潰瘍性結(jié)腸炎

1、潰瘍性結(jié)腸炎 UC 潰瘍性結(jié)腸炎ulcerative colitis , UC是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非 特異性炎癥性疾病。 病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。 臨床表現(xiàn)為腹瀉、 黏液膿血便、腹 痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲,亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差異。本病在我國較歐美少見，且病情一般較輕， 但近年患病率有明顯增加，重癥也常有報道?！静±怼坎∽兾挥诖竽c，呈連續(xù)性彌漫性分布。范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段開展，甚 至累及全結(jié)腸及末段回腸。活動期黏膜呈彌漫性炎癥反響。固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等細胞 浸潤

2、是 UC 的根本病變， 活動期并有大量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。 大量中性粒細胞 浸潤發(fā)生在固有膜、隱窩上皮隱窩炎 、隱窩內(nèi)隱窩膿腫及外表上皮。當隱窩膿腫融 合潰破， 黏膜出現(xiàn)廣泛的小潰瘍， 并可逐漸融合成大片潰瘍。 肉眼見黏膜彌漫性充血、 水腫， 外表呈細顆粒狀，脆性增加、出血，糜爛及潰瘍。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層， 很少深入肌層， 所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、 瘺管或周圍膿腫少見。 少數(shù)爆發(fā)型或重癥患者病變涉及 結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿 膜層，常并發(fā)急性穿孔。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，黏膜不斷破壞和修復(fù)，致正常結(jié)構(gòu)破壞。顯微

3、鏡 下見隱窩結(jié)構(gòu)紊亂， 表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、 數(shù)目減少等萎縮改變，伴杯狀細胞減少和 潘氏細胞化生?？尚纬裳仔韵⑷?。由于潰瘍愈合、瘢痕形成、黏膜肌層及肌層肥厚，使結(jié)腸 變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄。少數(shù)患者發(fā)生結(jié)腸癌變?！九R床表現(xiàn)】起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性爆發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作 期與緩解期交替，少數(shù)病癥持續(xù)并逐漸加重。局部患者在發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、 精神刺激、感染等誘因誘發(fā)或加重病癥。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。一消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹瀉和黏液膿血便見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的黏

4、液膿血那么為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。 黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。 大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重， 輕者每日排便 2 4 次，便血輕或無；重者每日可達 10 次以上，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情 輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀，重可至稀水樣。病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸患者，除可有便頻、 便血外，偶爾反有便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。2腹痛 輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹 或下腹的陣痛， 亦可涉及全腹。 有疼痛便意便后緩解的規(guī)律， 常有里急后重。假設(shè)并發(fā)中毒 性巨結(jié)腸或炎癥涉及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。3其他病癥 可有腹脹，嚴重病例有食欲

5、不振、惡心、嘔吐。4體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重 型和爆發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。 假設(shè)有腹肌緊張、 反跳痛、 腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性 巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。二全身表現(xiàn) 一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合 并癥或見于急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。三腸外表現(xiàn) 本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層 炎、前葡萄膜炎、 口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等， 這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或 恢復(fù)； 骶髂關(guān)節(jié)炎、 強直性脊

6、柱炎、 原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性 嗜中性皮膚病Sweet syndrome等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病 情變化無關(guān)。國內(nèi)報道腸外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國外。四臨床分型 按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型。1臨床類型 初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā) 作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型，病癥持續(xù)，間以病癥加重的急性發(fā)作；急性爆發(fā)型， 少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血病癥明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并 發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。2臨床嚴重程度 輕度：腹瀉每日 4 次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常

7、；重度：腹瀉每日6次以上，并有明顯黏液膿血便，體溫 37.5C、脈搏90次/分，血紅蛋白v 100g/L，血沉30mm/h ;中度：介于輕度與重度之間。3病變范圍 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎結(jié)腸脾曲以遠、廣泛性或全結(jié)腸炎病變擴展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸 。4病情分期 分為活動期和緩解期?！静l(fā)癥】 一中毒性巨結(jié)腸 toxic megacolon 多發(fā)生在爆發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。 國外報道發(fā)生率在重癥患者中約有5。 此時結(jié)腸病變廣泛而嚴重， 累及肌層與腸肌神經(jīng)叢， 腸壁張力減退， 結(jié)腸蠕動消失， 腸內(nèi)容物 與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴張，一般以橫結(jié)腸為最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌

