中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重膿毒癥不同中醫(yī)證型急性胃腸損傷患者的臨床研究

1、中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重膿毒癥不同中醫(yī)證型急性胃腸損傷患者的臨床研究 摘要 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重膿毒癥不同中醫(yī)證型急性胃 腸損傷（ acute gas-trointestinal injury ，AGI）患者的療效。 方法 對(duì) 照組（ n=30）采用西醫(yī)治療；治療組（ n=136）中醫(yī)辨證分型：氣機(jī)阻滯、 氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，各型在西醫(yī)基礎(chǔ)上加中醫(yī)療法：中藥湯 劑灌胃，芒硝敷臍，治療周期 7 d。 結(jié)果 （1）第 1天： APACHE- 評(píng)分、 AGI 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）。GAS、MTL 含量比較：脾胃 虛弱型較其他三型均低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.05

2、 ）。（ 2）第 7 天：APACHE- 評(píng)分、 AGI 分級(jí)較第 1 天降低；氣機(jī)阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型 較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）。治療后 GAS含量均下降， MTL 含量均上升； GAS含量：氣機(jī)阻滯型、氣滯血瘀型、脾胃虛弱型較對(duì) 照組低；MTL含量：各治療組均較對(duì)照組高， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P0.05）。 （3）氣機(jī)阻滯型、氣滯血瘀型 28 d 死亡率較對(duì)照組低，各治療組存活者 入住 ICU 時(shí)間較對(duì)照組少，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）. Comparison of GAS and MTL contents ：Asthenia of sple

3、en and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（PKey words Severe sepsis ； Acutegastrointestinal injury； TCM syndrome types ； Gastrointestinalhormone； APACHE-嚴(yán)重膿毒癥是臨床的常見(jiàn)危重病，病情兇險(xiǎn)，病死率高。膿毒癥導(dǎo)致 多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS），最常累及的器官為胃腸道 1

4、 ，AGI 是 MODS的局部器官表現(xiàn)，但它又通過(guò) 腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的易位，形成腸源性感染，進(jìn)而促進(jìn)MODS的病理生理進(jìn)程，造成惡性循環(huán)，影響預(yù)后。加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥 AGI 的預(yù)防和治療， 及時(shí)提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，已成為危重病診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)代中醫(yī)從“整 體觀念”出發(fā)，辨證論治，注重扶正與祛邪并重，在膿毒癥 AGI 的治療上 有一定優(yōu)勢(shì)?；趯?duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證施治，認(rèn)識(shí)其證型規(guī)律，掌握各 證型與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，有較大的臨床意義。通過(guò)對(duì) 166 例嚴(yán) 重膿毒癥不同中醫(yī)證型的 AGI 患者治療結(jié)果分析，評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合對(duì)不同 證型的療效，為制定個(gè)體化的治療方案提供參考。1 資料與方法1.

5、1 臨床資料選擇 2014 年 1 月 2015 年 11 月收住浙江省中醫(yī)院 ICU 的嚴(yán)重膿毒 癥 AGI 患者，共計(jì) 166 例，入選患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除排除標(biāo)準(zhǔn)。研究 方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，所有患者均經(jīng)其法定代理人簽署臨床研 究知情同意書(shū)。 由 2 名中醫(yī)師參照 中醫(yī)診斷學(xué) 共同完成中醫(yī)辨證分型： 氣機(jī)阻滯型：腹脹腹痛、嘔惡呃逆、嘔吐臭穢、便結(jié)不解，舌質(zhì)紅，苔 薄白，脈弦數(shù)。氣滯血瘀型：腹脹納呆、腹痛如刺、噯氣泛酸、舌淡紫 暗、舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄白、脈細(xì)澀。脾胃虛弱型：面色恍白、神疲乏 力，腹脹食則益甚，不欲飲食，或便溏失禁、舌淡苔白、脈沉弱。濕熱 內(nèi)蘊(yùn)型：脘腹痞滿、嘔惡厭食

6、、噯氣呃逆、或泄瀉不爽、腹中滿痛，舌紅 苔黃膩、脈濡數(shù)。各證型例次、 年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P0.05）。見(jiàn)表 11.2 納入或診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥診斷：參照 2012 年國(guó)際膿毒癥指南中嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo) 準(zhǔn)2 ：符合膿毒癥診斷 3 伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和 / 或組織灌注不 足，下述任意一項(xiàng)： （1）低血壓；（2）乳酸大于正常值； （ 3）給予足夠的 液體復(fù)蘇，尿量仍 176.8 mol/L（ 2.0 mg/dL）；（7）膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL ）；（8）PLT1.5）。AGI 診斷：歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于“重癥患者胃腸道功能障礙的推薦意 見(jiàn)中 AGI 診斷標(biāo)

