入戶調(diào)查表建檔立卡貧困戶

1、入戶調(diào)查表（建檔立卡貧困戶）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：行政村：戶主姓名：一、家庭基本情況1. 戶籍人口（人）2. 納入建檔立卡貧困人口（人）3. 具有勞動(dòng)能力人數(shù)（多少人掙錢）4. 主要致貧原因因??；因殘；因?yàn)?zāi)；因?qū)W；缺勞力；缺技術(shù)；缺技術(shù)；缺動(dòng)力；其他二、主要收入來源品種面積（畝）收入（元 )1.種植業(yè)2.1. 生產(chǎn)經(jīng)營性3.收入品種數(shù)量（只）收入（元 )養(yǎng)殖業(yè)1.2.3.務(wù)工行業(yè)收入（元 )行業(yè) 1：2. 工資性收入行業(yè) 2：其他行業(yè)：類型收入（元 )量化折股3. 財(cái)產(chǎn)性收入土地流轉(zhuǎn)、出租店面、房屋出租其他：類型收入（元）計(jì)劃生育金低保金4. 轉(zhuǎn)移性收入五保金生態(tài)補(bǔ)償金* 養(yǎng)老保險(xiǎn)金其他轉(zhuǎn)移性收入合計(jì) (

2、元）人均年收入（元 )三、兩不愁四保障1. 吃未解決已解決2. 穿未解決已解決3. 住房安全4. 教育保障5. 醫(yī)療保障6. 飲水安全四、幫扶責(zé)任人情況現(xiàn)住房結(jié)構(gòu)：鋼混；磚混；磚木；土坯、土木；其他享受易地扶貧搬遷享受危房改造是否有義務(wù)教育階段輟學(xué)是否有就讀高中及以上未得到教育資助自繳新農(nóng)合（ 180 元每人）無簽約醫(yī)生不安全有保障有保障政府代繳新農(nóng)合費(fèi)用有簽約醫(yī)生安全幫扶責(zé)任人姓幫扶責(zé)任人單位名今年來您家?guī)滋藢?duì)幫扶干部是否滿意不滿意五、兩本手冊(cè)填寫情況是否錯(cuò)評(píng)錯(cuò)退：結(jié)論本戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：調(diào)查人：調(diào)查時(shí)間：滿意附件 2入戶調(diào)查表（非建檔立卡貧困戶）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：一、家庭基本情況1. 戶籍人口

3、（人）2. 具有勞動(dòng)能力人數(shù)（多少人掙錢）3. 家中是否有下列人員重?。粴埣踩?；低保二、主要收入來源種植業(yè)1. 生產(chǎn)經(jīng)營性收入養(yǎng)殖業(yè)行業(yè) 1：2. 工資性收入行業(yè) 2：其他行業(yè)：3. 財(cái)產(chǎn)性收入行政村：農(nóng)戶姓名：若重病，病名：若殘疾，殘疾人數(shù)：若低保，低保人數(shù)：品種面積（畝）收入（元 )1.2.3.品種數(shù)量（只）收入（元 )1.2.3.務(wù)工行業(yè)收入（元 )類型收入（元 )量化折股土地流轉(zhuǎn)、出租店面、房屋出租其他：4. 轉(zhuǎn)移性收入類型收入（元）計(jì)劃生育金低保金五保金生態(tài)補(bǔ)償金* 養(yǎng)老保險(xiǎn)金其他轉(zhuǎn)移性收入合計(jì) (元）人均年收入 （元 )三、兩不愁四保障1.吃未解決2.穿未解決現(xiàn)住房結(jié)構(gòu)：鋼混；磚混

4、；磚木；土坯、3.住房安全土木；其他享受易地扶貧搬遷享受危房改造是否有義務(wù)教育階段輟學(xué)4.教育保障是否有就讀高中及以上未得到教育資助5.醫(yī)療保障自繳新農(nóng)合（ 180 元每人）6.飲水安全不安全是否漏評(píng)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：結(jié)論已解決已解決有保障有保障政府代繳新農(nóng)合費(fèi)用安全注：重點(diǎn)關(guān)注未納入建檔立卡的低保戶、危房戶、重病戶、殘疾人戶、獨(dú)居老人戶、無勞動(dòng)力戶等群體。調(diào)查人：調(diào)查時(shí)間：附件 3黃坊鄉(xiāng)貧困空殼村調(diào)查表鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：行政村：一、基本情況1. 村屬性：貧困村；空殼村；既是貧困村又是空殼村2.村戶籍人口戶人3.村內(nèi)建檔立卡貧困戶戶人其中未脫貧建檔立卡貧困戶戶人二、村級(jí)收入情況（萬元）（核查票據(jù)）