8、腸、使用 抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。 臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化， 毒血癥明顯， 有脫水與電解 質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細胞計數(shù)顯著升高。X 線腹部平片可見結(jié)腸擴大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。二直腸結(jié)腸癌變 多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。國外有報道起病20 年和 30 年后癌變率分別為 7.2和 16.5。三其他并發(fā)癥腸大出血在本病發(fā)生率約 3。腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠 低于克羅恩病?！緦嶒炇液推渌麢z查】一血液檢查 血紅蛋白在輕型病例多正?；蜉p度下降，中、重型病例有輕或中度下降，甚至重度下 降。白細胞計數(shù)在

9、活動期可有增咼。血沉加快和C_反響蛋白增咼是活動期的標志。嚴重病例血清白蛋白下降。二糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡檢見紅細胞和膿細胞，急性發(fā)作期可見巨 噬細胞。 糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)腸炎， 是本病診斷的一個重要步驟， 需反 復(fù)屢次進行至少連續(xù) 3次，檢查內(nèi)容包括：常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌 等感染，可根據(jù)情況選擇特殊細菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭菌、耶爾森菌、 真菌等感染；取新鮮糞便，注意保溫，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；有血吸蟲疫水接觸史者作 糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。三自身抗體檢測近年研究發(fā)現(xiàn)，血中外周型抗中性粒細胞胞漿抗體 anti-ne

10、utrophil cytoplasmic antibodies，pANCA 和抗釀酒酵母抗體 anti-saccharomyces cerevisiae antibodies， ASCA 分別為 UC 和 CD 的相對特異性抗體，同時檢鋇 4 這兩種抗體有助于 UC 和 CD 的診斷和鑒 別診斷，但其診斷的敏感性和特異性尚有待進一步評估。四結(jié)腸鏡檢查 該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末段檢查，直接 觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從肛 端直腸開始逆行向上擴展，內(nèi)鏡下所見重要改變有：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、

11、易脆、出血及膿性分泌物附著，并常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處見 彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍彩圖4-8-1；慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往變淺、變鈍或消失。 結(jié)腸鏡下黏膜活檢組織學(xué)見彌漫性慢性炎癥細胞浸潤，活動期表現(xiàn)為外表糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細胞減少和潘氏細胞化 生。五 X 線鋇劑灌腸檢查所見X線征主要有：黏膜粗亂和或顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁 邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影， 亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形 充盈缺損；腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準確， 有條件宜作結(jié)腸鏡全

12、結(jié)腸檢查， 檢查有困難時輔以鋇劑灌腸檢查。 重型或爆發(fā) 型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸?！驹\斷和鑒別診斷】 具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有或不伴不同程度 全身病癥者，在排除急性自限性結(jié)腸炎、 阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、 腸結(jié)核等感染性結(jié)腸 炎及結(jié)腸克羅恩病、 缺血性腸炎、 放射性腸炎等根底上， 具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至 少 1 項及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病沒條件進行結(jié)腸鏡檢查，而X 線鋇劑灌腸檢查具有上述 X 線征象中至少 1 項，也可以擬診本病 。初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不 典型者，暫不作出診斷，須隨訪 36個月，觀察發(fā)作

13、情況。應(yīng)強調(diào)，本病并無特異性改變， 各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變， 故只有在認真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出 本病診斷。 一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床英型、臨床嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。鑒別診斷： 一急性自限性結(jié)腸炎各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、 腹痛較明顯，糞便檢查可別離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。二阿米巴腸炎 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏 膜多屬正常。 糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。三血吸蟲

