二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則科室分解任務(wù)表

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)三、承當政府指令性任務(wù)評 審 標 準評 價 要 點1.3.2 依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。備注：責任部門預(yù)防保健科、院感目前達標等級：【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、標準負責傳染病管理工作。 醫(yī)務(wù)科 2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者實行必要的治療和掌

2、握措施。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感7.依照規(guī)定為特定對象如結(jié)核病、艾滋病等供應(yīng)醫(yī)療救助效勞。 醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、院感8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。預(yù)防保健科【B】符合“C，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標準。2.職能部門對傳

3、染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析有記錄文件?！続】符合“B，并持續(xù)改良傳染病管理，無傳染病漏報，無管理緣由導(dǎo)致傳染病播散。1.3.3 開展健康訓(xùn)練、健康詢問等多種形式的公益性社會活動。1開展健康訓(xùn)練與健康促進、健康詢問、健康保健等多種形式的公益性社會活動。備注：責任部門預(yù)防保健科目前達標等級：【C】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康訓(xùn)練與健康促進以及健康詢問、健康保健等公益性活動。預(yù)防保健科2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。預(yù)防保健科3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。預(yù)防保健科、后勤【B】符合“C，并開展社區(qū)健康訓(xùn)練與健康促進，對開展健

4、康訓(xùn)練、健康促進、健康詢問等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改良。預(yù)防保健科【A】符合“B，并醫(yī)院到達無煙醫(yī)院標準。預(yù)防保健科四、應(yīng)急管理評 審 標 準評 價 要 點1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。聽從指揮調(diào)度，承當本縣域內(nèi)突發(fā)公共大事的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和協(xié)作突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承當本縣域內(nèi)突發(fā)公共大事的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科、院辦目前達標等級：【C】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。院辦2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)大事中應(yīng)發(fā)揮的功能和承當

5、的任務(wù)。院辦3.依據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承當突發(fā)公共大事的醫(yī)療救援。醫(yī)務(wù)科4.依據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承當突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作。醫(yī)務(wù)科5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。院辦【B】符合“C，并醫(yī)務(wù)科1.有主管職能部門負責應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員生疏應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參加突發(fā)大事醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作的完整資料。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并1.評審前三年中對參加的每件重要醫(yī)療救援三人以上或突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作均有總結(jié)分析。醫(yī)務(wù)科2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改良措施，有成效用案例說明。醫(yī)務(wù)科1.4.2 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管

6、理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科、院辦目前達標等級：【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。院辦2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責任人。院辦3.有主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。院辦4.主管職能部門負責日常應(yīng)急管理工作。院辦5.有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的簡略職責與任務(wù)。院辦6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。院辦7.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。醫(yī)務(wù)科8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C，并院辦1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和發(fā)布

7、相關(guān)制度。院辦3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，掩蓋應(yīng)急反響各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。院辦、 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改良應(yīng)急管理工作。院辦、 醫(yī)務(wù)科2.有新聞發(fā)言人制度，依據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。院辦、 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)大事策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)大事及應(yīng)對策略。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科目前達標等級：【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別

8、，進行風險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)大事可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)科編制各類應(yīng)急預(yù)案。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科目前達標等級：【C】1.依據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共大事的標準操作程序。醫(yī)務(wù)科2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)大事的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反響行動的程序。醫(yī)務(wù)科3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)

9、案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，便利員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并定期并準時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。醫(yī)務(wù)科1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科目前達標等級：【C】1.醫(yī)院有平安知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核方案，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。各職能科室2.各科室

10、、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。各職能科室3.開展各類突發(fā)大事的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)大事。各職能科室2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。各職能科室3.有應(yīng)對重大突發(fā)大事的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。院辦4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生大事的綜合演練。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診部、預(yù)防保健科【A】符合“B，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率到達95%。醫(yī)務(wù)科、護理部1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電大事的應(yīng)急對策。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科總

11、務(wù)科、設(shè)備科目前達標等級：【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場所應(yīng)急用電?？倓?wù)科、醫(yī)務(wù)科3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈?？倓?wù)科4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序?？倓?wù)科、醫(yī)務(wù)科5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄?？倓?wù)科【B】符合“C，并總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科1.對本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施?？倓?wù)科、醫(yī)務(wù)科3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

12、等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改良資料?？倓?wù)科、醫(yī)務(wù)科、1.4.5 合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲藏。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲藏方案，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲藏，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。備注：責任部門醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科目前達標等級：【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲藏方案?？倓?wù)科、設(shè)備科、2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序?？倓?wù)科、設(shè)備科、3.有必備物資儲藏名目，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?？倓?wù)科、設(shè)備科、【B

13、】符合“C，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄?？倓?wù)科、設(shè)備科、2.現(xiàn)庫存的儲藏物資與名目相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲藏。總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議?？倓?wù)科、設(shè)備科其次章醫(yī)院效勞八、就診環(huán)境管理2.8.5 執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行?及?關(guān)于 2022 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行?及?關(guān)于 2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。總務(wù)科負總責【C】1.有執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行?及?關(guān)于 202

