呼吸機參數(shù)設置(精)

1、呼吸機參數(shù)的設臵和調(diào)整醫(yī)生對機械通氣患者進行的呼吸支持和呼吸管理 , 是通過呼吸機參數(shù)的設 臵和調(diào)整來實施的。因此 , 呼吸機參數(shù)的設臵和調(diào)整應體現(xiàn)醫(yī)生為患者制訂的通 氣目標和策略。而正確制訂通氣目標和策略 , 有賴于醫(yī)生對患者基礎疾病的病理 生理、呼吸力學轉變、病情及各臟器功能、動脈血氣檢測結果等的全面了解 , 以 及對患者的氧合狀態(tài)、通氣能力和通氣需要進行恰當評估。一、呼吸機參數(shù)的設臵 151 潮氣量 (VT 和通氣頻率 (f :成人預設的VT一般為 515ml /kg , f 為 1525次 /min , 將VT和f一起考慮是合理的 , 因VT×f =Vmin (每分 鐘通氣量

2、 。 預設Vmin需考慮患者的通氣需要和PaCO 2的目標水平。 VT 過大 , 可導致氣道壓過高和肺泡過度擴張 , 誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷 (VALI , 這 在急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS 患者尤易發(fā)生。 VT過小 , 易引起通氣不足。 f 過快 , 易致呼氣時間不足而誘發(fā)氣體陷閉和內(nèi)源性呼氣末正壓 (PEEPi 。 此外 , 在固定Vmin的情況下 , f過快 , 必定使VT減小 , 有效VT和有效Vmin隨 之減小而致通氣不足。 從氣體交換的效率考慮 , 有效Vmin比Vmin更重要。 預設VT和f時 , 還應考慮所用的通氣模式 , 如用幫助 掌握通氣 (ACV 模式時 , 預設f與

3、觸發(fā)的頻率不要相差太大 , 否則可導致呼氣時間不足和反比通氣。由于 此時預設的f是備用f , 而實際上f是由患者觸發(fā)的。例如 , 預設Vmin =8L / min , f =20次 /min , 吸呼 (IE =1 2; 那么此時VT =0 4L /min , 每 個呼吸周期是 3s , 吸氣時間 (TI 1s , 呼氣時間 (TE 2s。如果患者觸發(fā)的f是30次 /min , 那么實際Vmin 即每分鐘呼出氣量 (VE 是VT×f =0 4×30=12L , TI 1s , TE 1s , IE為 1 1。這不僅導致VE過大 , 也使IE近 于反比通氣。所以 , 設臵了V

4、T和f后 , 還要看監(jiān)測顯示的VE、實際f和PE EPi結果。 應用同步間歇指令通氣 (SIMV 時 , 設臵的VT和f是指令通氣的 VT和f , 自主呼吸的VT和f則取決于患者的呼吸能力。有些呼吸機可分別自 動顯示指令通氣和自主呼吸的每分鐘氣量。設臵的VT和f是否恰當 , 還要考慮 到人 機協(xié)調(diào)的問題 , 不恰當?shù)腣T和f會引起人 機對抗和患者的不適感。定壓 型通氣通過設臵吸氣壓力來預設VT , 并與氣道阻力、順應性和自主呼吸用力相 關。2 吸氣流速 :只有定容型通氣模式才需要和可以設臵吸氣流速 , 臨床上常用 的吸氣流速 :成人為 40100L /min , 平均約 60L /min ;

5、嬰兒為 410L /mi n。 吸氣流速取決于VT、 患者的吸氣用力和通氣驅(qū)動。 有些呼吸機通過選擇流 速波型 (如方波、 減速波或正弦波 來設臵吸氣流速。 吸氣流速可影響 :氣體在肺 內(nèi)的分布 ; CO 2排出量 ; 無效腔與潮氣量比值 (VD /VT 和靜 動脈分流占 血流量比值 (Q S /Q T , 因此也影響PaO 2; 與吸氣峰壓和TI相關。 近年 提倡應用較高的吸氣流速或減速波形以增加人 機協(xié)調(diào)。 定壓型通氣時 , 其流速均 呈成指數(shù)的減速波形以便迅速達到預設壓力并維持吸氣期壓力的恒定。 近年有些 呼吸機建立了“壓力上升時間”可調(diào)的功能 , 以掌握定壓通氣吸氣初期的過快流 速。3