14、病 有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查 在急性期可見黏膜黃褐色顆粒， 活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。 免疫學(xué)檢查亦 有助鑒別。四克羅恩病 Crohn 病克羅恩病的腹瀉一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及 X 線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸 且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意， 克羅恩病可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸， 此時與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別診斷十分重要， 鑒別要點見 表 4-8-1 ，并可參考自身抗體的檢測見實驗室和其他檢查。少數(shù)情況下，臨床上會遇到兩病一時難于鑒別者， 此時可診斷為結(jié)腸 IBD 類型待定 colo

15、nic IBD type unclassifled ，IBDU ， 觀察病情變化。五大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡或 X 線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷 有價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)生結(jié)腸癌變。六腸易激綜合征 糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變 證據(jù)。七其他其他感染性腸炎如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎等 、缺血性結(jié)腸炎、放 射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、貝赫切特病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及 HIV 感染合并的結(jié)腸炎等應(yīng)和本病鑒別?！局委煛恐委熌康氖强刂萍毙园l(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。一一般治療 強

16、調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)有充分休息，給予流質(zhì)或半流飲食，待病情 好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)少渣飲食。 重癥或爆發(fā)型患者應(yīng)人院治療， 及時糾正水、 電解質(zhì)平衡紊亂， 貧血者可輸血， 低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。 病情嚴重應(yīng)禁食， 并予完全胃腸外營養(yǎng)治 療?；颊叩那榫w對病情會有影響，可予心理治療。對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權(quán)衡利弊，使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯苯 乙哌啶或洛哌丁胺宜慎重，在重癥患者應(yīng)禁用，因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險?？股刂委煂σ话悴±o指征。但對重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，給予廣 譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。二藥物治?氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶

17、SASP是治療本病的常用藥物。該藥口服后大局部到達結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為 5-氨基水楊酸 5-ASA 與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯 留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。 該藥適用于輕、 中度患者或重度經(jīng)糖皮質(zhì)激素治 療已有緩解者。用藥方法：4g/d，分4次口服。病情完全緩解后仍要繼續(xù)用藥長期維持治療 詳見后。該藥不良反響分為兩類， 一類是劑量相關(guān)的不良反響如惡心、嘔吐、食欲減退、 頭痛、可逆性男性不育等， 餐后服藥可減輕消化道反響。 另一類不良反響屬于過敏， 有皮疹、 粒細胞減少、自身免疫性溶血、 再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象， 一旦 出現(xiàn)此類不良反響，應(yīng)改用其他藥物。

18、口服 5-ASA 新型制劑可防止在小腸近段被吸收，而 在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮藥效，這類制劑有各種控釋劑型的美沙拉嗪mesalamine ，奧沙拉嗪olsalazine丨和巴柳氮balsalazide。口服5-ASA新型制劑療效與 SASP相仿，優(yōu)點是不 良反響明顯減少， 缺點是價格昂貴， 因此對 SASP 不能耐受者尤為適用。 5-ASA 的灌腸劑適 用于病變局限在直腸乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變局限在直腸者。2糖皮質(zhì)激素對急性發(fā)作期有較好療效。適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度患者及急性爆發(fā)型患者。一般予口服潑尼松4060mg/d ;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松3

19、00mg/d、甲潑尼龍48mg/d或地塞米松10mg/d,710天后改為口服潑尼松 60mg/d。病情緩解后以每12周減少510mg用量至停藥。減 量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。病變局限在直腸乙狀結(jié)腸總者，可用琥珀酸鈉氫化可的松不能用氫化可的松醇溶制 劑 100mg 或地塞米松 5mg 加生理鹽水 100ml 作保存灌腸，每晚 1 次。病變局限于直腸者 如有條件也可用布地奈德budesonine泡沫灌腸劑2mg保存灌腸，每晚1次，該藥是局部 作用為主的糖皮質(zhì)激素，故全身不良反響較少。3免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例， 加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用， 使用方法及考前須知詳見本章 第二節(jié)。近年國外報道，對嚴重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作