14、2 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和簡略措施?？倓?wù)科2.有禁止吸煙的宣揚訓(xùn)練方案并組織實施?？倓?wù)科、預(yù)防保健科3.有禁止吸煙的醒目標識。總務(wù)科4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康訓(xùn)練?？倓?wù)科【B】符合“C，并開展多種形式的戒煙詢問效勞。預(yù)防保健科、門診部、護理部、戒煙門診【A】符合“B，并到達無煙醫(yī)院標準?？倓?wù)科、護理部、門診部及相關(guān)科室第三章患者平安四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染掌握的根本要求評 審 標 準評 價 要 點3.4.1 依據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。依據(jù)手衛(wèi)生標準，正確配置有效、便捷的手

15、衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感辦負總責，總務(wù)科協(xié)助【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施標準?？馗修k2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%?？馗修k【B】符合“C，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?？馗修k2.手衛(wèi)生依從性70%?？馗修k【A】符合“B，并手衛(wèi)生依從性95%。控感辦3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?？馗修k負總責【C】1.對員工供應(yīng)手衛(wèi)生培訓(xùn)?？馗修k2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等

16、的宣教、圖示。控感辦3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?？馗修k【B】符合“C，并1.職能部門有對標準洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?？馗修k2.洗手正確率90%?？馗修k【A】符合“B，并控感辦不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%?！続】符合“B，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率95%。護理部【A】符合“B，并醫(yī)務(wù)科、護理部職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有監(jiān)管，有持續(xù)改良。第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良九、感染性疾病管理與持續(xù)改良評 審 標 準評 價 要 點4.9.1 執(zhí)行?中華人民共和國傳染病防治法?醫(yī)院感染管理方法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準。建立健全規(guī)章制度

17、并組織實施，標準傳染病處理措施。預(yù)防和掌握傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責明確。1有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。2有感染性疾病科。3有醫(yī)院感染管理組織。4有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管理方法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療標準等。3.承當本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與掌握工作。4.承當本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、標準的培訓(xùn)。【B】符合“C，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管

18、理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責?！続】符合“B，并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑標準、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。【C】1.依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑標準、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根本符合標準，人員完全符合標準。1感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道發(fā)熱和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀

19、察室、檢驗室、放射檢查室、藥房藥柜、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。2感染性疾病科的設(shè)臵要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清晰，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。5感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床閱歷。2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、標準的培訓(xùn)?！綛】符合“C，并感染性疾病科或傳染病分診點建筑標準、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)標準，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房?！?/p>

20、A】符合“B，并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：1有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。2感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓(xùn)方案，考核合格前方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)?！綛】符合“C，并工作人員嚴格依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療傳染病患者?！続】符合“B，并依據(jù)新公布或修訂的規(guī)章標準定期對工作人員進行再培訓(xùn)

21、。4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責制，準時報告疫情，標準接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生氣構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生大事和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)掌握傳播措施?！綜】1.落實預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負責制，依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準，準時報告疫情，標準接診和治療傳染病患者。3.有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生大事救治專家組?！綛】符合“C，并1.協(xié)助疾病預(yù)防掌握中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助

22、疾病預(yù)防掌握中心及有關(guān)部門落實掌握傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B，并1.傳染病報告準時，感染性疾病管理標準，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專家組參加區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生大事的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。4.9.3 依據(jù)標準預(yù)防的原那么，實行標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)符合國家標準的消毒與防護用品，并依據(jù)?醫(yī)療廢物管理條例?處理廢物。為醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)符合國家標準的消毒與防護用品，依據(jù)標準預(yù)防的原那么，實行標準防護措施?！綜】1.有依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度實行分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當符合國家醫(yī)用級標準，

23、配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獵取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當戴手套?！綛】符合“C，并1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并依據(jù)案例或階段分析改良職業(yè)防護工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B，并1.相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改良。依據(jù)?醫(yī)療廢物管理條例?要求，標準處理醫(yī)療廢物?！綜】1.依據(jù)?醫(yī)療廢物管理條例?要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物包括污水處理管理制度與處理標準。2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合

24、相關(guān)標準。3.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行?！綛】符合“C，并職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查?！続】符合“B，并醫(yī)療廢物、污水處理符合標準，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。4.9.4 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并依據(jù)規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生大事與傳染病疫情監(jiān)測信息報告標準，實行網(wǎng)絡(luò)直報?！綜】1.依據(jù)?突發(fā)公共衛(wèi)生大事與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理方法?、?國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事相關(guān)信息報告管理工作標準試行?制定突發(fā)公共衛(wèi)生大事和傳染病疫情信

25、息監(jiān)測報告的制度與流程。2.依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。3.有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作?！綛】符合“C，并1.落實傳染病報告責任獎懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生大事與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷準時整改。【A】符合“B，并傳染病報告登記工程完整，傳染病報告時限符合

