人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表---流行病學(xué)部分-20130415

1、人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表-流行病學(xué)部分一、基本信息1.姓名_ 2.性別 男 女3.身份證號(hào)碼：4.出生日期 年月日 陰歷 陽(yáng)歷 不清楚如果不清楚其生日，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)年齡 歲或 月（嬰幼兒）5.國(guó)籍 中國(guó) 其它，請(qǐng)?jiān)斒鯻6.民族 漢族 其它，請(qǐng)?jiān)斒鯻7.身高 cm 8.體重 .kg9.戶籍地址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)10. 現(xiàn)住地區(qū)類(lèi)型 城市 農(nóng)村 其它 11. 聯(lián)系方式：_二、流行病學(xué)調(diào)查信息第一部分 發(fā)病就診經(jīng)過(guò)1. 發(fā)病日期：年月日2. 就診情況序號(hào)就診日期就診單位當(dāng)時(shí)診斷是否入院入院日期入院診斷12345第二部分 職業(yè)情況1.是否是職業(yè)涉禽人員？ 是 否

2、（跳轉(zhuǎn)至第2題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第2題）1.1 如果是，經(jīng)常接觸的禽類(lèi)動(dòng)物種類(lèi)為（可多選）：雞 鴨 鵝 鴿子 其它 1.2 具體接觸的環(huán)節(jié)是（可多選）：養(yǎng)殖 分揀 屠宰 運(yùn)輸 銷(xiāo)售 新鮮肉類(lèi)加工 診治 其它 第三部分 暴露史（一）禽類(lèi)暴露情況1. 發(fā)病前10天內(nèi)是否接觸過(guò)禽類(lèi)？是 否（跳轉(zhuǎn)至第（二）部分） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第（二）部分）2. 發(fā)病前10天內(nèi)是否接觸過(guò)外表健康的禽類(lèi)： 是 否（跳轉(zhuǎn)至第3題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第3題）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護(hù)等方式都基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息

3、一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。2.1 接觸禽的種類(lèi)（可多選）: 雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 2.2 接觸方式（可多選）：飼養(yǎng) 觸摸、投食 清潔圈舍 運(yùn)輸 銷(xiāo)售活禽購(gòu)買(mǎi)活禽 宰殺 捕殺 清理活禽攤檔 銷(xiāo)售生鮮禽肉 洗切生鮮禽肉未熟透食用 其它 2.3 接觸禽類(lèi)時(shí)，手部傷口情況: 無(wú)傷口 未愈合舊傷口 接觸過(guò)程造成新傷口2.4 接觸禽類(lèi)時(shí)是否采取防護(hù)措施：一直有防護(hù)措施 部分時(shí)間有防護(hù)措施 無(wú)防護(hù)措施（跳轉(zhuǎn)至第3題） 2.4.1如果有，措施是（可多選）：戴口罩 戴手套 戴面罩 穿防護(hù)服 護(hù)目鏡接觸后立即洗手 其它_日期是否接觸接觸禽的種類(lèi)（可多選）接觸方式（可多選）接觸

4、時(shí)手部傷口情況（可多選）接觸禽類(lèi)時(shí)的防護(hù)措施（可多選）發(fā)病前10天發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天備注：接觸禽的種類(lèi)：（1）雞 （2）鴨 （3）鵝 （4）鴿子 （5）野禽 （6）其它 接觸方式：（1）飼養(yǎng) （2）觸摸、投食 （3）清潔圈舍 （4）運(yùn)輸 （5）銷(xiāo)售活禽（6）購(gòu)買(mǎi)活禽 （7）宰殺 （8）捕殺 （9）清理活禽攤檔 （10）銷(xiāo)售生鮮禽肉（11）洗切生鮮禽肉 （12）未熟透食用 （13）其它 接觸時(shí)手部傷口情況：（1）無(wú)傷口 （2）未愈合舊傷口 （3）接觸過(guò)程造成新傷口防護(hù)措施：（1）一直有防護(hù)措施 （2）部分時(shí)間有防護(hù)措施 （3）無(wú)防護(hù)措施防護(hù)措施選項(xiàng)：（1）戴口罩 （2）戴手套 （3

5、）戴面罩 （4）穿防護(hù)服 （5）護(hù)目鏡（6）接觸后立即洗手 （7）其它_3. 發(fā)病前10天內(nèi)是否接觸病、死的禽類(lèi)：是 否（跳轉(zhuǎn)至第（二）部分） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第（二）部分）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護(hù)等方式都基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。3.1接觸禽的種類(lèi)：雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 3.2 接觸方式: 飼養(yǎng) 清潔圈舍 揀拾 運(yùn)輸 銷(xiāo)售 購(gòu)買(mǎi) 宰殺 捕殺清理攤檔 銷(xiāo)售生禽肉 洗切生禽肉 未熟透食用 其它 3.3 接觸病死禽類(lèi)時(shí)，手部傷