6、 吸氣時間或吸呼氣時比 :正常的呼吸方式均是TI長 , TE短 , 故IE時 比通常設臵為 1 1 52 5,平均 1 2。 延長TI即會增加平均氣道壓 , 改善動脈血 氧合 , 但在f不變情況下 , 必定削減TE , 可能引起氣體陷閉和PEEPi。當IE時比 1時 , 稱為反比通氣 , 應用延長吸氣時間策略或反比通氣時 , 雖可改善氧合 , 但會導致人 機對抗和血流淌力學的損害 , 并需監(jiān)測PEEPi。4 呼氣末正壓 (PEEP :應用PEEP的好處是 :增加肺泡內(nèi)壓和功能殘 氣量 , 使肺泡 動脈氧分壓差 (DA aO 2 削減 , 改善通氣 /血流 (V /Q 比例 , 有 利于氧向血液

7、內(nèi)彌散 , 增加氧合 ; 對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響 ; 使萎陷的肺泡復張 , 并在呼氣末保持肺泡的開放 ; 增加肺順應性 , 削減呼吸功。 應用PEEP的不利影響有 :削減回心血量和心輸出量 , 因而削減重要臟器的血流 灌注 ; 增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。自首次倡用PEEP至今 , 雖然有關PEEP應 用的英文文章就有 2000多篇 , 但最佳PEEP的選擇仍意見不一。目前臨床上較 常用的選擇PEEP的方法有以下幾種 :對于COPD或肺感染導致呼吸衰竭 的患者 , 如果FiO 2<0 5,能保留SaO 2>90%的目標值 , 可不加或僅加 35 cmH 2O (1cm

8、H 2O =0 098kPa 的PEEP ; 若不能達目標值 , 可加用PEE P , 先加 23cmH 2O , 以后逐漸增加 , 每次增加 23cmH 2O , 直至SaO 2達目 標值或達PEEP 1015cmH 2O , 每次增加PEEP , 應視患者的血壓和氣道 平臺壓的轉變 , 若血壓無變化 , 氣道平臺壓的增加少于PEEP的增加 , 則可連續(xù) 增加PEEP ; 若血壓降低 , 或氣道平臺壓的增加大于PEEP的增加 , 則不宜再 增加PEEP。一般情況下 , 很少需要PEEP >15cmH 2O。因氣流堵塞 產(chǎn)生PEEPi , 可加用約 75%PEEPi的PEEP以減輕吸氣負

9、荷。急性 心源性肺水腫時 , 為改善氧合和削減肺水 , 可逐漸加用PEEP , 一般達 510cm H 2O。ARDS患者機械通氣時均需加用中等水平以上的PEEP , 但選擇最 佳PEEP的方法比較困難 , ARDS時加用PEEP主要有兩個目的 :一是為了 達到最大的組織氧輸送 ; 二是為了保持肺的復張 , 避開呼氣末肺泡的萎陷 , 以避開VALI。 因加用PEEP在增加PaO 2的同時可削減心輸出量 (也因此削減組 織的血流 。因此 , 可依據(jù)以下公式計算加用PEEP后是增加或?qū)嶋H削減了組織 氧輸送 (DO 2:DO 2=1 39Hb×SaO 2×Qt +0 003

10、15;PaO 2(式中 , Hb為血 紅蛋白 , SaO 2為血氧飽和度 , Qt為心輸出量 , 需通過SwinGas導管計 算 。依據(jù)多數(shù)臨床商量結果 , ARDS患者在加用 <1015cmH 2OPEEP 時 , DO 2通常是增加的。 但若進一步增加PEEP水平 , 則應監(jiān)測DO 2以推斷其 利弊。由于ARDS患者的末梢氣道和肺在呼氣末有萎陷趨勢 , 吸氣時的肺泡開 放和呼氣時的關閉反復進行會引起“剪切力”所致的VALI , 故近年主張應用 恰當?shù)腜EEP來保持肺開放 6。 曾有些學者提倡描繪ARDS患者的靜態(tài)或近 似靜態(tài)壓力 容量 (P V 曲線 , 加用略高于P V曲線低拐點的

