循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)

1、循證醫(yī)學(xué)（EBM）:有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)并參酌個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)歷和人們的價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。核心思想：最佳證據(jù)、患者的價(jià)值取向、具體的醫(yī)療環(huán)境。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲”： 確定擬弄清的臨床問題 檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià) 應(yīng)用最佳成果于臨床決策 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價(jià)能力PICOS原則：P指特定的患病的人群I干預(yù)C對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施0結(jié)局S研究設(shè)計(jì)檢索和收集證據(jù)的基本步驟：分析提出的臨床問題選擇檢索方式與數(shù)據(jù)庫制定檢索策略判斷評估檢索到的證據(jù)再次檢索檢索式： 布爾邏輯檢索（AND、OR、NOT） 位置運(yùn)算符（WITH、NEAR、IN）范圍運(yùn)算符（=、>

2、、V、v =、> =、共6個(gè)） 截詞檢索(包括截詞符*和通配符?) 優(yōu)先檢索()NOTAND NEAR WITH OR) 限定字段檢索：字段標(biāo)識符即字段名詞即字段釋義證據(jù)評價(jià)的基本要素：真實(shí)性的嚴(yán)格評價(jià)、臨床意義的嚴(yán)格評價(jià)、臨 床適用性的嚴(yán)格評價(jià)真實(shí)性評價(jià)的角度： 研究設(shè)計(jì)的因素 研究對象的因素 觀測結(jié)果的因素 資料的收集與整理的因素 系統(tǒng)分析的因素評價(jià)臨床意義的效果指標(biāo)：1事件發(fā)生率：例如痊愈率，有效率，殘疾率，病死率，藥物不良反 應(yīng)率，發(fā)病率，患病率等等。這些事件在不同的組別則分別表示為： 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率(EER) 對照組事件發(fā)生率(CER) 預(yù)期事件發(fā)生率(PEER):即如果患者

3、在不接受任何治療的情況下, 延期事件發(fā)生的概率。2. 絕對危險(xiǎn)降低率(ARR):即實(shí)驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā) 生率的絕對差值。例如：實(shí)驗(yàn)組病死率10%，對照組為15%,則ARR = | 10%-15% | = 5%3相對危險(xiǎn)降低率(RRR):即為ARR被CER去除所得的商數(shù)值的例如：RRR= (CER- EER)/CER= (0.15 0.10)/0.15= 33%4預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù) (NNT)例如：應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT = 1/ARR5.絕對危險(xiǎn)增高率(ARI):常用于表示試驗(yàn)組與對照組發(fā)生藥物不良反 應(yīng)

4、或嚴(yán)重事件發(fā)生率的絕對差值，AEI = EER CER(%)6相對危險(xiǎn)增高率(RRI):即為ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI=(EER CER)/EER7. 治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH),NNH = 1/ARI8. 相對危險(xiǎn)度(RR):用于觀測某種危險(xiǎn)因素暴露組事件發(fā)生率的比值 比，其用于前瞻性的對照研究，通常 RR> 2方有臨床意義9. 比值比(OR):用于回顧性病例-對照研究或系統(tǒng)評價(jià)中表示暴露組 與非暴露組事件發(fā)生比值的相對比，其意義與 RR相近10. 可信區(qū)間(CL):為了有助于判斷上述指標(biāo)的真實(shí)范圍，應(yīng)用有關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算相應(yīng)的95%的可信區(qū)間，其分布

5、范圍越窄，其精 度越高。11. 有關(guān)診斷性實(shí)驗(yàn)臨床意義的評價(jià)指標(biāo)：敏感度，特異度，準(zhǔn)確度，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值等干預(yù)效果測試的指標(biāo)正效負(fù)效1事件率(ER):有效、治愈率等事件率(ER):不良反應(yīng)率2絕對危險(xiǎn)降低率(ARR)絕對危險(xiǎn)增高率(ARI)3相對危險(xiǎn)降低率(RRR)相對危險(xiǎn)增高率(RRI)4預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需 要治療的總例數(shù)(NNT)治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH)診斷性試驗(yàn)常用指標(biāo)：1敏感度(SEN)：診斷性實(shí)驗(yàn)檢測為陽性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有病”的病例中所占的比例，稱敏感度。敏感度越高，貝M假陰性的病例越少，有助于篩查相應(yīng)的疾病。SEN= a/(a+c)2特異度

6、(SPE):診斷性實(shí)驗(yàn)檢測為陰性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無 病”的病例中所占的比例，稱特異度。特異度越高，貝M假陽性的病例 越低，特別有助于確定診斷。SPE= d/(b+d)3患病率(PREV):經(jīng)診斷性實(shí)驗(yàn)檢測的全部病例中，真正“有病”患者所占比例，PREV= (a+c)/(a+b+c+d)4陽性預(yù)測值(+PV):診斷性實(shí)驗(yàn)檢測為陽性的全部病例中，用金標(biāo) 準(zhǔn)診斷為“有病”病例所占的比例。+PV = a/(a+b)5陽性似然比(+LR):診斷性實(shí)驗(yàn)中，真陽性在“有病”患者中的比 例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值，稱陽性似然比。表明診斷 性試驗(yàn)陽性時(shí)患病與不患病機(jī)會的比值，比值越大則患病的

