呂梁市醫(yī)療保險參保,住院及費(fèi)用結(jié)算操作流程

1、呂梁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、住院及費(fèi)用結(jié)算操作流程 試行 一、 參保對象參保業(yè)務(wù)代辦點(diǎn)將所采集信息審核后上傳醫(yī)保中心，并將代收醫(yī)保費(fèi)用上繳。社區(qū)學(xué)校居民醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦點(diǎn)將參保人員信息錄入電腦，并采集相片。醫(yī)保中心審核信息無誤后，進(jìn)行上解確認(rèn)。并打印醫(yī)保證。根據(jù)相關(guān)政策開始享受醫(yī)保待遇否是社區(qū)學(xué)校居民醫(yī)保代辦點(diǎn)代收醫(yī)保費(fèi)。填寫登記表，并提供相關(guān)材料。社區(qū)學(xué)校居民醫(yī)保代辦點(diǎn)發(fā)放醫(yī)保證。開具收據(jù)社區(qū)學(xué)校居民醫(yī)保代辦點(diǎn)，領(lǐng)取居民醫(yī)保登記表。參保對象個人是否需繳費(fèi)操作說明： 1、在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記，其它城鎮(zhèn)居民以家庭為單位到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦理參保登記。 2、 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參

2、保條件的人員，參保時需提供如下資料： 1身份證明 普通中小學(xué)在校學(xué)生須提供戶口簿、學(xué)籍證明原件及復(fù)印件。大中專、技校在校學(xué)生須提供居民身份證未辦理身份證的，要提供戶口簿上的身份證號、學(xué)籍證明原件及復(fù)印件。普通城鎮(zhèn)居民須提供戶口簿、居民身份證不在校的未成年人除外原件及復(fù)印件。 2特殊待遇證明 低保對象和低收入家庭60周歲以上的老年人現(xiàn)指低保對象還須提供城市居民最低生活保障金額領(lǐng)取證以當(dāng)?shù)孛裾块T認(rèn)定為準(zhǔn)原件及復(fù)印件；重度殘疾人、級殘疾還須提供中華人民共和國殘疾人證原件及復(fù)印件。二、 參保人員住院住院備案操作說明： 1、住院登記參保人員持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行住院登記，工作人員

3、核對人、證無誤后為其辦理住院手續(xù)。入院三日內(nèi)由患者或其家屬填寫呂梁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院審批表表一，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院備案手續(xù)。2、住院治療 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將當(dāng)日參保人員住院治療期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用錄入到醫(yī)保系統(tǒng)中。3、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 參保人員治療終結(jié)后，持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證辦理出院結(jié)算手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策與參保人員進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員打印住院費(fèi)用結(jié)算收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單。 跨年度住院，病愈出院后結(jié)算的費(fèi)用記入出院日期所在保險年度，享受出院年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)

4、。三、 參保人員統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作說明： 1、轉(zhuǎn)院申請 參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請,患者或其家屬填寫呂梁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表表二，并在轉(zhuǎn)院、住院治療期間履行完轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。 2、轉(zhuǎn)院審批 對參保人員提出的轉(zhuǎn)院申請，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批并錄入醫(yī)保系統(tǒng)。 3、住院就診 參保人員到經(jīng)審批的統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院結(jié)算時要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的住院相關(guān)手續(xù)。 4、住院費(fèi)用報銷參保人員住院治療終結(jié)后，持以下資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷：1呂梁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；2城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證復(fù)印件；3病歷復(fù)印

5、件加蓋公章及騎縫章；4住院費(fèi)用清單加蓋公章；5住院結(jié)算收據(jù)；6出院證、診斷證明。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員的統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)住院費(fèi)用明細(xì)錄入系統(tǒng)，經(jīng)中心有關(guān)人員初審、復(fù)審、審批后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)科支付所報銷的醫(yī)療費(fèi)用。四、參保人員急診、急救非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診操作說明： 1、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診 參保人員因急診、急救到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，出院結(jié)算時要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)的住院費(fèi)用明細(xì)及其它相關(guān)手續(xù)，并在住院期間履行住院備案手續(xù)。 2、住院費(fèi)用報銷在校學(xué)生或家屬應(yīng)在急診治療結(jié)束后三天內(nèi)填寫在校學(xué)生意外傷害事故門診、急診費(fèi)用審批表表三，到當(dāng)?shù)鼐用?/p>

6、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理急診、急救費(fèi)用審批手續(xù)。參保人員住院治療終結(jié)后，持以下資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷：1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證復(fù)印件； 2 急診掛號憑證;3 病歷復(fù)印件加蓋公章及騎縫章；4 費(fèi)用清單加蓋公章；5 結(jié)算收據(jù)；6 診斷證明。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人員的統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)住院費(fèi)用明細(xì)錄入系統(tǒng)，經(jīng)中心有關(guān)人員初審、復(fù)審，審批后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)科支付所報銷得醫(yī)療費(fèi)用。五、門診特殊慢性病患者就診操作說明：1、門診特殊慢性病鑒定 參保人員持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證及近期住院病歷復(fù)印件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取門診特殊慢性病審批表，申請辦理門診特殊慢性病手續(xù)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織專家組

7、對門診慢性病申請情況進(jìn)行鑒定。 2、門診就診、購藥 經(jīng)審批符合門診特殊慢性病條件的參保人員持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批方案范圍內(nèi)就診、購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將參保人員產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用錄入到醫(yī)保系統(tǒng)中。 3、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策與參保人員進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算，由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員打印門診費(fèi)用結(jié)算收據(jù)。門診特殊慢性病由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額中。六、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算操作流程操作說明： 1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審

8、核采用屬地化原則，即各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按月結(jié)算，結(jié)算之前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“三個目錄”首先對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行審核，檢查是否有不合理費(fèi)用，并予以扣減，生成扣款明細(xì)。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付90的結(jié)算費(fèi)用，其余10%留作醫(yī)療服務(wù)保證金。 3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月呂梁市城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金支付匯總表報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。 4、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月月底前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用。七、縣市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基金運(yùn)行情況說明 1、居民

9、醫(yī)療保險基金實(shí)行按月?lián)芨?。各縣市、區(qū)應(yīng)在每月的5日前向市醫(yī)保中心居民醫(yī)?？粕暾埳显陆y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。申請時應(yīng)填寫公文辦理請示卡、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上月醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表、上月醫(yī)療費(fèi)用支出明細(xì)表、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運(yùn)行月報表。所填表格要按規(guī)定按時、準(zhǔn)確上報。 2、市醫(yī)保中心審核后每月7日前向市財政局、勞動和社會保障局申請撥款。并于每月15日期前將應(yīng)撥付的基金撥付各縣市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。八、財務(wù)規(guī)定 1、各縣市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月25日前將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各項(xiàng)基金收入包括利息收入上交市醫(yī)保中心收入過渡戶，月收入過渡戶原則上清零。同時填報各縣市、區(qū)月上解、撥付支出、累計(jì)結(jié)余情況表表八，并在次月5日前報省統(tǒng)一規(guī)定的月報表。 2、各縣市、區(qū)務(wù)于每年12月25日前對本年度醫(yī)療保險費(fèi)用清理結(jié)賬，把支付余額務(wù)于12月28日前匯入市醫(yī)保中心支出過渡戶，支出戶年末無余額，并及時與市醫(yī)保中心辦理賬務(wù)交撥手續(xù)。 3、票據(jù)管理要求 各縣市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)派專人管理票據(jù)，每年在市中