翼狀胬肉的臨床路徑

1、精選文檔翼狀胬肉切除術的臨床路徑適用對象：第一診斷為翼狀胬肉（ICD-10：H11.001）行翼狀胬肉切除加頭轉移術（IOL）（ICD-9-CM-3： 11.39001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-7天日期住院第1天住院第2-3天（手術準備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查檢驗單 初步確定診治方案和特殊檢查項目 核驗各項檢查結果正常 手術醫(yī)囑 完成術前準備與術前評估 完成必要的相關科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等 向患者及家屬交待術前、術中、術后注意事項

2、 簽署手術知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼耳鼻喉科護理常規(guī) 二或三級護理 飲食：根據(jù)患者情況而定 抗菌藥物眼藥水點術眼臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、血糖 心電圖、胸部X線平片 必要時行心臟超聲、心功能、肺功能檢查 眼科相關檢查長期醫(yī)囑： 眼耳鼻喉科護理常規(guī) 二或三級護理 飲食：根據(jù)患者情況而定 抗菌藥物眼藥水點術眼 其它相關治療臨時醫(yī)囑 術前醫(yī)囑： 擬于明日手術室局麻加表麻下行左/右眼翼狀胬肉切除術加頭轉移術 術前1小時眼瞼結膜沖洗 術前術眼剪眼睫毛 術前用藥 術中特殊用藥帶藥主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 健康教育

3、 患者活動：無限制 飲食：根據(jù)患者情況而定 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 指導進行相關檢查等 靜脈采血 患者活動：無限制 飲食：根據(jù)患者情況而定 健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術知識宣教 術前沐浴、更衣 告知患者及家屬術前流程及注意事項 術前手術物品準備 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（手術日）術前、術中術后主要診療工作 術前再次確認患者姓名、性別、年齡、手術眼別 施行手術 完成手術記錄 完成術后小結 向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼耳鼻喉科護理常規(guī) 二或三級護理臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 眼耳鼻喉

4、科術后護理常規(guī) 二或三級護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水點術眼臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定主要護理工作 隨時觀察患者情況 術前沖洗結膜囊 術前術眼包扎 術后心理護理與基礎護理 執(zhí)行醫(yī)囑 術后健康教病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第5天（術后第1 日）住院第6天（術后第2天）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 檢查患者術眼 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 檢查患者術眼 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療及相關并發(fā)癥的處理等 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水 抗菌藥物（視情況）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水 抗菌藥物（視情況）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定臨時醫(yī)囑： 今日出院出院醫(yī)囑： 出院后相關用藥主要護理工作 隨時觀察病情 執(zhí)行醫(yī)囑 隨時觀察病情 執(zhí)行醫(yī)囑 出院指導 辦理出院手