7、概率越 大。+LR = a/(a+c)- b/(b+d) = SEN/(1-SPE)假設(shè)性檢驗(yàn)的方法：1基本思想：把握“小概率事件在一次抽樣試驗(yàn)中是幾乎不可能發(fā)生”的原理2步驟: 建立假設(shè)、選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn) 選擇適當(dāng)檢驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量 確定p值并做出推斷結(jié)論3注意事項(xiàng)：使用兩個(gè)前提 通過對樣本的分析去推斷總體 各樣本資料對其總體應(yīng)界良好的代讀性不能判斷差別的大小結(jié)論不能絕對論方法與科技設(shè)計(jì)、資料分布特征有關(guān)系統(tǒng)評價(jià)：是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題， 系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究米用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)

8、，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論，同時(shí)，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價(jià)研究的問題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明，不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的評價(jià)常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文件的評價(jià)評價(jià)方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評價(jià)方法結(jié)果的合成多采用定性方法多米用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新疋量根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)評要點(diǎn)一評價(jià)工具1.RCT的質(zhì)量評價(jià)工具：Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具2觀察性研究評價(jià)工具：NOS量表（1）隊(duì)列研究（2）病例對照研究（

9、3）橫斷面研究：AHRQ清單3. 非隨機(jī)試驗(yàn)性研究評價(jià)工具：MINORS量表4. 診斷性研究評價(jià)工具：QUADAS-2工具5. 動物性實(shí)驗(yàn)評價(jià)工具：CAMARADES清單mate分析觀察樹的指標(biāo)相對危險(xiǎn)度RR比值比OR絕對危險(xiǎn)度AR均數(shù)差值MD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值SMDmeta分析的實(shí)質(zhì)： 計(jì)算平均值的方法（加權(quán)平均數(shù)） 通過評估平均值來估計(jì)共同療效 利用所有可得的資料從而增加估計(jì)的準(zhǔn)確性。異質(zhì)性檢驗(yàn)（meta分析前必要工作）:meta分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地控制了異質(zhì)性來源。但由于一些潛在混 雜因素依然存在，如研究對象，設(shè)計(jì)方案以及統(tǒng)計(jì)分析模型上的差異 等，均可導(dǎo)致異質(zhì)

10、性，若此時(shí)將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，勢必會出現(xiàn)問 題。因此，meta分析之前，應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn) 結(jié)果，來決定是否估計(jì)合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過于明顯，則應(yīng)探討異 質(zhì)性的來源并進(jìn)行相應(yīng)處理。異質(zhì)性檢驗(yàn)方法主要有：Q檢驗(yàn)法與目測圖形法等。Q檢驗(yàn)法的無效 假設(shè)為所有納入研究的效應(yīng)量均相同（即 H0: 0仁0 2=二0 k）,則 Q定義為:Q=藝wi（ 0 i- 0平均）2, 0平均二藝Wi 0 i/藝Wi,進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為Q二藝（i=1k）Wi 0 i2-（藝Wi 0 i）2/藝Wi其中 Wi為第i個(gè)研究的權(quán)重 值。0 i為第i個(gè)研究的效應(yīng)量，0平均為合并效應(yīng)量。k為納入的研 究個(gè)數(shù)。Q服從于

11、自由度為k-1的x 2分布。若Q>x2（1- a ）下標(biāo)， 則PVa，表明納入研究間的效應(yīng)量存在異質(zhì)性，可進(jìn)一步計(jì)算異質(zhì) 指數(shù)12二Q-（k-1）/Q*100%,定量描述異質(zhì)程度。（12檢驗(yàn)前必須計(jì)算Q 值）。異質(zhì)性：由于納入同一個(gè) meta分析的所有研究都存在差異，因此將 meta分析中不同研究間的各種變異稱之為異質(zhì)性。異質(zhì)性分類：臨床異質(zhì)性，方法學(xué)異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。Forest圖（森林圖）:是以O(shè)R及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標(biāo)為效 應(yīng)量尺度，以O(shè)為中心（對于OR或RR則以1為中心），縱坐標(biāo)為原 始文獻(xiàn)的編號，按照一定的順序?qū)⒏鱾€(gè)研究結(jié)果依次繪制到圖。森林圖可用于描述每個(gè)研究的結(jié)果及其特征， 展示研究間結(jié)果的差異 情況。當(dāng)研究RR/OR的95%CI包含了 1,即在森林圖中其95%CI的橫線 與無效豎線相交時(shí)，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組/觀察組發(fā)生率與對照組發(fā)生率相 等，實(shí)驗(yàn)/觀察組暴露因素?zé)o效。當(dāng)RR/ORV 1（或其對應(yīng)的95%CI上、下限均V 1時(shí)）即在森林圖中 其對應(yīng)的95%CI橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在無效線的左