6、口情況: 無(wú)傷口 未愈合舊傷口 接觸過(guò)程造成新傷口3.4 接觸病死禽類(lèi)時(shí)是否采取防護(hù)措施：一直有防護(hù)措施 部分時(shí)間有防護(hù)措施 無(wú)防護(hù)措施（跳轉(zhuǎn)至第（二）部分）3.4.1如果有，措施是（可多選）：戴口罩 戴手套 戴面罩 穿防護(hù)服 護(hù)目鏡接觸后立即洗手 其它_（二）環(huán)境暴露情況1. 發(fā)病前10天內(nèi)是否到過(guò)禽類(lèi)養(yǎng)殖場(chǎng)所？是 否（跳轉(zhuǎn)到第2題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)到第2題）如果“是”，此期間訪問(wèn)的頻率是：每天都去 去過(guò)數(shù)次（非每天） 僅去過(guò)一次如果是“每天都去”，是否每天的情況基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。1.1 此養(yǎng)殖場(chǎng)所養(yǎng)殖的禽類(lèi)

7、種類(lèi)：雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 1.2 訪問(wèn)時(shí)此場(chǎng)所有無(wú)禽類(lèi)病死現(xiàn)象 是 否 不清楚1.3 是否到過(guò)養(yǎng)殖場(chǎng)所中飼養(yǎng)禽類(lèi)的房間或車(chē)間？ 是 否 不清楚1.4 是否直接接觸過(guò)養(yǎng)殖場(chǎng)所內(nèi)的禽類(lèi)？ 是 否 不清楚2發(fā)病前10天內(nèi)是否到過(guò)有活禽攤位的菜市場(chǎng)？是 否（跳轉(zhuǎn)到第（三）部分） 不清楚（跳轉(zhuǎn)到第（三）部分）如果“是”，此期間訪問(wèn)的頻率是：每天都去 去過(guò)數(shù)次（非每天） 僅去過(guò)一次如果是“每天都去”，是否每天的情況基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。2.1 是否經(jīng)過(guò)有活禽攤位的通道？ 是 否 不清楚2.2 是否到過(guò)活禽攤位1米之

8、內(nèi)的范圍？ 是 否 不清楚2.3 是否直接接觸活禽攤位的活禽？ 是 否 不清楚2.4 發(fā)病前10天內(nèi)共訪問(wèn)次數(shù)：_次日期是否到過(guò)是否經(jīng)過(guò)有活禽攤位的通道是否到過(guò)活禽攤位1米之內(nèi)的范圍是否直接接觸活禽攤位的活禽次數(shù)發(fā)病前10天發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天（三）病例/發(fā)熱病人暴露史1. 病例發(fā)病前10天內(nèi)，是否與人感染H7N9禽流感疑似或確診病例接觸過(guò)？是 否（跳轉(zhuǎn)到第2題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第2題）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護(hù)等方式都基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要

9、收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。1.1 如果接觸過(guò)人感染H7N9禽流感疑似或確診病例，接觸方式為（可多選）： 共同生活 共同學(xué)習(xí)和工作 同病房病友 探視病人 診治病人陪護(hù)病人 其它 1.1.1 如為“診治病人”，具體操作為（可多選）：查體 輸液 氣管插管 抽吸分泌物 抽血 拍片 其他 1.2 接觸人感染H7N9禽流感疑似或確診病例時(shí)是否有防護(hù)措施？是 否（跳轉(zhuǎn)至第1.3題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第1.3題）1.2.1 如果是，采取的措施有（可多選）： 戴口罩（若有，則口罩類(lèi)型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類(lèi)型口罩）戴面罩 穿防護(hù)服（規(guī)范、不規(guī)范） 護(hù)目鏡 手套（布、紗手套，橡膠手套）帽子

10、 白大褂 其他 1.3 接觸人感染H7N9禽流感疑似或確診病例的持續(xù)時(shí)間：.小時(shí)接觸時(shí)間是否接觸接觸人感染H7N9疑似或確診病例接觸方式（可多選）防護(hù)措施（可多選）接觸時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）發(fā)病前10天有 無(wú)發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天備注：接觸方式：（1）共同生活 （2）共同學(xué)習(xí)和工作 （3）同病房病友 （4）探視病人 （5）診治病人 （6）陪護(hù)病人 （7）其他_診治病人的具體操作：（1）查體 （2）輸液 （3）氣管插管 （4）抽吸分泌物（5）抽血 （6）拍片 （7）其他 防護(hù)措施：（1）戴口罩（若有，則口罩類(lèi)型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類(lèi)型口罩） （2）戴面罩 （3）穿防護(hù)服