26、衛(wèi)生行政部門要求。4.9.5 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康訓(xùn)練工作。定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的方案。2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：1傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作標準。2傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。3傳染病的處置標準與處置流程。4職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等?！綛】符合“C，并依據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，依據(jù)演練總結(jié)改良傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力?！続】符合“B，并1.傳染病防治知識與技能考核合格率95%。2

27、.傳染病處置流程知曉率95%。開展常見傳染病預(yù)防知識的訓(xùn)練、詢問?！綜】1.接受多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的訓(xùn)練和詢問。2.針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防訓(xùn)練詢問、患者訓(xùn)練和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率?！綛】符合“C，并1.有完整的訓(xùn)練、詢問資料。2.有傳染病預(yù)防知識訓(xùn)練、詢問效果評價?！続】符合“B，并有依據(jù)訓(xùn)練效果評價持續(xù)改良健康宣揚和健康促進。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與掌握工作符合?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。依據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.

28、有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量掌握人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施方案并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責并履行?！綛】符合“C，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反響及改良措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，準時整改，并調(diào)整完善工作方案和內(nèi)容?！続】符合“B，并

29、1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責任大事。有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握貫徹于全部醫(yī)療效勞中。【C】1.有依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握制度。2.有針對醫(yī)院全部醫(yī)療活動和工作流程而制定的簡略措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C，并1.職能部門有方案和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，

30、對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷準時反響，有持續(xù)改良措施。【A】符合“B，并持續(xù)改良有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染爆發(fā)責任大事。4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與訓(xùn)練。有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?！綛】符合“C，并1.落實培訓(xùn)方案，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.激勵將培訓(xùn)及考核成果納入個人績效考核評價中?！続】符合“B，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與掌握知識與技能

31、到達崗位要求。4.19.3 依據(jù)?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，接受監(jiān)控指標管理，掌握并降低醫(yī)院感染風險。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測方案，有目標性監(jiān)測的名目/清單范圍符合?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法標準。4.科室能依據(jù)制度和流程要求，監(jiān)測?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?要求的全部工程，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控掩蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測工程及不同標本類型?！綛】符合“C，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控緣由、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)

32、防及改良措施。2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和牢靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反響，對存在的問題進行督促整改?！続】符合“B，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠供應(yīng)對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及掌握決策供應(yīng)支持作用，并表達管理的成效。有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有簡略預(yù)防掌握措施并實施?！綜】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測方案，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染掌握情況進行風險評估，并制定針對性掌握措施。3.手術(shù)部位感染%按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4

33、.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染CRBSI千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防掌握的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】符合“C，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改良措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題準時反響，并提出整改建議?！続】符合“B，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特別感染掌握有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策供應(yīng)支持作用

34、，并表達管理的成效。有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員準時獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染爆發(fā)的報告和處置預(yù)案掌握的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)大事。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率到達100%?！綛】符合“C，并1.依據(jù)醫(yī)院感染爆發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫(yī)院感染爆發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改良措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染爆發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合“B，并1.對醫(yī)院感染爆發(fā)大事上報流程及處置預(yù)

35、案準時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改良措施和成效進行追蹤。4.19.4 執(zhí)行?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?，實施依從性監(jiān)管與改良活動。執(zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管?！綜】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。【B】符合“C，并有院科兩級對手衛(wèi)生標準執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%，洗手方法正確率80%。4.19.5 貫徹執(zhí)行?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南試行?，有多重耐藥菌MDRO醫(yī)院感染掌握管理的標準與程序，

36、實施監(jiān)管與改良活動。有多重耐藥菌醫(yī)院感染掌握管理標準與程序，實施監(jiān)管與改良?！綜】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和掌握等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌掌握落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的掌握措施?！綛】符合“C，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告準時反響到醫(yī)務(wù)人員，并便利查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌

37、醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，依據(jù)監(jiān)管情況實行相應(yīng)改良措施?！続】符合“B，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染掌握有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。有多部門共同參加的多重耐藥菌管理合作機制?！綜】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有簡略落實方案。2.微生物室定期為臨床供應(yīng)耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。【B】符合“C，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室檢驗部門、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清晰。2.各部門信息通報渠

38、道暢通，有對存在問題定期分析、反響，有持續(xù)改良措施?！続】符合“B，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案及落實措施?！綛】符合“C，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與掌握措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和掌握有效。4.19.6 應(yīng)用感染管理信息與指標，

39、指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及簡略措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原那么并落實?！綛】符合“C，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.職能部門對改良情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改良措施的落實情況進行督導(dǎo)?！続】符合“B，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合

40、理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改良，效果明顯。有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期至少每季度進行反響。2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！綛】符合“C，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用標準?！綜】1.有圍術(shù)期

41、抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用標準品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。【B】符合“C，并1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合標準要求。參照第七章第三節(jié)2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改良措施。3.職能部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%?！続】符合“B，并1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%。4.19.7 消毒工作符合?醫(yī)院消毒技術(shù)標準?、?醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標準?、?醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準?的要求；隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標準?的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。依據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的簡略情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的訓(xùn)練與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考