病史： 無 手術(shù)史：無 藥物過敏史：無輸血史：無 預(yù)防接種史：無個(gè)人史：嗜煙： 無 有（ 支/日 年）嗜酒： 無 有（ ml/日 年）其他：無婚姻史： 婚； 配偶身體狀況： 月經(jīng)及生育史：無此項(xiàng) 月經(jīng)（ 歲來潮； 持續(xù)時(shí)間： 天；周期： 天；末次月經(jīng) ）生育：子女?dāng)?shù)：家族史：同類病史 ： 無體 格 檢 查： ：次分 ：次分 ：/一般情況：發(fā)育（良好 中等 不良） 營養(yǎng)（良好 中等 不良） 神志：清晰皮膚粘膜：無黃染 淋巴結(jié)：未捫及淋巴

5、結(jié)腫大頭面部：頭顱：無畸形 耳：外耳道無癤腫 鼻：通氣暢 口腔：無潰瘍 扁桃體：無腫大 咽喉：無充血頸部：外形：對稱 氣管：居中 甲狀腺：未捫及腫大 血管：未見異常搏動(dòng)胸部：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音。心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：肋下未捫及肝脾 肛門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛 神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿 陽 萬 江 眼 科 醫(yī) 院姓名： 眼科入院病歷（二） 住院號(hào)：眼別項(xiàng)目右 眼左 眼視 力遠(yuǎn) 近 矯正 遠(yuǎn) 近 矯正 光辨向、色覺辨色不準(zhǔn)辨色不準(zhǔn)眼 瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚 器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結(jié)膜瞼無充血無充血球無充血無充血鞏 膜無黃染無黃染角 膜透明

6、，KP（）透明，KP（）前 房清晰，深度正常清晰，深度正常虹 膜紋理清晰紋理清晰瞳 孔圓，居中，直徑約3mm，光反射存在。圓，居中，直徑約3mm，光反射存在。晶 狀 體混濁分級(jí)： C0N0P0 核硬度分級(jí)： 級(jí) 混濁分級(jí)： C0N0P0 核硬度分級(jí)： 級(jí)玻 璃 體輕混濁輕混濁綿 陽 萬 江 眼 科 醫(yī) 院姓名： 眼科入院病歷（三） 住院號(hào)：眼 底視盤邊界清，未見黃斑中心凹光反射。視盤邊界清，未見黃斑中心凹光反射。眼 壓mmHgmmHg眼 肌眼球運(yùn)動(dòng)不受限不受限眼 位映光正位映光正位特殊檢查房角檢查未查未查角膜內(nèi)皮未查未查角膜曲率未查未查超 聲 波未查未查眼 底熒光血管造影未查未查其 它 無治療

7、計(jì)劃： 診斷：1、完善相關(guān)輔助檢查，如角膜曲率、人 白內(nèi)障工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血液生化等；2、擇日行 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。 醫(yī)師簽名：首次病程記錄2013-05-05 10:02 患者姓名,性別,年齡歲,因“左眼霧視半年”收入我院。其病例特點(diǎn)如下： 1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長。2. 以“左眼霧視半年”為主癥。3. 既往史：患“胃病”10余年。4. 體格檢查：T:36.9oC P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未見明顯陽性體征，肛門及

8、外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。 5.?？魄闆r：Vod：0.3，Vos：0.04，雙眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存在，右眼晶狀體混濁分級(jí)：N0C0P0 ，核硬度分級(jí)： ，左眼晶狀體混濁分級(jí)：N0C0P0 ，核硬度分級(jí)： ，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。雙眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物。6. 輔助檢查：眼B超：。 綜上所述，入院診斷：入院診斷 診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.專科情況：Vod：0

9、.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。 鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持。診療計(jì)劃：1、完善輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血生化檢查等）。 2、擇日行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。 醫(yī)生手簽：2013-05-06 09:00 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及體格檢查，指出患者入院診斷為“入院診斷”，診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入