11、PEEP值。另有 些學者主張以P V曲線呼氣支上的拐點 (閉合壓 來定PEEP值 , 加用PEEP 略高于閉合壓。 還有學者主張以胸部X線或CT、 PV曲線及PEEP試驗來選 擇最佳PEEP值。5 通氣模式 :不同的通氣模式 , 需要預設和調(diào)整不同的呼吸機參數(shù)。6 濕化器 :當經(jīng)人工氣道 (氣管插管或氣管切開 進行機械通氣時 , 必須進行吸 入氣體的濕化。常用濕化器有熱濕交換器 (HME 或稱“人工鼻”和加熱濕化器 兩種。應用HME的禁忌證有 :患者氣道有大量分泌物 , 且黏稠或為血性。呼出氣 量少于輸送VT的 70%(例如存在漏氣量大的支氣管胸膜瘺、 氣管套囊漏氣 , 體溫 低于 32 ,

12、自主Vmin >10L。當需要霧化治療 , 在患者管路內(nèi)安臵霧化器時 , 應從通氣管路中卸下HME。短期機械通氣 ( 96h 或在運送患者時較多應用H ME。 而需要長期機械通氣 (>96h 或應用HME有禁忌證時 , 應用加熱濕化器。 此時應觀察患者的氣管分泌物 , 如仍黏稠結痂 , 說明濕化不足 ; 如痰液稀薄量多 , 需頻繁吸引 , 即提示濕化過度。加熱濕化器的溫度設臵應依據(jù)環(huán)境溫度及患者所需 濕化量而定 , 一般應設臵于使輸入氣體的溫度達 (33±2 , 應供應至少 30mg /L 的水蒸氣 , 濕化量以 500ml /d左右為宜。應用HME時 , 如分泌物變多或

13、黏稠度 增加 , 應改用加熱濕化器代替HME。7 報警 :呼吸機上全部的報警都應該正確予以設臵。最重要的報警是患者脫 接報警 , 敏感的報警不僅應該發(fā)現(xiàn)管道脫接 , 而且也應該發(fā)現(xiàn)通氣系統(tǒng)和管路的漏 氣。 發(fā)現(xiàn)漏氣的能力取決于測定容量的部位。 呼吸機上的其他報警設臵還有高壓 報警、 IE比例報警、 PEEP丟失報警、 溫度過高報警。 在容量限制通氣時 , 氣道峰壓報警是重要的 , 以便能準時發(fā)現(xiàn)阻力和順應性的轉變。在壓力限制通氣 時 , 低呼出氣量報警是重要的。二、呼吸機參數(shù)的調(diào)整 3使用機械通氣后 , 應嚴密觀察患者病情變化 , 依據(jù)呼吸機上的監(jiān)測和報警參 數(shù) , 尤其是測定的動脈血氣結果及

14、其進展趨勢來調(diào)整呼吸機參數(shù)。1 為達到并維持PaO 2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整 :嚴峻呼吸衰竭機械通氣 患者氧合的目標值通常為在FiO 2<0 6情況下 , PaO 2>60mmHg (1mm Hg =0 133kPa , SaO 2>90%;更高的PaO 2和SaO 2常無必要。 訂正嚴 重低氧血癥的措施有 :增加FiO 2, 盡快訂正嚴峻缺氧 , 使PaO 2和SaO 2達 目標值以后 , 再逐漸降低FiO 2; 加用PEEP , 從 35cmH 2O開頭逐漸增 加 , 直至達目標值 ; 延長吸氣時間 , 增加IE值 , 直至反比通氣 ; 增加潮氣量 ; 降低氧耗 (如止驚