7、準(zhǔn) 4 ”，AGI 分級(jí)：1 級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的 風(fēng)險(xiǎn)；2 級(jí)：胃腸功能障礙； 3 級(jí)：胃腸功能衰竭； 4 級(jí)：胃腸功能衰竭伴 有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)住 ICU時(shí)間7 d；年齡 18 歲；孕婦或哺乳期婦女；惡性腫 瘤晚期； Marshall 評(píng)分 20 分；入住 ICU 時(shí)已具有食管、胃、腸手 術(shù)病史或胃腸道有原發(fā)性損傷。1.4 方法 采用前瞻性研究方法，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法，將入選患者分為對(duì)照組 30 例，治療組 136 例。根據(jù) 2012年國(guó)際膿毒癥指南 5 給予治療，呼吸循環(huán) 支持，積極抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早行 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 所有患者均

8、留置鼻胃管或鼻腸管。 中醫(yī)療法：（ 1）根據(jù)中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)進(jìn)行辨證論治：氣機(jī)阻滯型以四磨飲子（沉香6 g、烏藥 6 g、南木香 6 g、枳殼 6 g ）加減；氣滯血瘀型以桃核承氣湯（桃仁 12 g、大黃 12 g 、炙甘草 12 g ，桂枝 6 g 、芒硝 6 g ）加減；脾胃虛弱型以香砂六君子湯（人參 6 g、白術(shù) 12 g、茯苓 6 g、甘草 4 g 、陳皮 5 g、炙半夏 6 g、砂仁 5 g、木香 4 g ）加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型以平胃散（蒼術(shù)12 g、厚樸 9g、陳皮 6 g、甘草 3 g ）加減。所有湯藥由煎藥室制成煎劑 100 mL，每日 1 劑，分 2 次，每次 50 mL 鼻飼。（2

9、）芒硝腹部外敷：取芒硝 500 g，搗 碎致小顆粒，置于沙袋中（大小約 25 cm 20 cm）鋪平，放置臍部，發(fā)硬 結(jié)晶及時(shí)更換，每日 2 次，每次 2 h 。治療周期為 7 d。1.5 觀察指標(biāo)收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。記錄治療第 1 天、第 7 天患者的 AGI 分級(jí) 6 、 APACHE- 評(píng)分（ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ）；胃動(dòng)素（ MTL）、胃泌素（ GAS）。比較各組 28 d 死亡率、 存活者入住 ICU時(shí)間。 GAS測(cè)定采用中國(guó)科學(xué)院原子能研究所提供的胃泌 素放射免疫分析盒， MTL 測(cè)定采用上?？其J

10、生物技術(shù)中心提供的胃動(dòng)素放 射免疫分析盒， GAS、 MTL菌均采用 ELISA 法檢測(cè)。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 IBM SPSS 21 Statistics軟件完成。計(jì)量資料以（ x s）表示，組間比較采用單因素 ANOVA分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以各類(lèi)別的例數(shù)和百分比表示，采用2檢驗(yàn)。 P0.05）。第 7天： APACHE- 評(píng)分、 AGI分級(jí)均較同型第 1天下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 氣滯血瘀型 氣機(jī)阻滯型 脾胃虛弱型，脾胃虛弱型優(yōu) 于其他三型。見(jiàn)表 2。2.2 各組患者第 1天、第 7天 GAS、MTL檢測(cè)結(jié)果比較第 1 天： AGI 患者 GAS

11、、MTL含量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 氣滯 血瘀型 氣機(jī)阻滯型 脾胃虛弱型，脾胃虛弱型優(yōu)于其他 3 型（P 氣滯血瘀 型 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 脾胃虛弱型。見(jiàn)表 3。2.3 各組間預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較治療組各型 28 d死亡率組間比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P脾胃虛弱型 氣機(jī)阻滯型 氣滯血瘀型；存活者入住 ICU 時(shí)間比較：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 脾胃虛 弱型 氣機(jī)阻滯型 氣滯血瘀型。見(jiàn)表 4。3 討論 嚴(yán)重膿毒癥患者機(jī)體免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀況差，早期行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 支持可明顯改善預(yù)后 7 。而胃腸道又是膿毒癥患者最先受損傷的器官， 嚴(yán)重的缺血、缺氧導(dǎo)致 AGI，表現(xiàn)在：胃腸黏膜屏障功能損傷，腸道細(xì)菌、 內(nèi)毒素移位及

12、胃腸道免疫屏障減弱等。西醫(yī)對(duì)于AGI 的治療仍局限于局部對(duì)癥，效果并不顯著。近年來(lái)，中醫(yī)藥在膿毒癥并發(fā)AGI 患者中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高膿毒癥的治療效果，并降低其病死 率 8 ，成為國(guó)內(nèi)外膿毒癥研究的新方向。本研究共納入 166 例膿毒癥 AGI 患者，其中中西醫(yī)結(jié)合治療組 136例 患者中以脾胃虛弱型最多， 其次為氣機(jī)阻滯、 濕熱內(nèi)蘊(yùn)和氣滯血瘀等證型， 這與智屹惠等 9 發(fā)現(xiàn) ICU 中胃腸功能衰竭患者的臨床表現(xiàn)，可分為氣機(jī) 阻滯、濕熱內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停和脾胃虛弱四型相符，與孔立等 10 研究的膿 毒癥五類(lèi)中醫(yī)證候規(guī)律亦基本相符。中醫(yī)療法采用芒硝敷臍，具瀉下、消 腫、利尿等