5、1. 店面等資產(chǎn)出租2. 林地使用費(fèi)3. 投資收益（入股分紅和投資閩源電力等）4. 光伏電站收入5.2017 年煙葉稅返還6. 其他收入：（每年都有穩(wěn)定的其他收入，非一次性收入）7. 村級(jí)組織運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助合計(jì)三、村內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施1.主村通硬化路未通已通，寬米。2.自然村通硬化路均通硬化部分未通硬化路，不通硬化路的自然村路個(gè)。2.農(nóng)戶飲水安全不安全安全3.自然村通電均通電部分未通電，不通電的自然村個(gè)。4.村通網(wǎng)絡(luò)均通網(wǎng)部分未通網(wǎng)，不通網(wǎng)的自然村個(gè)。5.造福工程及危房改造完成情況全面完成全村居住在危房的戶，其中建檔立卡貧困戶居住危房戶。四、基本公共服務(wù)小學(xué)生輟學(xué)率其中貧困對(duì)象小學(xué)輟學(xué)率1. 教育中學(xué)生

6、輟學(xué)率其中貧困對(duì)象中學(xué)輟學(xué)率村級(jí)衛(wèi)生所個(gè)數(shù)2. 醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保率是否有服務(wù)中心3. 村級(jí)文化服務(wù)中心所在位置五、產(chǎn)業(yè)發(fā)展名稱1.2.合作社或家庭農(nóng)場(chǎng)3.4.5.是否達(dá)到退出標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：結(jié)論%調(diào)查人：調(diào)查時(shí)間：附件 4建寧縣黃坊鄉(xiāng)掛鉤幫扶干部入戶走訪登記表序號(hào)掛鉤幫扶責(zé)貧困戶戶主2018 年月份主要幫扶措施及政策落實(shí)情況入戶時(shí)間備注掛鉤單位村別任人姓名姓名123填報(bào)人：年月日注： 1. 有多名掛鉤幫扶責(zé)任人的，以第一責(zé)任人為主；幫扶責(zé)任人入戶走訪時(shí)，應(yīng)提前與貧困戶聯(lián)系，不得影響掛包聯(lián)系對(duì)象的正常生產(chǎn)生活；2.各掛包單位要安排專人負(fù)責(zé)將月幫扶情況匯總，于下一月5 號(hào)前發(fā)至鄉(xiāng)扶貧

7、辦。3. 鄉(xiāng)扶貧辦匯總后統(tǒng)一報(bào)縣扶貧辦備案存檔。附件 5建寧縣黃坊鄉(xiāng) 2018 年推進(jìn)高質(zhì)量脫貧摘帽“秋冬季攻勢(shì)”落實(shí)情況表兩本手冊(cè)貧困戶錯(cuò)退非貧困戶漏評(píng)情2017 ，2018年貧入戶調(diào)查教育保障住房安全保障困村村級(jí)收入情進(jìn)村入戶幫扶情況填寫情況情況況況貧困非貧扶貧掛鉤幫是否有貧困是否有貧困戶是否存在錯(cuò)扶工作戶子女義務(wù)是否存在漏評(píng)幫扶責(zé)任人戶困戶手冊(cè)住危房退手冊(cè)教育輟學(xué)村別2018年落實(shí)解決幫扶項(xiàng)落實(shí)幫已完整填已完整有（填有（填有（填有（填寫2017年填寫到（萬元）（萬問題數(shù)目數(shù)扶資金寫到四季寫人數(shù)寫戶數(shù)寫戶數(shù)戶數(shù)和元）幫扶責(zé)任人進(jìn)村入戶（個(gè)）（個(gè)） （萬元）戶戶四季度否否否否度的數(shù)量和學(xué)生和戶主和戶主戶主姓（人數(shù)）（人次）的數(shù)量（本）姓名）姓名）姓名）名）（本）注： 1. 各村根據(jù)駐村幫扶情況填寫，鄉(xiāng)扶貧