二甲中醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2015

1、外科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2015年上半年）總分：100分 得分： 分 檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)評分細(xì)則分值扣分得分規(guī)章制度10分1、首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不允許出現(xiàn)任何推諉、延誤救治現(xiàn)象；如有患者因病情需要搶救、留觀、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院等情形的，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理。根據(jù)患者和各科室、部門的投訴意見，發(fā)現(xiàn)未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的，不得分。12、會(huì)診制度1、積極完成院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時(shí)之內(nèi)完成，急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。參考其他科室意見和會(huì)診登記本，拒絕院內(nèi)會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間超時(shí)一次扣0.5分。會(huì)診登記本

2、有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。12、邀請?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診和我院醫(yī)師外出會(huì)診的按規(guī)定執(zhí)行，并作好記錄。未按規(guī)定邀請?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診和我院醫(yī)師私自外出會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分。13、危重患者搶救制度科室人員具備緊急搶救能力，按規(guī)定開展危重患者搶救工作，并做好搶救記錄。根據(jù)搶救記錄本，抽查2份搶救記錄，未按規(guī)定對危重患者實(shí)施搶救的，1份扣1分。14、查對制度醫(yī)師開醫(yī)囑、處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等醫(yī)療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。15、醫(yī)師值班、交接班制度科室應(yīng)設(shè)“三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，提前制定排班表（包括節(jié)假日），如有需要調(diào)換班的，應(yīng)提前向科主任說明，嚴(yán)禁出現(xiàn)塌班、空崗現(xiàn)象。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成

3、值班工作，并做好交接，每日晨會(huì)交接一次，危重病人應(yīng)做到床旁交接班。根據(jù)排班表及考勤情況，出現(xiàn)1次塌班、空崗現(xiàn)象的，不得分；查交接班本和科主任查房記錄本，并實(shí)地考察，不符合早交班流程及要求的，每項(xiàng)扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每項(xiàng)扣0.5分。36、新技術(shù)準(zhǔn)入制度開展新技術(shù)、新項(xiàng)目按規(guī)定申報(bào)、審批。發(fā)現(xiàn)科室私自開展新技術(shù)未申報(bào)并獲批的，每項(xiàng)扣0.5分。已開展新技術(shù)未按規(guī)定完善每月調(diào)查表等資料的，每項(xiàng)技術(shù)扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、崗位職責(zé)，并落實(shí)?？剖夜芾?、工作制度以及崗位職責(zé)不齊全，每項(xiàng)扣0.5分，抽查員工不知曉崗位職責(zé)，每人扣0.5分。1質(zhì)量控制12分1、成立科室質(zhì)量

4、與安全管理小組，制定質(zhì)量控制工作計(jì)劃并落實(shí)。無醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，不得分，記錄不完善，每項(xiàng)扣0.5分。22、合理檢查，DR檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%。根據(jù)放射科、信息科統(tǒng)計(jì)資料，DR檢查陽性率、CT檢查陽性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用藥，藥占比符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計(jì)資料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌藥物，抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、院感科統(tǒng)計(jì)資料，每項(xiàng)指標(biāo)每超過或降低1%扣0.5分。35、中藥各項(xiàng)指標(biāo)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計(jì)資料，每超過或降低1%扣1分。3中醫(yī)藥特色16分優(yōu)勢病種8分1、科室制定至少2個(gè)以上常見

5、病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)本科室特色，診療方案基本要素齊全。無中醫(yī)診療方案，不得分，每少一個(gè)病種，扣2分。診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不齊，每個(gè)病種每項(xiàng)扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床特色，每個(gè)病種扣1分。42、醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。抽查2名醫(yī)師，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、每年對診療方案實(shí)施情況及療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估、優(yōu)化。（半年不考核）未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣1分，總結(jié)、分析不到位，酌情扣分；未對診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分。0臨床路徑6分1、科室至少選擇2個(gè)

6、病種進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑管理。未實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理，不得分，少1個(gè)病種扣1分。22、醫(yī)師掌握本專科常見病及優(yōu)勢病種臨床路徑。抽查2名醫(yī)師，未掌握中醫(yī)臨床路徑，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。43、每年對中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。（半年不考核）未對中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況定期統(tǒng)計(jì)、分析，不得分，未提出改進(jìn)措施，扣1分。0中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目2分按要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)本科室開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目清單，隨機(jī)抽查2項(xiàng)開展情況，未開展，每項(xiàng)扣1分。2醫(yī)醫(yī)療文書35分病歷31分歸檔病歷1、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。入院記錄四診資料完整；首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一

7、致；病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致；中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求；辯證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查5份歸檔病歷，四診資料不完整，每份扣0.5分；首次病程記錄理法方藥不一致，每份扣0.5分；病程記錄理法方藥不一致，每份扣0.5分；中醫(yī)方藥記錄格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成藥無記錄、未辯證或辯證不正確，每份扣0.5分。42、落實(shí)三級醫(yī)師查房制度。上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查5份歸檔病歷（可與第1條同時(shí)查），上級醫(yī)師查房記錄中無辯證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份扣0.5分；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份扣0.5分。23、

