重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品管理制度

1、XXXXXXXXXX醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品管理制度為深入貫徹落實(shí)市衛(wèi)健委辦公室關(guān)于印發(fā)XX省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用，依據(jù)XX省第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄中25個(gè)品種，作為我院“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品”品種實(shí)行監(jiān)控管理，特制定本制度，請(qǐng)各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 一、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥管理工作組。組 長(zhǎng)：XXX XXXX成 員：XXX XXX XXX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。主 任：XX（兼任）成 員：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX職 責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控合理用

2、藥藥品管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)工作；制定本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄；定期開(kāi)展臨床合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；定期公布重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況；根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室及個(gè)人的處罰決定。2、 重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用原則。進(jìn)一步規(guī)范處方行為，對(duì)納入目錄中的藥品嚴(yán)格按照用藥指南或技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。嚴(yán)格按照說(shuō)明書的要求使用，不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥、療程、劑量。原則上不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書用藥情況，若臨床醫(yī)師有充分循證依據(jù)（指南）支持，應(yīng)根據(jù)我院超說(shuō)明書用藥管理規(guī)定要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進(jìn)行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。三、加強(qiáng)處方質(zhì)量

3、和合理用藥監(jiān)督管理對(duì)納入目錄中的全部藥品開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，處方審核全覆蓋，處方點(diǎn)評(píng)全覆蓋。1、 依據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范規(guī)定，藥劑科每月對(duì)全院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行全處方/醫(yī)囑用藥合理性點(diǎn)評(píng)和審核。點(diǎn)評(píng)及審核主要內(nèi)容：（1） 無(wú)指征用藥或超出說(shuō)明書適應(yīng)癥范圍用藥。（2） 超劑量用藥（3） 超療程用藥（4） 超濃度用藥（5） 給藥頻次不當(dāng)（6） 溶媒不當(dāng)（7） 用藥禁忌（8） 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品”或療程超過(guò)規(guī)定，病歷中無(wú)正當(dāng)理由和主任審批意見(jiàn)的。2、 用藥監(jiān)控公示。對(duì)使用金額、數(shù)量排在前30位的重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，每月在醫(yī)院公示欄公示

4、。3、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公示、反饋及利用。對(duì)用藥不合理問(wèn)題突出的品種，采取排名通報(bào)、限期整改等措施，保證合理用藥。發(fā)現(xiàn)監(jiān)控品種月用量環(huán)比增長(zhǎng)超過(guò)30%的，或連續(xù)三個(gè)月排名進(jìn)入前20位的重點(diǎn)監(jiān)控品種，將對(duì)該藥品進(jìn)行限量使用或暫停采購(gòu)，直至清除出我院藥品供應(yīng)目錄。四、加強(qiáng)目錄外藥品的處方管理對(duì)未納入目錄的藥品，醫(yī)師仍要嚴(yán)格落實(shí)處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定，按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)證、疾病診療規(guī)范指南和相應(yīng)處方權(quán)限，合理選擇藥品品種、給藥途徑和給藥劑量并開(kāi)具處方。對(duì)于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范等，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開(kāi)具中藥處方。其他類別醫(yī)師，應(yīng)按照XX

5、X省中醫(yī)藥管理局、XXX省衛(wèi)生健康委關(guān)于非中醫(yī)類別醫(yī)師提供中醫(yī)藥服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知有關(guān)要求，取得相應(yīng)資質(zhì)后方可提供中醫(yī)藥服務(wù)。五、加強(qiáng)藥品臨床使用監(jiān)測(cè)和績(jī)效考核1、各臨床科室主任為本科室合理用藥第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品”的使用進(jìn)行監(jiān)督管理。2、藥劑科每月將處方點(diǎn)評(píng)及審核情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)囑和門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥情況通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院周會(huì)定期通報(bào)，對(duì)相關(guān)責(zé)任藥師、醫(yī)師及所在的科室主任提出警戒，并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理控制考核實(shí)施細(xì)則，對(duì)不合理處方扣分，涉及到重點(diǎn)監(jiān)控的品種實(shí)行雙倍扣罰，與科室績(jī)效考核掛鉤。3、重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品使用情況納入醫(yī)師年度個(gè)人醫(yī)

6、療考核，第一次不合理使用的予以通報(bào)批評(píng)，如繼續(xù)違規(guī)使用無(wú)正當(dāng)理由的，對(duì)科主任和當(dāng)事人各處200元處罰，考核年度內(nèi)三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，科主任接受誡勉談話；考核年度內(nèi)五次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個(gè)月因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者處以上處罰外，由醫(yī)務(wù)科暫停其處方權(quán)。4、因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及法律、法規(guī)、制度執(zhí)行。此制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。附件：第一批重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）XXXXXXXX醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）序號(hào)藥品通用名1神經(jīng)節(jié)苷脂2腦苷肌肽3奧拉西坦4磷酸肌酸鈉5小牛血清去蛋白6前列地爾7曲克蘆丁腦蛋白水解物8復(fù)合輔酶9丹參川芎嗪10轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)11鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子12胸腺五肽