13、作用，能將腹腔積液吸出，減輕腹脹及腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腹腔腫 脹器官的消腫，有利于炎癥控制及腸道功能的恢復(fù) 11 。各組患者第 1 天、第 7 天 APACHE- 評(píng)分和 AGI 分級(jí)均以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型12 為最高、脾胃虛弱型為最低，兩種評(píng)分排序具有一致性。這一結(jié)論與 王盛標(biāo)等 13 研究證實(shí)重癥患者胃腸功能障礙發(fā)生率高，不同疾病類(lèi)型發(fā) 生胃腸功能障礙嚴(yán)重程度不一致，平均 GIF（ gastrointestinalfailure ）評(píng)分在判別患者死亡方面具備 APACHE- 評(píng)分及 SOFA評(píng)分的同等的校驗(yàn) 力。經(jīng)治療 7 d 后，中西醫(yī)結(jié)合治療組各證型 APACHE-評(píng)分、 AGI分級(jí) 較同期對(duì)照組降

14、低（ P0.05），特別表現(xiàn)在脾胃虛弱型上，療效尤為顯著。 APACHE- 評(píng)分濕熱內(nèi)蘊(yùn)型遠(yuǎn)較其他證型高，以致后期的28 d 死亡率也較高；脾胃虛弱型較氣滯血瘀型，以致其 28 d 死亡率也較氣滯血瘀型高。 代洪彬等 14 研究發(fā)現(xiàn)六君子湯能改善膿毒癥胃腸功能障礙（脾虛型）患 者胃腸功能狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。王麗穎等 15 研究中醫(yī) 藥特色治療可促進(jìn)患者正氣恢復(fù)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善微循環(huán)、減輕胃 腸道黏膜屏障功能損傷，從而改善膿毒癥患者整體預(yù)后。MTL、 GAS是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的重要胃腸激素， MTL16屬于興奮性胃腸激 素，能調(diào)控消化間期肌電復(fù)合波周期性活動(dòng)，保持胃和小腸正常蠕動(dòng)

15、，防 止胃腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。 GAS由位于胃竇和十二指腸的 G 細(xì)胞分泌，其生 理作用是促進(jìn)胃酸分泌，但嚴(yán)重膿毒癥患者處應(yīng)激狀態(tài)，全身血液重新分 布，胃腸血供驟減、酸堿平衡失調(diào)， GAS分泌不斷升高，易引起應(yīng)激性潰瘍出血 16 。本研究中脾胃虛弱型第 1 天 GAS、 MTL含量與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05 ）。這一結(jié)論與吳曉芳等 17 研究相符，該研 究對(duì) 120 例脾虛型功能性消化不良患者辨證使用“五磨飲”加減，能夠促 進(jìn)胃動(dòng)素和胃泌素分泌，從而使癥狀明顯緩解。中西醫(yī)結(jié)合治療組各證型 第 7天 GAS含量較對(duì)照組低（ P0.05）； MTL含量較對(duì)照組高（ P脾胃虛弱 氣機(jī)

16、阻 滯型氣滯血瘀型。因濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者 APACHE- 評(píng)分及 AGI分級(jí)明顯高于 其他組， 其存活者住 ICU 也最長(zhǎng)。與李秦等 19 研究的嚴(yán)重膿毒癥中醫(yī) 證型與疾病嚴(yán)重度相關(guān)性研究結(jié)果相符，無(wú)論患者因何基礎(chǔ)疾病發(fā)生嚴(yán)重 膿毒癥，對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膿毒癥胃腸功能障礙患者其病情可能都是最嚴(yán)重 的，均應(yīng)高度關(guān)注，及早干預(yù)。脾胃虛弱型APACHE- 評(píng)分雖較治療前有明顯下降，但 28 d 死亡率仍高，僅次于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。原因可能為該型多 為年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈而致體質(zhì)虛弱者， “得胃氣則生， 無(wú)胃氣則死”，故注重脾胃功能是中醫(yī)辨證論治的重要原則 20 。膿毒癥病情復(fù)雜多變，影響因素多，需綜合

17、分析治療，不能僅靠單一 手段。本研究表明對(duì)嚴(yán)重膿毒癥 AGI 患者進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，有助于評(píng)估 病情和療效，使診斷和救治方案更加合理，從而改善預(yù)后。本研究不足之 處為：中醫(yī)證型是入住 ICU第 1 天確定的，但在危重病的治療過(guò)程中，隨 時(shí)可能因?yàn)椴∏樽兓D(zhuǎn)變證型，考慮到這一因素，將研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)縮短 為一周，對(duì)后期證型轉(zhuǎn)變未予研究，可能會(huì)對(duì)整體預(yù)后有所影響，使研究結(jié)論有一定局限性，需要細(xì)化并排除各種可影響研究結(jié)果的因素，進(jìn) 擴(kuò)大樣本量的深入研究。 參考文獻(xiàn) 1 金水芳，江榮林 . 膿毒癥胃腸功能障礙的研究新進(jìn)展 J. 浙江 臨床醫(yī)學(xué)， 2015，（5）：836-838.2 Dellinger

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