肝功能異常診斷思路（課堂PPT）

1、1肝功能異常診斷思路肝功能異常診斷思路2肝功能檢查的意義肝功能檢查的意義 肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功能試驗(yàn)。肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)俗稱肝功能試驗(yàn)。 是判斷有無肝臟損害、是判斷有無肝臟損害、 評估肝病嚴(yán)重程度、評估肝病嚴(yán)重程度、 追蹤肝病進(jìn)展以及追蹤肝病進(jìn)展以及 判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。3常用項(xiàng)目常用項(xiàng)目 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、 堿性磷酸酶堿性磷酸酶(ALP)、 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、 膽紅素膽紅素(Bil)、 白蛋白白蛋白(Alb) 和凝血酶原時間和凝血酶原時間(PT)等

2、等 4共識的形成（共識的形成（2010版）版） 為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)，為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)， 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和消化病學(xué)分會組織和邀請有關(guān)臨床及檢中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和消化病學(xué)分會組織和邀請有關(guān)臨床及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家，在廣泛收集國內(nèi)外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家，在廣泛收集國內(nèi)外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，形成了形成了常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評價共識常用肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)的臨床意義及評價共識 5一、影響因素及注意事項(xiàng)一、影響因素及注意事項(xiàng) 在留取在留取標(biāo)本標(biāo)本的過程中，受血液采集、貯藏方法及是否溶血的影響；的過

3、程中，受血液采集、貯藏方法及是否溶血的影響； 在在檢測檢測過程中，存在不同批次試劑和不同實(shí)驗(yàn)室之間的差異；過程中，存在不同批次試劑和不同實(shí)驗(yàn)室之間的差異； 在不同在不同個體個體存在性別、年齡及人體質(zhì)量指數(shù)等因素的差異；在同存在性別、年齡及人體質(zhì)量指數(shù)等因素的差異；在同一個體存在一個體存在檢測時間檢測時間及是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動等生理或病理學(xué)因素的及是否進(jìn)行劇烈運(yùn)動等生理或病理學(xué)因素的影響影響 。 6舉舉 例例 夜餐夜餐 加班、熬夜加班、熬夜 暴飲暴食暴飲暴食 飲酒飲酒 藥物藥物 劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動對化驗(yàn)結(jié)果可能造成或多或少的影響對化驗(yàn)結(jié)果可能造成或多或少的影響7樊代明院士樊代明院士8糞隱血試驗(yàn)的糾紛糞

4、隱血試驗(yàn)的糾紛身邊的故事身邊的故事9診斷與評價要慎重診斷與評價要慎重 因此，對于無明顯臨床癥狀而僅有肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果輕度異因此，對于無明顯臨床癥狀而僅有肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果輕度異常者，通常不能僅憑常者，通常不能僅憑1次檢測結(jié)果就作出診斷或急于進(jìn)一步作各種次檢測結(jié)果就作出診斷或急于進(jìn)一步作各種檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)全面采集患者的相關(guān)臨床信息，并與實(shí)驗(yàn)室技檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)全面采集患者的相關(guān)臨床信息，并與實(shí)驗(yàn)室技師充分溝通，以作出恰當(dāng)?shù)脑u價師充分溝通，以作出恰當(dāng)?shù)脑u價 。10控制誤差與差錯控制誤差與差錯 為保證實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須對檢驗(yàn)的全過程為保證實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須

5、對檢驗(yàn)的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。應(yīng)制定各種管理性、技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，進(jìn)行質(zhì)量控制。應(yīng)制定各種管理性、技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，建立完善的肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)質(zhì)量檢驗(yàn)保證體系，確保實(shí)驗(yàn)室和建立完善的肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)質(zhì)量檢驗(yàn)保證體系，確保實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)臨床科室之間、不同實(shí)驗(yàn)室之間的無縫銜接，從而控制可能相關(guān)臨床科室之間、不同實(shí)驗(yàn)室之間的無縫銜接，從而控制可能出現(xiàn)的各種誤差甚至差錯。出現(xiàn)的各種誤差甚至差錯。 11送檢與檢驗(yàn)送檢與檢驗(yàn) 臨床科室臨床科室應(yīng)認(rèn)真填寫檢驗(yàn)申請單，囑咐患者按要求做好準(zhǔn)備，并應(yīng)認(rèn)真填寫檢驗(yàn)申請單，囑咐患者按要求做好準(zhǔn)備，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程采集、運(yùn)送和儲存標(biāo)本。嚴(yán)格按照操作規(guī)程采集