10、院；3.?？魄闆r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持。診斷明確，有手術(shù)指征。患者視力下降，暫不能排除同時(shí)合并有其他疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變等，需術(shù)后完善檢查后明確。指示：繼續(xù)完善術(shù)前檢查，做好醫(yī)患溝通，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體類型，由其自愿選擇。按指示執(zhí)行。 醫(yī)生手簽：2013-05-06 09:30 主任醫(yī)師查房記錄 今日 主任醫(yī)師查房

11、，總結(jié)并歸納病史特點(diǎn)如下：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.?？魄闆r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。診斷“入院診斷”明確，保守治療無效，有手術(shù)指征，擬定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。需向患方著重強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)暫不確定，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障（晶狀體混濁）所致的視力下降，無法解決其他原因引起的視力損害，視力恢復(fù)還與有無其他眼病有關(guān)，告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，完善醫(yī)患溝通，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備

12、，若無手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指示執(zhí)行。 醫(yī)生手簽：2013-05-06 11:00 術(shù)前討論記錄 討論時(shí)間：2013-05-06 10:00 討論地點(diǎn)：4樓醫(yī)生辦公室 參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等。 主持人：主任醫(yī)師。 主管醫(yī)生發(fā)言匯報(bào)病史：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.?？魄闆r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。診斷“入院診斷”明確。入院

13、后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行醫(yī)患溝通，講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介紹手術(shù)相關(guān)耗材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進(jìn)口折疊型人工晶狀體。手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視力下降，已影響生活，保守治療無效，患方要求手術(shù)。術(shù)前檢查符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌。 何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，輔助檢查無手術(shù)禁忌，患者及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后可安排手術(shù)。強(qiáng)調(diào)：術(shù)后視力和眼底情況密切相關(guān)，若有未發(fā)現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，則術(shù)后視力恢復(fù)差；現(xiàn)不能排除同時(shí)伴有正常眼

14、壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術(shù)后完善檢查后明確。 劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案。向患方強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如：術(shù)眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、遠(yuǎn)期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、復(fù)視、術(shù)后視物變形等情況。反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后視力暫不能確定，甚至下降、無視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，舒緩患者情緒，避免術(shù)中緊張；做好術(shù)眼術(shù)前準(zhǔn)備如局部點(diǎn)抗生素眼液、沖洗結(jié)膜囊等；術(shù)中操作仔細(xì)、避免過多損傷眼球組織，注意保護(hù)角膜及后囊；術(shù)后若發(fā)生這些情況，視具體情況給予止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體

15、切割等治療，嚴(yán)重者需摘除眼球。 主任醫(yī)師發(fā)言并總結(jié)：病員診斷明確，無手術(shù)禁忌，有手術(shù)指征，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案及以上醫(yī)生發(fā)言。術(shù)中可能發(fā)生后囊破裂、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等情況，可能需行玻璃體切割術(shù)。術(shù)中可能改變術(shù)式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可能植入其他類型人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不能植入人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)性、預(yù)后等情況，待患方充分知情理解同意手術(shù)并簽字后方可手術(shù)。醫(yī)護(hù)患密切配合，注意查對，安全實(shí)施手術(shù)，術(shù)中操作仔細(xì)，盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生。 擬施手術(shù)名稱：擬定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)。 人工晶狀體類型：進(jìn)口折疊型 麻醉方式：局麻。 手

16、術(shù)人員： 主任醫(yī)師等。 醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 術(shù)后記錄 今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于13:25-15:30在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理，觀察病情。 醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日左眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vos：0.3 ，左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消失 。左眼壓：14.0mmHg，今日繼續(xù)

17、抗炎對癥治療，觀察病情變化。 醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 患者今日左眼術(shù)后第二日，一般情況好。未訴特殊不適，查：Vos：0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消失。左眼壓：14.0mmHg，左眼恢復(fù)好，定于今日行右眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好相關(guān)準(zhǔn)備。 醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 術(shù)后記錄 今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于17:30-17:45在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理，觀察病情。 醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日右眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vod：0.3 ，Vos：0.3