11、（規(guī)范、不規(guī)范） （4）護(hù)目鏡 （5）手套（布、紗手套，橡膠手套） （6）帽子 （7）白大褂 （8）其他 2. 病例發(fā)病前10天內(nèi)，是否接觸過(guò)除上述病例外的其它發(fā)熱呼吸道掉，按照每日_病人？是 否（跳轉(zhuǎn)到第四部分） 不清楚（跳轉(zhuǎn)到第四部分）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護(hù)等方式都基本類(lèi)似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當(dāng)天的如下信息。2.1 如果接觸，接觸方式為（可多選）： 共同生活 共同學(xué)習(xí)和工作 同病房病友 探視病人 診治病人陪護(hù)病人 其他 2.1.1 如為“診

12、治病人”，具體操作為（可多選）：查體 輸液 氣管插管 抽吸分泌物 抽血 拍片 其他 2.2 接觸發(fā)熱病人時(shí)是否有防護(hù)措施？是 否（跳轉(zhuǎn)至第2.3題） 不清楚（跳轉(zhuǎn)至第2.3題）2.2.1 如果有，采取的措施有（可多選）： 戴口罩（若有，則口罩類(lèi)型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類(lèi)型口罩）戴面罩 穿防護(hù)服（規(guī)范、不規(guī)范） 護(hù)目鏡 手套（布、紗手套，橡膠手套） 帽子 白大褂 其他 2.3 接觸發(fā)熱病人的持續(xù)時(shí)間：.小時(shí)第四部分 旅行史1病例發(fā)病前10天內(nèi)是否去過(guò)外省或本省其他地市（區(qū)）旅行？是 否（跳轉(zhuǎn)到第三部分） 不清楚（跳轉(zhuǎn)到第三部分）1.1如果是，旅行地點(diǎn)1： 省 市 縣(區(qū))

13、 鄉(xiāng)(街道) 旅行地點(diǎn)2： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 旅行地點(diǎn)3： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道)三、密切接觸者情況密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察一覽表醫(yī)學(xué)觀察日期（自開(kāi)始至所有密接結(jié)束醫(yī)學(xué)觀察）密切接觸者總數(shù)（人）出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者數(shù)（人）備注醫(yī)護(hù)人員共同居住的家庭成員其它密接小計(jì)醫(yī)護(hù)人員共同居住的家庭成員其它密接小計(jì)日期日期日期注：“出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者數(shù)”指的是從醫(yī)學(xué)觀察期開(kāi)始，出現(xiàn)的所有有發(fā)熱呼吸道癥狀的密接總數(shù)。密切接觸者標(biāo)本采集情況日期密切接觸者總數(shù)已采集急性期血清人數(shù)已配對(duì)采集恢復(fù)期血清人數(shù)僅采集恢復(fù)期血清人數(shù)已采集呼吸道標(biāo)本數(shù)注：在有標(biāo)本采集的當(dāng)日，填報(bào)、更新相關(guān)數(shù)據(jù)（覆蓋之前數(shù)據(jù)）。

14、如果出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者，則填寫(xiě)下表。人感染H7N9禽流感病例的有癥狀密切接觸者信息一欄表姓名性別年齡與病例關(guān)系與病例接觸方式接觸頻度開(kāi)始接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間出現(xiàn)癥狀日期主要癥狀體征是否采樣咽拭子采集日期檢測(cè)結(jié)果急性期血清采集日期檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)期血清采集日期檢測(cè)結(jié)果與病例現(xiàn)在的關(guān)系：（1）醫(yī)患 （2）同病室病友 （3）親友 （4）同學(xué) （5）同事 （6）其他與病例接觸方式：（1）共同生活 （2）共同學(xué)習(xí)和工作 （3）同病房病友 （4）查體 （5）輸液（6）抽血 （7）氣管插管 （8）抽吸分泌物 （9）拍片 （10）探視 （11）陪護(hù) （12）其他接觸頻度：（1）每天接觸 （2）數(shù)次接觸（非每天接

15、觸） （3）僅接觸一次開(kāi)始接觸時(shí)間和最后接觸時(shí)間：必須處于病例發(fā)病前一天至隔離治療或死亡前。主要癥狀體征：（1）發(fā)熱 （2）咽痛 （3）咳嗽 （4）其它（請(qǐng)注明）人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表-臨床部分一、基本信息1.姓名_ 2.性別 男 女3.出生日期 年月日 陰歷 陽(yáng)歷 不清楚如果不知道其生日，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)年齡歲或 月（嬰幼兒）4.國(guó)籍 中國(guó) 其他，請(qǐng)?jiān)斒鯻5.民族 漢族 其他，請(qǐng)?jiān)斒鯻6.身高 cm 7.體重 .kg 8.身份證號(hào)碼：二、發(fā)病診療經(jīng)過(guò)1. 發(fā)病日期：年月日2. 發(fā)病時(shí)的主要癥狀（可多選）：發(fā)熱_ . _ 咳嗽 咽痛 乏力肌肉酸痛 其他_3首次就診日期：年月日4. 首次入院日期：