6、、運(yùn)送和儲存標(biāo)本。 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科應(yīng)定期進(jìn)行系統(tǒng)校正應(yīng)定期進(jìn)行系統(tǒng)校正(包括儀器、試劑及分析方法等包括儀器、試劑及分析方法等)、質(zhì)量、質(zhì)量控制，建立合適的參考區(qū)間，對檢測結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)審核后及時發(fā)控制，建立合適的參考區(qū)間，對檢測結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)審核后及時發(fā)送報(bào)告。送報(bào)告。 12應(yīng)注意的問題應(yīng)注意的問題1肝功能檢測標(biāo)本宜在早晨空腹時采集，待測時問一般肝功能檢測標(biāo)本宜在早晨空腹時采集，待測時問一般3 d。2應(yīng)加強(qiáng)檢測質(zhì)量控制，以保證實(shí)驗(yàn)檢測的總分析誤差不超過正常值應(yīng)加強(qiáng)檢測質(zhì)量控制，以保證實(shí)驗(yàn)檢測的總分析誤差不超過正常值上限上限(ULN)的的1O 20 。3宜分別設(shè)立成年男性和女性的肝功能正常值范圍。對兒

7、童及宜分別設(shè)立成年男性和女性的肝功能正常值范圍。對兒童及6O歲以歲以上人群的肝功能正常值范圍也最好有所區(qū)別。上人群的肝功能正常值范圍也最好有所區(qū)別。4所有異常肝功能結(jié)果均必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋。所有異常肝功能結(jié)果均必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋。13應(yīng)注意的問題應(yīng)注意的問題5對于偶然發(fā)現(xiàn)的或在劇烈活動后出現(xiàn)的肝功能結(jié)果異常，應(yīng)適時重對于偶然發(fā)現(xiàn)的或在劇烈活動后出現(xiàn)的肝功能結(jié)果異常，應(yīng)適時重復(fù)檢測。復(fù)檢測。6當(dāng)僅有單項(xiàng)肝功能指標(biāo)輕度異常或高度懷疑實(shí)驗(yàn)室檢查有誤時，應(yīng)當(dāng)僅有單項(xiàng)肝功能指標(biāo)輕度異常或高度懷疑實(shí)驗(yàn)室檢查有誤時，應(yīng)及時重復(fù)檢測。及時重復(fù)檢測。7當(dāng)有當(dāng)有2項(xiàng)以上肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，或某項(xiàng)指標(biāo)反

8、復(fù)或持續(xù)異常時，項(xiàng)以上肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，或某項(xiàng)指標(biāo)反復(fù)或持續(xù)異常時，患肝病可能性很大。患肝病可能性很大。14表1 轉(zhuǎn)氨酶輕度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因 肝源性 非肝源性ALT更明顯 AST 更明顯 急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病 溶血EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等)慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病藥物性中毒性肝損害 NAFLD 甲狀腺疾病自身免疫性肝炎、 NAFLD 劇烈運(yùn) 動血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、a1-抗胰蛋白酶缺陷 巨酶注：注： 巨酶巨酶(macroenzymes)系系A(chǔ)ST 或或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成的復(fù)合物，等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)

9、形成的復(fù)合物，可引起血清可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的穩(wěn)定升高?；蚱渌蚊富钚缘姆€(wěn)定升高。巨酶主要見于巨酶主要見于IBD、類風(fēng)關(guān)、類風(fēng)關(guān)、SLE、強(qiáng)直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或、強(qiáng)直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報(bào)道可見于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報(bào)道可見于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨巨AST或巨或巨ALT通常對機(jī)體并無損害，但可引起血清酶活性增高而導(dǎo)致增加檢查。通常對機(jī)體并無損害，但可引起血清酶活性增高而導(dǎo)致增加檢查。15恢復(fù)時間有別恢復(fù)時間有別 急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損害患急性

10、病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損害患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常恢復(fù)正常 。 而在而在缺血性肝損害缺血性肝損害(低血壓、心律失常、心肌梗低血壓、心律失常、心肌梗死、死、 出血出血)的患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或的患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在達(dá)到高峰之后的緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在達(dá)到高峰之后的24 h之之內(nèi)可下降內(nèi)可下降5O或以上，或以上，7 d后可降至正常后可降至正常(各各科會診科會診)。 轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高亦可見于結(jié)石引起的一過性轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高亦可見于結(jié)石引起的一過性膽總管阻塞，在膽總管阻塞，在膽膽管阻塞解除后管阻塞解除后2448

