退出村醫(yī)生活補助身份和工作年限認定及補助發(fā)放表格式樣

1、附件3-2退出村醫(yī)生活補助身份及工作年限認定申請表姓名性別出生年月戶口所在地近期二寸照片戶籍類型身份證號聯(lián)系電話現(xiàn)住址進入村醫(yī)崗位年月參加何種養(yǎng)老保險及號碼離崗后是否被企事業(yè)單位錄用退離村醫(yī)崗位年月從事村醫(yī)工作經(jīng)歷工作開始時間（年月）工作截止時間（年月）工作單位工作年限身份類別時任領(lǐng)導(dǎo)證明人及相關(guān)信息姓名性別住址聯(lián)系電話本人簽字：（手?。?年 月 日 填表說明1.工作經(jīng)歷應(yīng)按時間段順序填寫，每一時間段必須填寫3個以上證明人，證明人指時任領(lǐng)導(dǎo)或同事等在該時段與本人有過工作接觸的公職人員（本人親屬除外），證明人信息必須詳實、準確。2. 工作經(jīng)歷只填任村醫(yī)身份期間的經(jīng)歷，經(jīng)歷單位較多的可續(xù)接表格。附

2、件3-6 退出村醫(yī)生活補助申領(lǐng)表姓名性別出生年月戶口所在地近期二寸照片戶籍類型身份證號聯(lián)系電話現(xiàn)住址進入村醫(yī)崗位年月參加何種養(yǎng)老保險及號碼離崗后是否被企事業(yè)單位錄用退離村醫(yī)崗位年月從事村醫(yī)工作年限以下由縣退出村醫(yī)生活補助專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室填寫核定村醫(yī)工作累計年限（年）核定補助標準（元/月）實際發(fā)放標準（元/月）補助發(fā)放起始時間縣退出村醫(yī)生活補助專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室意見： （蓋章） 年 月 日 附件3-7身份證復(fù)印件正 面（粘貼處）反 面（粘貼處）（粘貼處）戶口本復(fù)印件注：復(fù)印件要求能夠顯示戶籍類型及本人戶口信息附件3-8申請人承諾書姓 名性別出生年月身份證號聯(lián)系電話曾工作單 位申請人承諾

3、本人所提交的老村醫(yī)身份及工齡認定的所有材料，均真實可靠，無虛假行為，并對所提供的材料承擔(dān)一切責(zé)任。申請人簽名（按手印）： 年 月 日說明1、申請人應(yīng)對所提供的各種材料真實性做出承諾，否則不予認定。2、必須由申請人親自簽名、按手印。3、如在認定中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消申請資格，并按照有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。4、此承諾書隨申報材料一同上報。附件3-9退出村醫(yī)身份和工作年限認定工作取證材料登記表縣（市、區(qū)）認定工作小組（蓋章）： 姓名性別出生年月身份證號聯(lián)系電話類 別內(nèi) 容備 注縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局）證明材料1.2. 3.縣（市、區(qū)）檔案局證明材料1.2.3.有關(guān)部門證明材料1.2.3.原

4、工作單位證明材料1.2.3.本人提供有效證明材料1.2.3.證人提供有效證明材料、證詞及調(diào)查筆錄1.2.3.附件3-10無刑事犯罪的證明茲有 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會）公民 ，男（女），身份證號: ，沒有刑事犯罪記錄。特此證明。經(jīng)辦人（簽字）：XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所（加蓋公章） 年 月 日 注：刑事犯罪情況不清楚的人員需提供此證明附件3-11證人承諾書姓 名性別出生年月家庭住址聯(lián)系電話現(xiàn)工作單位與申請人關(guān) 系證人承諾本人愿為 同志的村醫(yī)身份及工齡認定作證。 同志村醫(yī)身份屬實，工齡 年，情況均真實可靠，無虛假行為，并對所提供的物證及證詞等承擔(dān)一切責(zé)任。申請人簽名（按手?。?年 月 日說明1、凡參加作證

5、人員均應(yīng)對本人所提供的各種證件、證明材料和證言的真實性做出承諾，否則不予認定。2、必須由證人親自簽名，不得代簽。3、如在認定中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消證人資格，并按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。4、此承諾書隨申報材料一同上報。證明人身份證復(fù)印件粘貼處：附件3-12證 人 證 詞證人基本情況姓 名 性別 出生年月 職業(yè) 工 作 單 位 聯(lián)系電話 現(xiàn) 住 址證明內(nèi)容 我與被證明人 系 關(guān)系。我證明被證明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以證明。情況屬實，特此證明。 證明人（簽名、手?。?年 月 日 說 明：1.證明人必須為被證明人原工作單位的時任領(lǐng)導(dǎo)或同事等在該時段與本人有過工作接觸的公職人員

6、（本人親屬除外）。2.證明人對所證明的內(nèi)容承擔(dān)法律責(zé)任，協(xié)助被證明人弄虛作假的，除按相應(yīng)黨政紀有關(guān)規(guī)定處理外，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟方面的連帶責(zé)任。附件3-13調(diào)查筆錄調(diào)查時間： 年 月 日地點： 調(diào)查人： 記錄人： 被調(diào)查人： 調(diào)查內(nèi)容記錄： 被調(diào)查人簽字：（手印）調(diào)查人簽字：縣專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長簽字：（蓋公章） 年 月 日附件3-14退出村醫(yī)生活補助身份和工作年限認定核實表姓名性別出生年月家庭住址 聯(lián)系電話身份證號是否農(nóng)村戶是 否工作詳細經(jīng)歷工作時間執(zhí)業(yè)衛(wèi)生室證 明 人 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日工齡月補助金額月實際發(fā)放金額執(zhí)行時間本人簽字（按手?。?年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)認定工作小組初審意見 蓋章： 年 月 日縣退出村醫(yī)生活補助專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 蓋章： 年 月 日備注：請在內(nèi)打“”，本表一式二份，申請人、縣各持一份。 附件3-15滁州市來安縣退出村醫(yī)生活補助身份和工作年限認定卷 宗 封 面縣 (市、區(qū)):_姓 名：_出生年月：_現(xiàn) 住 址：_類 別：本地 跨省、市、縣 附件3-16滁州市來安縣退出村醫(yī)身份及工齡認定卷宗目錄序號名 稱份數(shù)起始頁備注1退出村醫(yī)生活補助身份和工作年限認定申請表2身份證、戶口本復(fù)印件