16、年月日5. 入住本醫(yī)院的診斷：_6. 診斷為人感染H7N9禽流感疑似病例的日期 年月日7. 診斷為人感染H7N9禽流感確診病例的日期 年月日8. 呼吸困難出現(xiàn)的日期：年月日三、既往健康信息1.是否有以下慢性基礎(chǔ)疾??？1.1 慢性肺部疾病 是 否 不清楚 如果是，哮喘 支氣管擴(kuò)張 慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征肺間質(zhì)病 慢性呼吸衰竭 其他_ _ 1.2 心腦血管疾病 是 否 不清楚 如果是，高血壓 冠心病 心肌病 心臟瓣膜病 慢性心力衰竭 腦出血 腦梗塞 其他_ 1.3 代謝性疾病 是 否 不清楚 如果是，糖尿病 高脂血癥 其他_ _1.4 慢性腎臟疾病 是 否

17、 不清楚 如果是， 腎小球疾病 腎小管間質(zhì)病 腎血管性疾病 腎盂腎炎 其他_ （如有上述任一選項(xiàng)，必須同時(shí)填寫(xiě)是否有腎功能不全）腎功能不全 是 否 不清楚1.5 慢性肝臟疾病 是 否 不清楚 如果是，慢性肝炎 脂肪肝 肝硬化 其他_ 1.6 風(fēng)濕免疫性疾病 是 否 不清楚 如果是，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 皮肌炎 其他_1.7 血液系統(tǒng)疾病 是 否 不清楚 如果是，骨髓增生異常綜合征 貧血 其他_1.8 血液和/或器官的癌癥/腫瘤 是，_ _ 否 不清楚 1.9 發(fā)病時(shí)處于免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS、 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療、或器官移植后、造血干細(xì)胞移植后） 是，_

18、 否 不清楚1.10 神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙 是 否 不清楚 如果是，腦炎 腦膜炎 中樞性癱瘓 癲癇發(fā)作 其他_1.11 其他疾病1 _ 1.12 其他疾病2 _ 1.13 其他疾病3 _ 2.是否懷孕？ 是 否 不清楚如果是，孕期_周，第 _ 次 3.疫苗接種史發(fā)病前1年是否接種過(guò)季節(jié)性流感疫苗？ 是 否 不清楚4.生活習(xí)慣4.1 現(xiàn)在是否吸煙情況: 是 否（跳轉(zhuǎn)至4.1.2） 不詳（跳轉(zhuǎn)至4.2） 4.1.1 如“是”：吸煙量： 支/天，吸煙 年，吸煙指數(shù)SI 。（吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）4.1.2 如“否”：4.1.2.1 是否一直不吸煙 是 否 不詳4.1.2.

19、2 是否戒煙 是，已戒煙 年 否 不詳4.2 平時(shí)是否喝酒情況：是 否（跳轉(zhuǎn)至4.2.2） 不詳（跳轉(zhuǎn)至第四部分）4.2.1 如“是”：酒量： 兩/天，一般喝的酒精度數(shù)_,喝酒 年 4.2.2 如“否”：4.2.2.1 是否一直不喝酒 是 否 不詳4.2.2.2 是否戒酒 是，已戒酒 年 否 不詳四、治療1.發(fā)病后是否使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)抗病毒藥物治療？是 否（跳至“糖皮質(zhì)激素治療”） 不清楚（跳至“糖皮質(zhì)激素治療”）如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容1.1 奧司他韋（達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等） 是 否 不清楚如是，開(kāi)始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.

20、2 軍科奧韋 是 否 不清楚如是，開(kāi)始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.3 扎那米韋 是 否 不清楚如是，開(kāi)始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.4 帕拉米韋 是 否 不清楚如是，開(kāi)始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）2.是否使用糖皮質(zhì)激素治療？ 是 否（跳至“抗生素治療”）不清楚（跳至“抗生素治療”）如果是，1、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開(kāi)始使用日期：年月日結(jié)束使用日期：年月日2、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開(kāi)始使用日期：年月日結(jié)束使用日期：年月日3、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開(kāi)始使用日期：年月日結(jié)束使用日期：年月日3.是否使用抗生素治療？ 是 天 否 不清楚4.是否進(jìn)行氧氣治療？ 是 否（跳至“ICU治療”）不清楚（跳至“ICU治療”）如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)氧氣治療類(lèi)型：（1）鼻導(dǎo)管吸氧 是 否 不清楚 （2）面罩吸氧 是 否 不清楚（3）無(wú)創(chuàng)正壓通氣 是 否