11、h內(nèi)內(nèi)顯著下降。急性顯著下降。急性胰胰腺炎也可伴有肝功能異常。腺炎也可伴有肝功能異常。16 對于轉(zhuǎn)氨酶升高對于轉(zhuǎn)氨酶升高 2ULN的患者，如患者無癥狀，的患者，如患者無癥狀，Alb、PT和和Bil水平正常，可暫時隨訪觀察。如重復(fù)檢查證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶仍然水平正常，可暫時隨訪觀察。如重復(fù)檢查證實(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理。升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理。17推薦意見：推薦意見：1血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標(biāo)。一般情況下，指標(biāo)。一般情況下，ALT反映肝損害的靈敏度高反映肝損害的靈敏度高于于AST，但它們的水平高低

12、與肝損害的嚴(yán)重程度，但它們的水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其其他組織器官病變也可導(dǎo)致血清他組織器官病變也可導(dǎo)致血清ALT和和(或或)AST活性升高?；钚陨摺?8推薦意見：推薦意見：2“轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是高于送檢實(shí)驗(yàn)室推的含義是高于送檢實(shí)驗(yàn)室推 薦的正常值上限水平。是否修訂薦的正常值上限水平。是否修訂ALT和和AST的的ULN，目前尚難統(tǒng)，目前尚難統(tǒng)一意見（我院最近將一意見（我院最近將40改為改為50）。）。3在以肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中，劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度，有在以肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中，劃分

13、轉(zhuǎn)氨酶升高程度，有利于縮小鑒別病因診斷范圍。利于縮小鑒別病因診斷范圍。19推薦意見：推薦意見：4對血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有助于急對血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有助于急 性肝損害病程觀察和性肝損害病程觀察和(或或)病因鑒別。病因鑒別。5ASTALT比值升高有助于診斷酒精性肝比值升高有助于診斷酒精性肝 病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。6依據(jù)完整的病史、體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn)依據(jù)完整的病史、體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn) 室和室和(或或)影像學(xué)檢查，可以診斷出大多數(shù)影像學(xué)檢查，可以診斷出大多數(shù) 肝膽疾病或肝外疾病。肝膽疾病或肝外疾病。2021其他原因引起的肝病其他原

14、因引起的肝病 自身免疫性肝病：血清蛋白電泳、免疫球蛋白，抗核抗體、自身免疫性肝病：血清蛋白電泳、免疫球蛋白，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等自身抗抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等自身抗體檢測體檢測 血色病：血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測測 肝豆?fàn)詈俗冃裕貉鄹味範(fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅、肝尿銅、肝活檢組織銅染色或定量活檢組織銅染色或定量 乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和和IgG檢測檢測 a-l抗胰蛋白酶缺陷：血

15、清抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶濃度、抗胰蛋白酶濃度、a1抗胰蛋抗胰蛋白酶表型檢測白酶表型檢測 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測水平等檢測 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)素興奮試驗(yàn)22血清血清ALP和和GGT 血清血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟。盤、腸道或腎臟。 妊娠妊娠3個月后，胎盤型個月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可進(jìn)入血液循環(huán)，可達(dá)到正常的達(dá)到正常的2 3倍，并在分娩后持續(xù)升高數(shù)倍，并

16、在分娩后持續(xù)升高數(shù)周。周。 14歲以前的兒童及嬰幼兒血清歲以前的兒童及嬰幼兒血清ALP水平高于成水平高于成年人，青春期男性的血清年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可達(dá)成水平甚至可達(dá)成人的人的3倍。高脂飲食后可使血清倍。高脂飲食后可使血清ALP水平短暫水平短暫升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。明顯升高提示肝膽疾病。23血清血清ALP和和GGT 血清血清ALP升高程度與肝膽疾病來源有一定的相升高程度與肝膽疾病來源有一定的相關(guān)性。大約關(guān)性。大約75% 長期膽汁淤積患者的血清長期膽汁淤積患者的血清ALP顯著升高顯著升高(4 X U