15、、 退熱、 冷靜等 ; 增加氧輸送量 (訂正嚴峻貧血、 休克、 心衰及 心律失常 , 增加心輸出量 。2 為維持恰當2 和目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整:對于慢性呼吸性 酸中毒患者來說,2 只要能降至 60以下,7 30,已可認為達 目標值。2 下降的速度不宜過快,在 23內(nèi)使其降至目標值即可,以避 免2 過快排出,而慢性貯存的碳酸氫鹽來不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中毒,或 發(fā)生呼吸性堿中毒。 調(diào)節(jié)和2 的最直接的方法是調(diào)整通氣量,可以在 不變情況下,通過調(diào)節(jié)通氣頻率來增加或降低;也可在頻率不變情況 下轉變,或和頻率同時轉變。2 下降過慢可上調(diào)通氣量, 2 下降過快可減小通氣量,使2 和的變化速度掌握在

16、抱負水平并最 終達目標值。在、危重型哮喘等實行掌握性低通氣時,允許2 逐 漸增加,但盼望增加的速度最好掌握在<10/的水平,以便腎臟能較好 地發(fā)揮代償作用,而不致使嚴峻降低。在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高的患者實行 有意過度通氣時,盼望維持2 在 2530之間,以便降低顱內(nèi)壓。 這都需要精確地調(diào)整通氣量來達到。 3 為加強患者 呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整:患者的自主呼吸與呼吸機的 機械呼吸不協(xié)調(diào)甚至對抗,可增加患者的呼吸功耗,增高氣道壓,削減通氣量,并給 患者的血流淌力學帶來不良影響,增加患者的不適感覺。發(fā)生人 機不協(xié)調(diào)的緣由 很多,總的說來,不外乎兩方面的因素:患者方面的因素和呼吸機方面的因素

17、。從通 氣參數(shù)調(diào)整的角度說,改進人 機協(xié)調(diào)性的措施有:增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā); 增加設置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形;試用壓力掌握或壓力支持通氣;試 用較高或較低的;試用較高或較低的通氣頻率等,必要時還可酌情應用冷靜劑 或肌肉松弛劑,但切忌不專心查清緣由,盲目地給患者應用冷靜劑。原則上說,凡能 通過呼吸機參數(shù)調(diào)整來改善人 機協(xié)調(diào)的,就盡量不用或少用冷靜劑。 4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為 1020 厘米 水柱，肺部病變輕度：2025 厘米水柱；中度：2530 毫米水柱；重度：30 厘米水柱以上， RDS、肺出血時可達 60 厘米水柱以上。但

18、一般在 30 以下，新生兒較上述壓力低 5 厘米水柱。 5. PEEP 使用 IPPV 的患兒一般給 PEEP23 厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴峻換氣障 礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加 PEEP，一般在 410 厘米水柱，病情嚴峻者可達 15 甚 至 20 厘米水柱以上。當吸氧濃度超過 60%（FiO2 大于 0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于 80 毫米汞柱，應以增加 PEEP 為主，直到動脈血氧分壓超過 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或削減 12 毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可消失，削減 PEEP 應逐漸 進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP 數(shù)值可從壓力二表

19、指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯 示的更好） 6. 流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般 410 升/分鐘。 六、 依據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)： 首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送 氣、有無漏氣。 調(diào)節(jié)方法： 1. PaO2 過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加 PEEP 值（3）如通氣不足可增加每分鐘 通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。 2. PaO2 過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低 PEEP 值。 3. PaCO2 過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型 加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。 4. Pa

20、CO2 過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣 時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成 IMV 方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接 調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可削減流量、降低壓力限制。 七、濕化問題： 加溫濕化： 效果最好， 罐中水溫 5070 攝氏度， 標準管長 1.25 米， 出口處氣體溫度 3035 攝氏度，濕度 9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。 氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂堵塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。 簡略方法：成年人每 2040 分鐘滴入 0.450.9 鹽水 2 毫升，或以 46 滴/分的速度滴入，總 量大于 200 毫升/天，兒童每 2030 分鐘滴入 310 滴，以氣道分泌物稀雹能順利吸引、無痰 痂為宜。人工鼻。略。 八、吸氧濃度（FiO2）： 一般機器氧濃度從 21100%可調(diào)。既要訂正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過 0.50.6，如超過 0.6 時間應