8、落實(shí)疑難病例討論制度。及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查疑難病例討論記錄本，并抽查2份討論病歷。未開展急危重癥、疑難病例討論，不得分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每份扣0.5分。24、落實(shí)死亡病例討論制度。查死亡病例討論記錄本，并抽查2份死亡病歷，未按規(guī)定開展死亡病例討論，每份扣0.5分。25、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血相關(guān)法律、規(guī)范；加強(qiáng)臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；開展輸血全過程質(zhì)量管理監(jiān)控與效果評價(jià)；及時(shí)識別輸血不良反應(yīng)，并采取應(yīng)急措施。抽查3份歸檔輸血病歷。無臨床用血申請單，每份扣0.5分，申請單缺項(xiàng)酌情扣分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份病歷扣0.5分；未落實(shí)

9、輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，每份病歷扣0.5分；輸血過程信息及效果評價(jià)不完整，每份病歷扣0.5分；發(fā)生輸血不良反應(yīng)未及時(shí)采取應(yīng)急措施并記錄在病歷中，每份扣0.5分。（輸血科同時(shí)扣分）。36、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份優(yōu)勢病種的歸檔病歷，未執(zhí)行本科診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符每份扣1分；部分執(zhí)行，每份扣0.5分。67、常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用。抽查2份中醫(yī)臨床路徑的歸檔病歷，無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑，每份病歷扣1分；部分執(zhí)行，每份病歷扣0.5分48、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定。可在上述備查病歷中同時(shí)檢查，發(fā)

10、現(xiàn)使用抗菌藥物不符合規(guī)定的，每份扣0.5分。19、制定常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分。抽查2份圍手術(shù)期診療方案病種的病歷，未按診療方案正確配合使用中醫(yī)藥，每份病歷扣1分。210、落實(shí)手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、患者病情評估和術(shù)前討論制度、患者知情同意制度等，手術(shù)全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中，手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。抽查3份手術(shù)病歷。未按規(guī)定填寫手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表，每份扣0.5分；未按規(guī)定簽署手術(shù)知情同意書的，每份扣0.5分；未進(jìn)行患者病情評估和術(shù)前討論的，每份扣0.5分；未按

11、規(guī)定書寫術(shù)后病程記錄的，每份扣0.5分；腫瘤手術(shù)離體組織未作病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。3在架病歷科室按要求及時(shí)完成在架病歷書寫。隨機(jī)抽取在架病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，每項(xiàng)扣0.5分。2處方4分1、中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范的要求。抽查10張門診中藥飲片處方，處方格式及書寫不符合要求，每張扣0.5分。22、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。抽查10張中成藥處方，無病名診斷、證候診斷，每張扣0.5分；用藥不合理（不合理配伍、不符合聯(lián)合用藥原則），每張扣0.5分；中成藥使用劑量、用法錯(cuò)誤，每張扣0.5分。2設(shè)施設(shè)備管理4分1、按要求配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。根據(jù)科室中醫(yī)診療設(shè)備清單，抽

12、查2種設(shè)備的使用情況，未使用，不得分；員工不能熟練操作設(shè)備，每人扣1分。12、科室有專人管理搶救藥品、器材、設(shè)備，定期檢修、保養(yǎng)、消毒，及時(shí)補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，隨時(shí)處于齊全備用狀態(tài)。無專人管理搶救藥品、器材、設(shè)備，扣1分，交接不清扣0.5分，不能隨時(shí)取用，扣0.5分。1醫(yī)療安全12分1、執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，熟悉工作流程。查“危急值”報(bào)告登記本，登記有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。抽查科室人員不熟悉工作制度、流程、危急值項(xiàng)目的，每人扣0.51.5分。對危急值未積極處理的，一次扣1分。43、執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)積極處理并作好記錄，及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室

13、。抽查科室人員不熟悉“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差錯(cuò)事故登記本，結(jié)合平時(shí)檢查情況，科室發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)未及時(shí)處理并記錄的，一次扣1分，未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室，一次扣1分。24、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)積極處理，不能處理的應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查?？剖野l(fā)生一次醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定負(fù)主要責(zé)任扣5分、負(fù)次要責(zé)任扣2分，經(jīng)協(xié)商賠付解決的視情節(jié)嚴(yán)重程度扣15分。54、按照規(guī)定上報(bào)藥物不良反應(yīng)及藥害事件。根據(jù)藥劑科資料，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定上報(bào)藥品不良反應(yīng)及藥害事件，每例扣0.5分（藥劑科同時(shí)扣分）。1人員培訓(xùn)6分1、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次，每次參加人員比例大于80%

14、，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料并記錄。查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，科內(nèi)未按規(guī)定組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每少一次扣0.5分，無培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)資料不完整，分別扣0.5分。22、積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室參加比例大于50%。科室人員參加全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)率每下降5%扣1分。發(fā)現(xiàn)無故不參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的，每人每次扣0.5分。23、完成醫(yī)院安排的教學(xué)任務(wù)（見習(xí)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等）并記錄，年終有總結(jié)。查教學(xué)記錄本，并現(xiàn)場詢問見習(xí)生、進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生，未完成教學(xué)任務(wù)，一次扣1分；無教學(xué)總結(jié)，扣0.5分。24、三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（半年不考核）查醫(yī)務(wù)科繼教學(xué)分統(tǒng)計(jì)資料，科室醫(yī)師繼教學(xué)分未達(dá)到要求，每人扣1分。0科研創(chuàng)新0分每年科內(nèi)至少完成一篇學(xué)術(shù)文章或至少開展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。（半年不考核）無論文或新技術(shù)、新項(xiàng)目，不得分。根據(jù)合江縣中