17、LN)。 血清血清ALP輕度升高輕度升高(3ULN)對于判斷膽汁淤對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心力衰竭。動態(tài)觀察血清性心力衰竭。動態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很小；若血清塞性黃疸的可能性很??；若血清Bil逐漸升高，逐漸升高，而而ALP不斷下降提示病情惡化。不斷下降提示病情惡化。24 導(dǎo)致單項(xiàng)導(dǎo)致單項(xiàng)ALP升高或以升高或以ALP升高為主的病因很多，可見于：升高為主的病因很多，可見于： 結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻；結(jié)石或腫瘤

18、所致的膽管部分梗阻； 原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期；原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期； 肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)移性肝癌；移性肝癌；25 肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、胃潰瘍；胃潰瘍； 肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤；子宮癌和霍奇金淋巴瘤； 藥物，如苯妥英鈉。藥物，如苯妥英鈉。26GGT分布在多種組

19、織包括腎、胰、肝、脾、心、分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等多種組織的細(xì)胞膜上。腦及生精管等多種組織的細(xì)胞膜上。升高主要見于升高主要見于肝膽胰肝膽胰疾病。疾病。GGT 的臨床價值在的臨床價值在于它有助于判斷于它有助于判斷ALP 升高的組織來源，因?yàn)樯叩慕M織來源，因?yàn)镚GT活性在骨病時并不升高。血清活性在骨病時并不升高。血清GGT水平升水平升高也見于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者，高也見于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性肺肺疾疾病、病、腎腎功能不全、急性功能不全、急性心心肌梗死后等疾病狀態(tài)。肌梗死后

20、等疾病狀態(tài)。27推薦意見：1排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。明顯升高提示肝膽疾病。2GGT 和和ALP同時顯著升高，強(qiáng)烈提示同時顯著升高，強(qiáng)烈提示ALP升高來源于肝膽疾病。升高來源于肝膽疾病。3血清血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病，明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病，血清血清ALP活性輕度升高則亦可見于其他肝臟疾活性輕度升高則亦可見于其他肝臟疾病。病。4單項(xiàng)單項(xiàng)ALP升高或以升高或以ALP升高為主可見于多種升高為主可見于多種情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)等指標(biāo)進(jìn)

21、行綜合分析。進(jìn)行綜合分析。2829關(guān)于膽紅素關(guān)于膽紅素 由于肝臟清除由于肝臟清除Bil的能力具有較強(qiáng)的儲備，故的能力具有較強(qiáng)的儲備，故TBil不是評價肝功不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)。能異常的敏感指標(biāo)。 即使在中度至重度的肝實(shí)質(zhì)損害，部分或短暫的膽總管梗即使在中度至重度的肝實(shí)質(zhì)損害，部分或短暫的膽總管梗阻，其血清阻，其血清Bil濃度亦可正常。濃度亦可正常。TBil升高的程度對黃疸病因診斷的升高的程度對黃疸病因診斷的價值不大。價值不大。30但其大致規(guī)律為：但其大致規(guī)律為： 一般程度的溶血很少能使血清一般程度的溶血很少能使血清Bil值超過值超過5ULN(855 mmolL)； 肝實(shí)質(zhì)疾病或膽管結(jié)石

22、所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管肝實(shí)質(zhì)疾病或膽管結(jié)石所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管的惡性梗阻所致血清的惡性梗阻所致血清Bil濃度低；濃度低； 在病毒性肝炎患者中，血清在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的肝細(xì)胞損害越重、病程越長。損害越重、病程越長。31 在酒精性肝炎患者，血清在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過濃度超過5ULN是預(yù)后不良的表現(xiàn)；是預(yù)后不良的表現(xiàn)； 在原發(fā)性膽汁性肝硬化，在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平持續(xù)升高提水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良；示預(yù)后不良； 肝功能衰竭患者血清肝功能衰竭患者血清Bil常較高，且呈進(jìn)行性常較高，且呈

23、進(jìn)行性升高，每天上升升高，每天上升 1 ULN，達(dá)到或超過，達(dá)到或超過1OULN；也可出現(xiàn)；也可出現(xiàn)Bil升高與升高與ALT 和和AST 降低的降低的所謂所謂“膽酶分離膽酶分離”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。32將將TBil升高分為升高分為DBil升高和升高和IBil升高，有利于鑒別診斷。升高，有利于鑒別診斷。當(dāng)當(dāng)TBil升高升高 15ULN，DBilTBil20 時，稱為非結(jié)合型高時，稱為非結(jié)合型高膽紅素血癥。對于單純性非結(jié)合型高膽紅素血癥，如能除外溶血膽紅素血癥。對于單純性非結(jié)合型高膽紅素血癥，如能除外溶血性貧血，性貧血，Gilbert綜合征是最常見疾病。綜合征是最常見疾病。33在多數(shù)情況下，血清在多數(shù)情況

24、下，血清DBil升高提示肝膽疾病，但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)升高提示肝膽疾病，但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)胞性和膽汁淤積性胞性和膽汁淤積性(包括梗阻性包括梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP等其他指標(biāo)綜合分析。等其他指標(biāo)綜合分析。 對于單純性結(jié)合型高膽紅素血癥應(yīng)考慮對于單純性結(jié)合型高膽紅素血癥應(yīng)考慮Dubin-Johnson綜合征、綜合征、Rotor綜合征。綜合征。34推薦意見：推薦意見：1血清血清Bil測定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射，室溫測定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射，室溫下避光保存可以保證標(biāo)本的穩(wěn)定性。下避光保存可以保證標(biāo)本的穩(wěn)定性。2TBil不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)，其不是評價肝功能異常

25、的敏感指標(biāo)，其升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。3肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會導(dǎo)致以肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會導(dǎo)致以DBil為主為主的高膽紅素血癥，血清的高膽紅素血癥，血清Bil水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。35推薦意見：推薦意見：4高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析。臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析。5對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性Bil代謝異常如代謝異常如Gilbert綜合征、綜合征、Crigler-N

26、ajjor綜合征綜合征(非結(jié)合型高非結(jié)合型高膽紅素血癥膽紅素血癥)及及Dubin-Johnson綜合征、綜合征、Rotor綜合征綜合征(結(jié)合型高結(jié)合型高膽紅素血癥膽紅素血癥)。3637(四四)血清血清Alb和血漿和血漿PT：Alb是血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一的合成部位。血漿是血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一的合成部位。血漿Alb半衰半衰期較長，約為期較長，約為20 d，每天約，每天約4% 被降解。被降解。低低Alb血癥通常反映肝損害嚴(yán)重、血癥通常反映肝損害嚴(yán)重、Alb合成合成減少，常見于慢性肝病如肝硬減少，常見于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水時血清化患者，肝硬化腹水時血清Alb濃度

27、降低尚與此時分布容積增大有關(guān)。濃度降低尚與此時分布容積增大有關(guān)。低低Alb血癥尚可見于蛋白質(zhì)血癥尚可見于蛋白質(zhì)丟失丟失(腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸病病)、Alb轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化增加增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)攝入攝入減少減少(營營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食養(yǎng)不良、極低蛋白飲食)以及慢性感染和惡性腫瘤等（以及慢性感染和惡性腫瘤等（消耗消耗）。）。38血漿血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、?dǎo)致血漿是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、?dǎo)致血漿凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)，可反映肝

28、臟合成凝血因子的能力。用的篩選試驗(yàn)，可反映肝臟合成凝血因子的能力。PT檢查結(jié)果以秒檢查結(jié)果以秒(s)表示，通常將表示，通常將PT超過正常對超過正常對照照4 S作為截?cái)嘀?，用于評價急性肝損害的嚴(yán)重作為截?cái)嘀?，用于評價急性肝損害的嚴(yán)重程程度和預(yù)后。根據(jù)血清度和預(yù)后。根據(jù)血清Bil、Alb和和PT等制定的肝等制定的肝功能功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的分級，可正確判斷慢性肝病的預(yù)預(yù)后，并有助于手術(shù)風(fēng)險的估測。后，并有助于手術(shù)風(fēng)險的估測。39凝血酶原活動度凝血酶原活動度(PTA)表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，也是表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，也是PT測定的

29、實(shí)測定的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告方式之一。這種檢測計(jì)算方法簡便易懂，目前作為我國驗(yàn)室報(bào)告方式之一。這種檢測計(jì)算方法簡便易懂，目前作為我國肝功能衰竭判斷指標(biāo)之一。肝功能衰竭判斷指標(biāo)之一。40特殊情況特殊情況PT延長并非肝病特異性表現(xiàn)，尚見于先天性延長并非肝病特異性表現(xiàn)，尚見于先天性凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血、服用抗凝藥和異常凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血、服用抗凝藥和異?？鼓镔|(zhì)?？鼓镔|(zhì)。膽汁淤積性肝病的膽汁淤積性肝病的PT延長可能是由于維生素延長可能是由于維生素K缺乏。如果皮下注射缺乏。如果皮下注射10 mg維生素維生素K，在，在24 h內(nèi)內(nèi)PT糾正或至少改善糾正或至少改善30

30、 %，意味著肝，意味著肝臟合成功能完好。臟合成功能完好。41三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案案1對于所有急性病毒性肝炎，通常每對于所有急性病毒性肝炎，通常每37 d監(jiān)測監(jiān)測1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，并應(yīng)結(jié)合次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，并應(yīng)結(jié)合PT等凝血等凝血功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展情況。功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展情況。少數(shù)患者可出現(xiàn)少數(shù)患者可出現(xiàn)“膽酶分離膽酶分離”及及PT延長等，提延長等，提示示有重癥化傾向，應(yīng)更密切地進(jìn)行監(jiān)測。有重癥化傾向，應(yīng)更密切地進(jìn)行監(jiān)測。2對急性乙型肝炎，還應(yīng)注意監(jiān)測對急性乙型肝炎，還應(yīng)注意監(jiān)測HBV血血清標(biāo)志物及清標(biāo)志物及HBV

31、DNA等病毒指標(biāo)，以判斷病毒等病毒指標(biāo)，以判斷病毒復(fù)制情況及是否發(fā)展為慢性。復(fù)制情況及是否發(fā)展為慢性。42三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案案3對于急性丙型肝炎，監(jiān)測血清對于急性丙型肝炎，監(jiān)測血清ALT 的升的升高類型有助于判斷慢性化。單相型高類型有助于判斷慢性化。單相型(一過型一過型)：提：提示病毒血癥多呈一過性，感染多呈自限性。雙相示病毒血癥多呈一過性，感染多呈自限性。雙相型型(間歇型或波動型間歇型或波動型)：提示病毒血癥呈間歇性。：提示病毒血癥呈間歇性。平臺型平臺型(持續(xù)型持續(xù)型)：提示病毒血癥呈持續(xù)性。雙相：提示病毒血癥呈持續(xù)性。雙相型和平臺型型和平臺型ALT升

32、高預(yù)示慢性化率較高，臨床表升高預(yù)示慢性化率較高，臨床表現(xiàn)相對較重。在血清現(xiàn)相對較重。在血清ALT 恢復(fù)正常且恢復(fù)正常且HCVRNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每轉(zhuǎn)陰后，仍需每36個月監(jiān)測個月監(jiān)測1次肝臟生次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)及物化學(xué)指標(biāo)及HCV RNA，持續(xù)，持續(xù)l2年，以確證年，以確證病情康復(fù)。病情康復(fù)。43三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案案1慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎(1)HBeAg陽性慢性陽性慢性HBV感染者的監(jiān)測要感染者的監(jiān)測要點(diǎn)見圖，點(diǎn)見圖，HBeAg陰性慢性陰性慢性HBV感染者的監(jiān)測感染者的監(jiān)測要點(diǎn)見圖。對患者均應(yīng)每要點(diǎn)見圖。對患者均應(yīng)每36個月進(jìn)行甲胎個月進(jìn)行甲胎蛋白蛋白(

33、AFP)和超聲顯像篩查以監(jiān)測肝細(xì)胞癌。和超聲顯像篩查以監(jiān)測肝細(xì)胞癌。444546三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案案(2)干擾素治療的患者，在治療初期干擾素治療的患者，在治療初期3個月內(nèi)，或個月內(nèi)，或在治療過程中發(fā)現(xiàn)在治療過程中發(fā)現(xiàn)ALT明顯升高時，應(yīng)每明顯升高時，應(yīng)每2周周左右監(jiān)測左右監(jiān)測1次血清次血清ALT、AST和和Bil等生物化學(xué)等生物化學(xué)指標(biāo)。若指標(biāo)。若ALT10ULN或出現(xiàn)明顯黃疸，應(yīng)或出現(xiàn)明顯黃疸，應(yīng)考慮停用干擾素；若考慮停用干擾素；若ALT水平趨于平穩(wěn)，可每水平趨于平穩(wěn)，可每月監(jiān)測月監(jiān)測1次。在治療期間及治療結(jié)束后次。在治療期間及治療結(jié)束后12個月個月內(nèi)

34、，應(yīng)每內(nèi)，應(yīng)每3個月左右對生物化學(xué)應(yīng)答個月左右對生物化學(xué)應(yīng)答(ALT復(fù)常復(fù)常)、病毒學(xué)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA 的降低程度的降低程度)和血清學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答應(yīng)答(HBeAg和和HBsAg轉(zhuǎn)陰等轉(zhuǎn)陰等)進(jìn)行全面評估。進(jìn)行全面評估。此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)變化等。功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)變化等。47(3)核苷核苷(酸酸)類似物治療的患者類似物治療的患者一般每一般每3個月評估個月評估1次生物化學(xué)應(yīng)答和病毒學(xué)應(yīng)答，每次生物化學(xué)應(yīng)答和病毒學(xué)應(yīng)答，每36個月評個月評估估1次血清學(xué)應(yīng)答。次血清學(xué)應(yīng)答。阿德福韋

35、酯治療的患者，尚應(yīng)每阿德福韋酯治療的患者，尚應(yīng)每3個月監(jiān)測個月監(jiān)測1次腎功能。次腎功能。替比夫定治療的患者，尚應(yīng)注意每替比夫定治療的患者，尚應(yīng)注意每3個月左右監(jiān)測個月左右監(jiān)測1次肌酸激酶水平。次肌酸激酶水平。482慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎(1)一般每一般每3個月監(jiān)測個月監(jiān)測1次血清次血清ALT等生物等生物化學(xué)指標(biāo)，每化學(xué)指標(biāo)，每36個月檢查個月檢查HCV RNA、AFP和和超聲顯像等。超聲顯像等。(2)接受抗病毒治療的患者，除每接受抗病毒治療的患者，除每3個月左右個月左右監(jiān)測監(jiān)測HCV RNA外，外，ALT及其他相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測及其他相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測參照慢性乙型肝炎的干擾素治療。參照慢性乙型肝炎的

36、干擾素治療。493重型肝炎重型肝炎(肝功能衰竭肝功能衰竭)(1)對于病情劇烈活動、血清對于病情劇烈活動、血清 TBil 171 molL或每日或每日TBil上升上升 171 molL的重型肝炎的重型肝炎患者，通常每患者，通常每37 d監(jiān)測監(jiān)測1次多項(xiàng)肝臟生物化次多項(xiàng)肝臟生物化學(xué)指學(xué)指標(biāo)。對病情漸趨穩(wěn)定、血清標(biāo)。對病情漸趨穩(wěn)定、血清TBil1提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。通常每提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。通常每12周周(住院住院者者)或或48周周(門診患者門診患者)復(fù)查復(fù)查1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，每次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，每3個月復(fù)個月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)，每查病毒復(fù)制指標(biāo)，每36個月進(jìn)行個月進(jìn)行AFP及超聲顯像等檢查。及

37、超聲顯像等檢查。54(三三)藥物性肝損傷藥物性肝損傷1在用藥過程中出現(xiàn)以下任何在用藥過程中出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)者，應(yīng)考項(xiàng)者，應(yīng)考 慮藥物性肝損傷并需立即停用可疑藥物：慮藥物性肝損傷并需立即停用可疑藥物： ALT或或AST 8ULN； ALT或或AST 5ULN，持續(xù)，持續(xù)2周以上；周以上； ALT或或AST 3XUL N，并且，并且TBil2ULN 或或INR 1.5； ALT或或AST 3ULN，并有進(jìn)行性加重的，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多。皮疹、嗜酸細(xì)胞增多。552對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)

38、到25倍倍ULN的無癥狀者，建議的無癥狀者，建議48 72 h復(fù)查復(fù)查ALT、AST、ALP、TBil，以觀察變化趨勢；初始每周復(fù)查，以觀察變化趨勢；初始每周復(fù)查23次，如果異常肝次，如果異常肝臟血清生物化學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為臟血清生物化學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為12周周1次，直至恢次，直至恢復(fù)正常。復(fù)正常。56(四四)非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)1如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶學(xué)是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和和GGT)輕度升高最常見的原因。輕度升高最常見的原因。572NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶通常處于正常

39、范患者血清轉(zhuǎn)氨酶通常處于正常范圍內(nèi)或僅輕度升高，圍內(nèi)或僅輕度升高，ASTALT 比值小于比值小于1 。有效控制體重可使轉(zhuǎn)氨酶水平降低有效控制體重可使轉(zhuǎn)氨酶水平降低 。 但隨肝纖維化進(jìn)展，血清轉(zhuǎn)氨酶亦可逐漸下降，并且但隨肝纖維化進(jìn)展，血清轉(zhuǎn)氨酶亦可逐漸下降，并且ASTALT比比值可大于值可大于1.3。因此，不能簡單地把因此，不能簡單地把ALT水平下降作為水平下降作為NAFLD好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志。好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志。583建議每建議每6個月監(jiān)測個月監(jiān)測ALT、GGT、ALP、血脂以及空腹和餐后血、血脂以及空腹和餐后血糖等指標(biāo)，每年復(fù)查肝臟超聲。糖等指標(biāo)，每年復(fù)查肝臟超聲。病程長的老年病程長的老年NAFLD

40、患者尚需定期監(jiān)測患者尚需定期監(jiān)測肝癌和動脈硬化相關(guān)指標(biāo)。肝癌和動脈硬化相關(guān)指標(biāo)。59(五五)酒精性肝病酒精性肝病1ALT、AST升高但通常小于升高但通常小于10倍倍ULN，ASTALT2對酒精性肝病的診斷有一定意對酒精性肝病的診斷有一定意義。義。此外，血清此外，血清GGT升高是識別酒精性肝損傷的良好指標(biāo)。升高是識別酒精性肝損傷的良好指標(biāo)。602禁酒后血清禁酒后血清ALT和和AST 明顯下降，明顯下降，4周周內(nèi)可基本降至內(nèi)可基本降至2倍倍ULN 以下。以下。禁酒后禁酒后GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢。活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢。613戒酒是防治酒精性肝病的根本措施戒酒是防治酒精性肝病的根本

41、措施 。酒精性脂肪肝戒酒酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝組織學(xué)改變可明顯恢復(fù)，但酒精性周后其肝組織學(xué)改變可明顯恢復(fù)，但酒精性肝纖維化和肝硬化恢復(fù)較慢。肝纖維化和肝硬化恢復(fù)較慢。可根據(jù)病情每可根據(jù)病情每13個月進(jìn)行肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)。個月進(jìn)行肝臟生物化學(xué)試驗(yàn)。62(六六)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎1典型肝生物化學(xué)異常為典型肝生物化學(xué)異常為ALT、AST 明顯明顯升高升高 ，可伴有不同程度的血清，可伴有不同程度的血清Bil升高，升高，ALP和和GGT正?；蜉p度升正?；蜉p度升高。若高。若ALP大于正常大于正常2倍或倍或GGT大于大于5倍倍ULN，需考慮是否與原，需考慮是否與原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊。發(fā)性膽

42、汁性肝硬化重疊。632血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于10ULN者，或血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于者，或血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于5ULN同時血清同時血清球蛋白水平高于正常值上限至少球蛋白水平高于正常值上限至少2倍，是免疫倍，是免疫抑制治療的適應(yīng)證抑制治療的適應(yīng)證 。3治療目標(biāo)是以單用潑尼松或聯(lián)合硫唑嘌呤治療達(dá)到血清生物化學(xué)治療目標(biāo)是以單用潑尼松或聯(lián)合硫唑嘌呤治療達(dá)到血清生物化學(xué)緩解緩解(ALT正常正常)，然后嘗試逐漸停藥，然后嘗試逐漸停藥 。但治療應(yīng)答不完全或停藥。但治療應(yīng)答不完全或停藥后有復(fù)發(fā)者，需以最低劑量的潑尼松或硫唑嘌呤維持生物化學(xué)緩后有復(fù)發(fā)者，需以最低劑量的潑尼松或硫唑嘌呤維持生物化學(xué)緩解。解。644通常以治療后血清轉(zhuǎn)氨酶變化判斷病變活通常以治療后血清轉(zhuǎn)氨酶變化判斷病變活動，以動，以PT和血清和血清Alb判斷肝臟合成功能，以血清判斷肝臟合成功能，以血清球蛋白或球蛋白或IgG水平水平判定免疫抑制效果。判定免疫抑制效果。655一般治療初期一般治療初期(12個月個月)每每24周監(jiān)測周監(jiān)測1次；次； 病情穩(wěn)定者，每病情穩(wěn)定者，